ある学者は.学校への入学を拒否したり.親や学校当局に知られながら一日中学校で過ごすことができないこと.そして不登校の間は家にいることだと概説しています。 SRは.学校に全く登校しない.学校を途中で抜け出す.学校回避の行動的な現れ.例えば.不安状態の持続.起床時の癇癪.学校に行かせてくれないと両親に頼む.身体化症状（頭痛.腹痛.呼吸困難など）などがあると定義されています。 重症度には7段階あり.
(1)学校に行かないと脅す.懇願する.
(2)朝の学校回避を繰り返す.
(3) 朝の「ずる休み」を繰り返し.学校に付き添う.
(4) 時々不参加や欠席をする.
(5) 学校を休みがちになる.
(6) 学校を休みがちになる.
(7) 学校へ行かない.
(8) 学校に行かなかった.
(9) 学校に行かなかったりした。
/> (5) 不登校.欠席.登校を交互に繰り返す；
/> (6) 一学期に一定期間.完全に不登校になる；
/> (7) 完全に長期の不登校になる。 SRによる不登校の期間が長くなると.やがてドロップアウト
につながる可能性があります。
/> SRは不登校と区別する必要があり.不登校の特徴は.親が故意に学校時間中に家にいて.学校に行かなければならないという強いプレッシャーを感じ.子供を学校に行かせるための親の努力は効果がないが.理解できる行動をとり.反社会的行動はないことである。 一方.不登校は.不登校の事実を親に隠しながら.学校に通わないことです。 不登校は.親が問題を十分に認識していないため.明らかに欺瞞的であり.嘘.盗み.破壊行為などの反社会的な行動を伴うことが多い。 また.不登校はDSM-IVの分類では精神疾患ではありませんが.行為障害という診断に関連します。
/> 一部の学者は.SRをDSM-IVの診断基準に基づいて.社会恐怖症.特定恐怖症（学校）.分離不安障害の3つのサブタイプに分類することを提案している。 分離不安障害は.愛着の対象（親または主たる養育者）から離れたとき.または離れようとしたときに.子どもの発達段階とは相容れない過度の不安を示す状態です。 社会恐怖症は.学校で悪い成績（例：仲間からからかわれる.先生から批判される）をとることを過剰に恐れて学校を避けるなど.恥をかくかもしれない社会的状況を過剰に恐れ.回避することを特徴とするものである。
/> 過剰な恐怖の対象が特定の学校環境（例えば.トイレ.運動場.教室）に関連している場合.それは特定恐怖症とみなされ.一部の学者は学校恐怖症とも呼んでいます。 これら3つの亜型に加えて.SRの患者の一部は.大うつ病性障害（MDD）または異嗅症（DD）の診断基準を満たす大うつ病の症状を呈し.SRの別の亜型であると考えられている。 臨床所見からSRを単一のサブタイプで判断できないことが多く.また.SR患者の中にはうつ病や不安障害を併発している場合があるなど.同一患者に2つ以上のサブタイプが共存していることがあることに注意が必要である。
/> Epidemiology and Impact
SRは.学齢期の子供や青年の学習や発達を著しく阻害する心理的な障害である。 SRの有病率は少年少女でほぼ同じであり.6-7歳および10-12歳に発症のピークがあり.その有病率は患者の経済的・社会的地位とは無関係であると言われています。
/> SRの短期的影響：気分や学校生活の乱れ.家族または仲間や友人との関係の乱れ。 SRを持つほぼ全ての子供や青年は.DSM-IVやICD-10の診断基準を満たす1つ以上の精神・心理疾患を持ち.これらは個人や家族として直接影響を与え.学業成績の低下.社会機能の乱れ.家族関係の乱れにつながる。
/> SRの長期的影響：青年期や成人期の教育や雇用の問題につながり.また.後年精神疾患を発症する高い危険因子となる。 SRは子供や青年の重度の不安の前兆であり.子供時代の不安は成人後のうつ病.自殺.広場恐怖.パニック障害の前駆症状であると考える学者もいます。 SRを効果的に治療することは.患者の将来の心身の健康を改善することにつながり.7年間の追跡調査では.効果的な治療により.その後の物質乱用やうつ病などの精神・心理疾患の発生率が低下することが明らかになりました。
/> また.この研究では.SRの約31～69％が感情障害を併発しており（同時に2つ以上の精神・心理疾患を持つことを併存障害または共存障害といいます）.うつ病や不安障害を併発している人は.不安障害を併発している人より治療結果が悪く.さらに成人後に精神・心理疾患を発症する可能性も高いことが分かりました。
/> 機能障害の様式
SRは.他の精神・心理疾患と同様に.患者の全体的な機能（個人.社会.家族機能など）に障害をもたらす。SRの機能障害は.しばしば単一ではなく多面的であり.障害の様式の分析は.診断と治療の基礎となり得る。
/> 1.恐怖や心配を引き起こす特定の状況.例えば.教師.火事.遊び場.学校などに直面することを回避する。これらの患者は.特定の恐怖症と診断される。
/> 2.衝動的な行動をとるクラスメートとの接触.不登校や受験の理由をクラスメートまたは教師に説明するなど.学校での特定の社会的状況を回避する。 このような患者さんは.社会恐怖症と診断されます。
/> 4.プラスの刺激を求める.これらの患者さんは.テレビ鑑賞.ビデオディスク鑑賞.ギャンブル.ゲーム中毒.インターネット中毒.買い物三昧など.学校以外に自分を幸せにするものがあるから不登校になるのだと考えているのだそうです。 この時.不登校と混同しやすいので.見極めることが重要です。 調査によると.SRの人の約27％が.学校以外で興味のあることに取り組むより良い機会があることがSRの理由の第1位であると認めており.第2位は13％に過ぎず.感情的な理由であることがわかりました。
/> 治療の進歩：小児期のSRの効果的な治療は.重篤な精神・心理疾患の発症を予防・管理する機会を提供します。 現在.国際的に行われている子どものSRの治療には.心理療法.心理療法と薬物療法の両方が含まれます。
/> 心理療法：心理劇療法.精神力動療法.系統的家族療法など.一般に用いられている時間のかかる治療法のいくつかは研究中であり.その有効性は現在のところ不明である。 認知行動療法（CBT）は.1970年代後半から1980年代前半にかけてBeckらによって紹介された新しい心理療法で.科学的にデザインされた柔軟な治療アプローチにより.不安やうつなど多くの精神・心理疾患に対する心理的介入の主要ツールとなっており.この10年間は幅広い臨床実践によって有効性が証明されています。
/> SRの人が学校での社会的な状況を避ける場合.その人の社会的スキルを向上させ.社会不安を軽減し.歪んだ認識を変えて学校に通えるようにすることを目的として.行動リハーサル暴露と認知再構成を行うことができます。 また.SRの人が他人（例えば両親）に心配や不安を与えている場合.家族ベースのCBTを用いることで.患者と両親が治療目標を設定し.両親を通して患者の行動を管理し.学校に通うように促すことができます。
/> 学校以外に積極的な刺激を求めるSR患者には.家庭教師や自己主張の訓練を通じて不適切な行動を制限し.学校での対立やストレスに対処できるようにし.学校復帰を目指すことも家族ベースのCBTの利用法として考えられる。
/> 併用療法：SRの治療に特化して使用できる薬物を特定した研究はありませんが.CBTと薬物を併用することで.SR患者の復学率を高め.再発を抑制する可能性があるという研究報告があります。
/> 2000年にバーンスタインは.三環系抗うつ薬であるプロメタジンがSRに対するCBTの効果を高めることを発見した。 このことから.特に思春期後期のうつ病とSRを併発した患者においては.併用薬によってSRに対するCBTの効果が向上する可能性が示唆された。 前者の理由は.薬物がSR患者の併存疾患を治療することができるという事実と関係があるかもしれない。 後者の違いについては.思春期における内分泌学的な心理的変化に関連している可能性が示唆されている。 Bernsteinの研究では.プロメタジンがSRに対するCBTの効率を改善することが示されたが.しかし.三環系抗うつ薬には潜在的に毒性のある副作用があり.臨床での使用は制限されている。
/> 5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害剤（SSRI）であるフルオキセチンは.現在.小児および青年期の不安やうつ.また共存する障害を効果的に治療するために米国FDAによって公式に使用が認められている唯一の抗うつ剤/不安神経症薬である。 研究により.fluoxetineは.6～17歳の小児および青年期におけるSRに関連する様々な不安障害の治療に有効であることが示されています。 また.国際的な多施設共同研究であるChildhood and Adolescent Depression Treatment Groupでは.小児・青年のうつ病治療において.fluoxetine + CBTはfluoxetine単独またはCBT単独よりも有効であることが示されています。
/> 12～17歳の外来うつ病患者439名をfluoxetine（10mg-40mg/日）単独.fluoxetine（10mg-40mg/日）＋CBT.CBT単独.プラセボにランダムに割り付け.fluoxetine単独.CBT単独よりも有意に良好であったことが確認された また.フルオキセチン単独はCBT単独よりも優れており.すべての治療群がプラセボ群よりも優れていることがわかりました。
/> CGI（Comprehensive Clinical Impression Inventory）スコアで判断した有効率は.fluoxetine + CBTで71%.fluoxetine単独で61%.CBT単独で43%.プラセボで35%であったという。 本研究は.fluoxetineがSRに伴ううつ病の治療においてCBTの効果を高める可能性を示唆している。 したがって.fluoxetineとCBTの併用がSRの治療に有効であることが理論的に示唆されるが.今後の臨床試験でさらなる確認が必要である。
/> 概要：SRは.気分障害.特に不安や抑うつにより.学校での困難や学校回避行動を引き起こす一般的な心理疾患である。 学齢期の子供や青年の学習や成長を著しく妨げ.患者の個人.社会.家族機能に軒並み異なる影響を与え.患者が後に精神疾患を発症する高リスク因子ともなっている。 学齢期の子供や青年におけるSRの効果的な治療は.深刻な精神疾患や心理疾患の発症を予防し.管理する機会を提供するものである。 CBTがSRの治療に有効であるという証拠があり [10] .CBT＋fluoxetineはSRの治療におけるCBTの効果を高めるかもしれないが.大規模サンプルでの更なる臨床的確認が必要である。