NCCNの結腸癌の臨床ガイドラインは.臨床判断ツリー.重要問題ステートメント.原稿.参考文献の4つのセクションに分かれています。 大腸がんガイドラインの核となるクリニカルデシジョンツリーは.初診.治療前評価.治療.治療後評価.補助療法.フォローアップという通常の臨床相談の流れに沿って.それぞれのタイプが設定されています。 主な問題提起は.病理学的評価の原則（K-ras変異の検出）.外科的治療の原則.進行・転移性大腸癌に対する化学療法.II期大腸癌のリスク評価の原則.補助療法.放射線療法などである。
[解釈1】 早期大腸癌の治療法 非浸潤癌.T1-2N0M0期は手術後.化学療法なしで治療可能 ステージⅡは適宜化学療法を行うべき
2004年にAmerican Journal of Clinical Oncologyに掲載された根治術後の大腸がん患者に対する補助化学療法の効果に関する包括的な研究において.Gillらは.フルオロウラシルを含む補助化学療法はステージII患者の生存率を5％以上改善しないことを示しており.ステージII大腸がん患者に補助化学療法が必要かどうかを決める際には.臨床医は自分の裁量で行うべきであると述べています。 アジュバント化学療法を行う場合.臨床医は予後不良因子（T4期病変.腸管穿孔.腫瘍周囲の血管リンパ管浸潤.分化度低下.術後リンパ節転移12個未満など）の有無を考慮し.患者の他の併存疾患と生命予後を評価する必要があります。
患者に十分な説明を行った後.ステージT3N0M0で高リスク因子がない患者には.カペシタビンまたはフルオロウラシル＋フォリン酸カルシウムの化学療法を行うか.臨床試験に参加するか.臨床観察と通常の経過観察を選択する。ステージT3から4N0M0で高リスク因子.ステージT3で局所穿孔.ステージT3で陽性・不定・近すぎる切断縁を有する患者は.フルオロウラシル＋フォリン酸カルシウムが考慮される。 フルオロウラシル＋葉酸カルシウム＋オキサリプラチン併用化学療法.またはカペシタビン／フルオロウラシル＋葉酸カルシウム単剤療法.臨床試験への参加.または経過観察を選択する。
[解釈 2】ステージ III の結腸癌の治療 ステージ III の結腸癌患者に対する術後補助化学療法として推奨される FOLFOX レジメンを使用する。
フランスのDe.GramontらによるMOSAIC臨床試験で.ステージIIIの結腸がん患者に対するフルオロウラシル＋葉酸カルシウム＋オキサリプラチンを含む術後補助化学療法（FOLFOX療法）が術後の無病生存率を改善したことから.FOLFOX療法は.ステージIII結腸がん患者および強化学療法ができない患者の術後の補助化学療法として推奨されている（クラス1の証拠あり）。 カペシタビン／フルシトシン＋フォリン酸カルシウムの単剤療法が検討される場合があります。
最近の基礎研究において.マイクロサテライト不安定性.18qヘテロ接合体欠失.TGF-β1RIIがフルオロウラシルベースの補助化学療法を受けるIII期大腸がん患者の予後因子であることが示されている。 フルオロウラシルを含む術後補助化学療法を受けた場合の5年全生存率は約75％.それ以外の場合の5年全生存率は約50％にとどまっています。 今後.さらに研究を進め.転帰を予測し.予後を決定するための有効な分子指標を探っていきます。
[解説3】 進行性大腸がんの治療について
同時転移性大腸がんの疑いまたは確認された患者の治療法
このカテゴリーの患者さんは.検査結果によって.単純肝転移.肺転移.腹部転移の3つに分類されます。 手術可能な肝転移や肺転移を有する患者さんでは.原発部位と転移部位の同時または段階的切除.すなわちネオアジュバント化学療法後に手術.または原発部位を切除後に化学療法.その後転移部位を切除する方法が選択される場合があります。 新版のガイドラインでは.過剰化学療法による薬剤の副作用で手術時の合併症を回避したり.過剰化学療法で手術の最適なタイミングを逃さないために.2～3ヶ月のネオアジュバント化学療法を推奨しています。 肝転移や肺転移を併発し.一時的に手術ができない患者さんには.まず全身化学療法が行われることがあります。
Adamらは.ネオアジュバント化学療法により.それまで切除不能であった肝転移患者の10％が切除可能に転換したこと.ネオアジュバント化学療法後に外科的切除が可能となった患者の生存期間が.もともと切除可能であった患者と同等.切除の見込みのない患者よりも有意に良好であったことを示した。 また.新ガイドラインでは.過剰な化学療法による手術の見落としを避けるため.ネオアジュバント化学療法中は2カ月ごとに病変の切除性を評価することが推奨されています。
肝転移の管理
新ガイドラインでは.肝転移の管理について以下のように追加されています。
(1) 原発・肝転移ともに根治切除の原則に従わなければならず.同時切除や段階的切除の使用は.肝切除や大腸切除の複雑さ.患者の併存疾患.手術の露出.臨床外科医の経験によって異なります。
(2) 残肝量が不十分で肝転移を切除できない場合は.術前の門脈塞栓術や段階的肝切除術を検討することがある。
(3) 重大な肝転移があるが全身に大きな病変がなく.化学療法に抵抗性の患者や難治性の腸がん患者の一部には.動脈内塞栓療法が検討されることがあるが.この管理法のエビデンスレベルはカテゴリー3のみである。
(4) 形成外照射療法は.症状がある場合や臨床試験で必要とされる場合を除き.日常的には勧めない。
肺転移の管理
新版のガイドラインでは.肺転移の管理に以下の内容が追加されました。
(1) 肺転移が切除不能な場合.高周波を考慮することがある。
(2) 切除可能な肺転移を併発した場合.原発巣と転移巣の両方を同時または段階的に外科的切除することを考慮することができる。
腸閉塞を発症した大腸がん患者や腸閉塞のリスクがある患者には.結腸切除術.バイパス人工肛門やバイパス術.ステント治療などが検討されますが.腸閉塞のリスクのない患者には.まず全身化学療法が推奨されます。
再発転移性大腸がん患者さんへの治療法について
腫瘍マーカーであるカルチノエンブリオニック抗原（CEA）の上昇は.様々な要因に影響されるため.まだ再発・転移の判断には使えませんが.CEAの上昇は.臨床医に大腸内視鏡検査や胸部・腹部・骨盤のCT.必要に応じてPETなど.再発・転移の除外のための十分な検査を行うよう促す信号として利用すべきものです。 陽性所見がない場合でも.3ヶ月に一度の見直しが必要であり.再発転移の画像所見がある場合は.病巣の切除可能性を十分に評価する必要がある。 切除可能な再発転移性結腸癌の患者さんには.直接手術を行う場合と.手術前にネオアジュバント化学療法を行う場合があります。 術後は.やはり全身化学療法が必要となります。
FOLFOX 化学療法を 1 年以内に受けた切除不能な再発転移性結腸がん患者は.オキサリプラチンを含む化学療法が無効であると考え.FOLFIRI レジメン（イリノテカン＋フルオロウラシル＋フォリン酸カルシウム）±ベバシズマブ 化学療法を検討する。 FOLFOXレジメン化学療法を1年以上中断している場合や.フルオロウラシル＋フォリン酸カルシウム／カペシタビン単剤療法のみの場合.あるいはこれまで化学療法を受けたことがない場合.手術の可能性を考慮して積極的レジメン化学療法を選択することがあります。
緩和化学療法のレジメン選択 新版ガイドラインでは.化学療法に耐えられる局所進行性・転移性大腸がん患者に対する第一選択化学療法として.FOLFOX.FOLFIRI.XELOX（カペシタビン＋オキサリプラチン）±cetuximab （K-ras wild type患者）を追加し.FOLFOXIRIレジメン（イリノテカン＋オキサリプラチン＋フルオロウラシル・フォリン酸カルシウム）は の推奨水準はカテゴリー2Bです。 イタリアでは Colucii らが進行大腸がん患者を対象に FOLFOX と FOLFIRI の有効性を比較し.同等であることを示した。Tournigand らの V308 試験では.FOLFOX と FOLFIRI は進行大腸がん患者のファーストラインおよびセカンドラインとして互換的に使用できることが示され た。
より強力な化学療法レジメンに耐えられない患者には.カペシタビン±ベバシズマブ.フルオロウラシル＋フォリン酸カルシウム±ベバシズマブ（クラス2Aエビデンス）を考慮することができる。さらに.治療オプションとしてセツキシマブ単独療法（K-ras野生型患者）が推奨される（クラス2Bエビデンス）。
2種類以上の標的薬剤の併用は.単一の標的薬剤と比較して有効性に優位性がないため.新しいNCCNガイドラインでは.標的薬剤の併用は推奨されていません。 FOLFOXIRIレジメンと標的薬の併用に関するデータも未熟で.エビデンスは十分ではありません。
NCCNの新しいガイドラインでは.セツキシマブのすべての推奨事項に.K-ras野生型の患者に限定するという注釈が追加され.セツキシマブの使用がより選択的かつ標的化されるようになりました。 抗EGFR療法による効果はわずかであり.抗EGFR化学療法の併用は化学療法単独よりも効果が低く.毒性も顕著であるように思われます。
一方.野生型の患者さんでは.セツキシマブと化学療法を併用することで.化学療法単独よりも有意に生存率が向上し.副作用のスペクトラムも同様です。 したがって.パネルでは.セツキシマブによる治療を行うかどうかを決定する前に.腫瘍組織（原発腫瘍組織または転移性腫瘍組織）を採取して遺伝子変異検査を行うことを推奨し.これらの部位に変異がある患者にはセツキシマブを推奨しないとしています。
[解釈4】再発転移を適時に発見するための定期的なフォローアップにより.早期介入が可能となる。
2005年.Sargentらは.術後補助化学療法を受けた大腸がん患者20,898人を対象とした18の無作為化試験をまとめた包括的な解析をAmerican Journal of Clinical Oncologyに発表し.大腸がんの再発は術後3年以内に80%以上が起こり.再発転移の適時発見は早期介入のために有益であることを示しました。
I期からIII期の大腸がん患者さんは.術後も定期的に身体検査やCEAの動的モニタリングを2年間は3～6ヶ月おきに.その後は5年間は6ヶ月おきに行うなど.フォローアップが必要です。 再発の危険因子がある患者には.胸部.腹部.骨盤のCTを年1回.3年間行うことを考慮してもよい。1年以内に大腸内視鏡検査。術前の閉塞により大腸内視鏡検査を行わなかった場合は.術後3ヶ月以内に大腸内視鏡検査を行う。異常が見つかった場合は1年以内に.進行した腺腫の場合は3年に1回.その後5年おきに繰り返し検査することが必要である。 定期的なPET検査は推奨されません。
また.切除不能な転移性結腸癌で.アジュバント化学療法後に切除可能に移行した患者についても.定期的なモニタリングを行う必要があります。 CEA1のダイナミックモニタリングを3ヶ月毎に2年間.その後6ヶ月毎に5年間実施。 胸部.腹部.骨盤のCT検査は2年間は3-6ヶ月毎.その後5年間は6-12ヶ月毎に行う。大腸内視鏡検査は1年以内に行い.術前閉塞で実施しなかった場合は術後3-6ヶ月で異常があれば1年以内に.進行性腺腫の場合は3年以内に.その後5年毎に繰り返す。
概要
NCCN臨床ガイドラインは，その厳密で権威ある結論と適時に更新されるコンセンサスにより，世界中でがんの臨床管理の重要な参考資料となっているが，中国の腫瘍医は大腸がんの管理についてNCCN臨床ガイドラインを参照しながら，国内の臨床経験と中国の患者自身の特徴を考慮し，臨床作業の指針とするためにガイドラインの内容を重点的に参照する必要がある。
NCCNガイドライン2009年版の主な更新点は.標的療法（セツキシマブ）を選択する前に患者のK-ras遺伝子状態を検査することを推奨したことで.これは大腸がん治療における最初の個別化治療の例となりました。 第二に.ガイドラインでは.患者さんの治療計画策定における多職種連携の重要性.特に患者さんの手術時期を決定する際には.経験豊富な外科医が意思決定に関与する必要性が強調されていることです。 第三に.ガイドラインでは.過剰な化学療法や手術の見落としを避けるために.手術の可能性のある患者さんには術前化学療法を制限することが推奨されています。