定義
胸水というと.胸腔内に液体が溜まっている状態を指すことが多い。 正常な人では胸腔内に3～15mlの液体があり.呼吸運動の際に潤滑油の役割を果たしますが.胸腔内に溜まる液体の量は一定ではありません。 正常な人でも.24時間ごとに500〜1000mlの水分が形成・吸収されています。 胸腔内の液体は.毛細血管の静脈端から再吸収され.残りはリンパ系によって血液にリサイクルされ.ろ過と吸収のダイナミックバランスが保たれている。 この動的なバランスが全身または局所的な病理によって崩れ.胸腔内の液体が急速に形成されたり.吸収が遅くなったりすると.臨床的な胸水（Pleural effusion）が発生することがある。
症状
胸水
うっ血性心不全.収縮性心膜炎.血液量の増加.上大静脈や奇静脈の閉塞による胸水貯留など。
胸膜毛細血管の透過性亢進
例えば.胸膜炎（結核.肺炎）結合組織病（全身性エリテマトーデス.関節リウマチ）.胸膜腫瘍（悪性転移.中皮腫）.肺梗塞.胸膜下炎症（胸膜下膿瘍.肝膿瘍.急性膵炎）など.胸水が生じるものです。
胸膜毛細血管におけるコロイド浸透圧の低下
例：低蛋白血症.肝硬変.ネフローゼ症候群.急性糸球体腎炎.粘液性水腫など.胸膜漏出を生じる。
IV.硬膜胸膜リンパドレナージ障害がん
リンパ管閉塞.発達性リンパドレナージ異常などで胸膜滲出液を生じている場合。
V. 傷害による胸腔内出血
大動脈瘤破裂.食道破裂.胸管破裂などで.血胸.膿胸.腹腔胸が生じるもの。
胸水は滲出性胸膜炎で最も多く.結核は特に若年・中年者に多い。 中高年の胸水（特に血性胸水）は.胸膜や縦隔リンパ節に転移する悪性腫瘍（肺がん.乳がん.リンパ腫など）があり.胸水の原因となる悪性病変を慎重に検討する必要があります。 胸膜の表面透過性を高める腫瘍の浸潤.リンパ排水の閉塞.または胸膜を伴う閉塞性肺炎は.滲出性胸水を引き起こす可能性がある。 時には胸管が閉塞し.腹腔疾患になることもあります。 胸水は.心膜が侵されている場合.上大静脈が閉塞して血管内静水圧を上昇させている場合.悪性腫瘍による栄養不良や低タンパク血症の場合に漏出することがある。
病態の解明
胸水貯留と吸収のメカニズム
健康な人の胸腔は陰圧（呼吸時平均-5cmH2O.1cmH2O＝98Pa）で.胸水はタンパク質を含み.コロイド状の浸透圧（8cmH2O）を持っている。 胸水の蓄積と散逸は.胸膜毛細血管の浸透圧と静水圧にも密接に関係している。 壁側胸膜は体循環から供給され.毛細血管静水圧が高く（30cmH2O）.汚れた胸膜は肺循環から供給され.静脈圧が低く（11cmH2O）なっています。 体内循環と肺循環の血液膜は等しい速度で吸収される
動物実験によると.ヒトでは1日に0.5～1Lの液体が胸腔を通過すると言われています。 胸水中のタンパク質は.主にリンパ管を経由して胸管に入る。
胸膜に炎症が起こると.管壁の透過性が高まり.胸腔内に多くのタンパク質が入り込み.胸水の浸透圧が上昇することがあります。 腫瘍はリンパの流れを圧迫して妨げ.その結果.胸水中にタンパク質が蓄積され.胸水が貯留することがあります。 門脈性肝硬変では.低蛋白血症や血漿グリア浸透圧の低下がしばしば見られ.体液の漏出を生じ.腹水がある場合には.今度は横隔膜の先天的な欠損やリンパ管を介して胸水貯留を引き起こす可能性がある。 その他の胸水は.アレルギー反応性疾患.自己免疫疾患.心血管系疾患.胸部外傷から生じることがある。
臨床診断
0.3～0.5Lの胸水に対する画像診断では.X線では肋骨横隔膜の角度が鈍る程度で.それ以上の胸水では外側上縁に向かって胸水の影が見え.上方に湾曲している。 横になると胸水が広がり.肺野全体の透光性を低下させる。 気胸の場合.滲出液は液面を持つ。 大量の胸水では.患側全体が陰になり.縦隔が健側へ押し出される。 縁は滑らかで充実していることが多く.小葉間や肺と横隔膜の間に限局しています。
CT検査では.胸水の濃度によって滲出液.血液.膿などを示すことがあり.縦隔.傍気管リンパ節.肺内腫瘤.胸膜中皮腫.胸腔内転移性腫瘍なども確認できます。 X線プレーンフィルムでは写りにくい少量の液体を発見しやすくなります。
アンシラリー検査
I. 外観
漏出液は透明で明るく.安静時には凝固せず.比重は1.016~1.018.滲出液はほとんどが麦わら色でわずかに濁り.比重は1.018以上。膿性胸水は大腸菌や嫌気性細菌に感染すると悪臭を伴う場合が多い。 血性胸水は.程度の差こそあれ.肉洗いや静脈血.乳白色の胸水はセリアック病.胸水がチョコレート色の場合は.アメーバ肝膿瘍が胸腔に侵入した可能性を考えるべき.黒い胸水は水痘感染の可能性があるなどである。
II. 細胞
正常な胸水では.中皮細胞やリンパ球は少数であるが.胸膜炎では.胸水中に種々の炎症細胞や増殖・変性した中皮細胞などが認められる。 漏出液の細胞数は100×106/L以下であることが多く.リンパ球や中皮細胞が優占している。 滲出液中の白血球は500×106/Lを超えることが多く.敗血症性胸水では白血球数が1000×106/L以上になることがある。 好中球は急性炎症を.リンパ球は結核や悪性腫瘍を.好酸球は寄生虫感染症や結合組織病でしばしば増加します。 胸水中の赤血球が5×109/Lを超えると.赤っぽい色になることがあり.悪性腫瘍や結核が原因となることが多い。 胸部穿刺による血管の損傷も血球減少を引き起こすことがあるので.慎重に鑑別する必要があります。 赤血球が100×109/Lを超える場合は.外傷.腫瘍.肺梗塞を考慮する必要があります。 悪性胸水の約60％に悪性腫瘍細胞が検出され.繰り返し検査することで検出率を向上させることができます。 胸水中の悪性腫瘍細胞は.大小の拡大した核.核異常.深い核染色.核と血漿の比率異常.異常な分裂を示すことが多く.これらを区別する必要があります。 胸水中の中皮細胞は変形していることが多く.腫瘍細胞と誤診されることがある。 中間細胞は.非結核性胸水では5％を超えるが.結核性胸水では1％以下であることが多い。 SLEに胸水を合併すると.胸水中の抗核抗体価は1:160以上になり.ループス細胞も容易に発見されるようになります。
III. pH
結核性胸水のpHは7.30未満であることが多く.pH7.00未満のものは膿疱性胸水や食道破裂による胸水でのみ見られる。 急性膵炎による胸水のpHは7.30未満であり.pHが7.40未満の場合は悪性胸水を考慮する必要がある。
IV. 病原体
胸水の細菌塗抹と培養は病原性の診断に役立つ。 結核性胸膜炎の胸水は沈殿後培養するが.陽性率は20％に過ぎない。 チョコレート色の膿は.アメーバ性栄養虫を顕微鏡で観察する必要がある。
V. プロテイン
滲出液の蛋白質含量.胸水／血清比は0.5以上であり.蛋白質含量30g/Lでは胸水の比重は約1.018（蛋白質を1g加減するごとに0.003増加または減少）であり.滲出液の蛋白質含量は0.5以上である。 漏出液は低タンパク（30g/L以下）.アルブミンが主体で.ムチンは陰性（Rivaltaテスト）です。
Carcinoembryonic antigen（CEA）：悪性胸水中のCEA濃度の上昇は.血清中よりも早期に.かつ顕著に現れる。 胸水CEA値＞15～15μg/L.胸水/血清CEA＞1は.悪性胸水の可能性が高い。 悪性胸水中のフェリチン値の上昇は.鑑別診断の参考として伴われることがある。 複数のマーカーを複合的に検査することで.陽性率を高めることができます。
VI. 脂質
セリアック病では.胸水は中性脂肪と中性脂肪が高く（4.52mmol/L以上）.乳白色に濁り.スーダンIIIで赤く染色されるが.コレステロールは高くなく.胸管が破裂した時に見られる。 “セリアック “またはコレステロール胸水（コレステロール>2.59mmol/L）.古い胸水でのコレステロールの蓄積に関連し.古い結核性胸膜炎.悪性胸水または肝硬変.関節リウマチなどで見られる。 コレステロール胸水は.コレステロールを多く含むが中性脂肪は正常で.黄色または暗褐色で.コレステロールの結晶.脂肪粒子.多数の変性した細胞（リンパ球.赤血球）を含んでいます。
VII.グルコース
正常なヒトの胸水中のグルコースレベルは.血糖値と類似しており.血糖値の上昇と下降に伴って変化する。 胸水中のブドウ糖濃度を測定することで.胸水の原因を特定することができます。 胸膜病変が広範囲で.ブドウ糖や酸性の代謝物が胸膜を通過しにくい場合.ブドウ糖の値が低く.腫瘍の浸潤が広範囲で.胸水中の悪性腫瘍細胞の検出率が高いことが示唆されることがあります。
VIII.酵素
胸水乳酸脱水素酵素（LDH）量の増加.200U/L以上.胸水LDH/血清LDH比0.6以上.滲出液を示唆.胸水LDH活性は胸膜炎症の程度を反映し.値が高いほど炎症が明らか。 LDH>?00U/L では悪性腫瘍や胸水に細菌感染を合併したことがしばしば示唆されている。
胸水アミラーゼの上昇は.急性膵炎や悪性腫瘍などで見られることがあります。 胸水を伴う急性膵炎では.アミラーゼの漏出により.胸水中の酵素濃度が血清中より高くなる。 胸水アミラーゼがすでに上昇している場合.腹部症状を覆い隠すような激しい胸痛や呼吸困難がある患者もおり.臨床診断上.注意が必要である。
アデノシンデアミナーゼ（ADA）は.リンパ球に多く含まれています。 結核性胸膜炎では.細胞性免疫が刺激され.リンパ球が著しく増加するため.胸水中のADAが100U/Lより高くなることがある（通常45U/L以下）。 結核性胸膜炎の診断に対する感度は高い。
IX. 免疫学的検査
細胞生物学.分子生物学の進展に伴い.胸水の免疫学的検査が注目され.良性胸水と悪性胸水の鑑別.胸水の病態の研究.胸水の生物学的治療の実施に将来的な役割を担っています。
胸水
診断し.肺や心臓.血管の圧迫を和らげ.呼吸を改善し.フィブリン沈着や胸膜肥厚を防ぎ.肺機能を損傷から救うことができます。 ポンピングは中毒症状を軽減し.体温を低下させ.圧迫された肺を迅速に再開させるのに役立ちます。 大量の胸水は.完全に吸収されるまで.週に2～3回ポンプで吸引する必要があります。 送液の量は1回1000mlを超えないようにしてください。 送液が早すぎると.胸部圧が急激に低下し.肺水腫や循環障害を起こすことがあります。 この肺水腫は.胸水抜去後に急激に生じるもので.激しい咳.息切れ.泡状の痰を大量に吐く.両肺のPaO2が低下する.レントゲンで肺水腫の徴候が見られる.などの特徴があります。 直ちに酸素を投与し.グルココルチコイドや利尿剤を適宜使用し.水分摂取をコントロールし.状態や酸塩基平衡を注意深く観察する必要があります。 採液中にめまい.冷汗.動悸.顔面蒼白.脈が細い.四肢が冷たいなどの症状が現れる「胸膜反応」が現れたら.直ちに中止して横にさせ.必要に応じて0.1％エピネフリン0.5mlを皮下注射し.状態をよく観察して血圧に注意しショックを防止します。 一般に.胸水を送液した後.胸腔内に薬剤を注入する必要はない。
グルココルチコイドは.身体の代謝反応や炎症反応を抑え.中毒症状を改善し.胸水の吸収を促進し.胸膜癒着や胸膜肥厚などの後遺症を軽減することができます。 しかし.一定の副作用があったり.結核の蔓延につながる可能性があるので.適応を慎重にコントロールする必要があります。 全身毒性が強く.胸水が多めの急性結核性滲出性胸膜炎には.抗結核薬治療にグルココルチコイドを追加することがあり.通常はプレドニゾンまたはプレドニゾロン25～30mg/日を3回に分けて経口投与する。 体温が正常で.全身毒性症状が軽減され.胸水が著しく減少した場合には.徐々に投与量を停止するか.あるいは中止する。 中止のスピードは速すぎるとリバウンド現象が起きやすく.一般的な治療経過は4～6週間程度です。
第二に.胸部膿瘍
膿胸は.様々な病原性微生物による胸腔内の感染性炎症で.胸膜滲出液の濁りや膿のような性状を伴う。 膿胸の病原体として最も多いのは細菌である。 細菌性膿瘍の多くは.効果的にコントロールされていない細菌性胸膜炎に関連しています。 結核や真菌.放線菌.ノカルジアなどが原因の胸郭膿瘍も少なからずあります。 感染性胸水で圧倒的に多い病原体はグラム陰性桿菌で.黄色ブドウ球菌と肺炎球菌がそれに続く。 グラム陰性桿菌の中では.緑膿菌などのシュードモナドや大腸菌が多くみられます。 また.嫌気性菌は敗血症性胸部の一般的な病原体として広く確認されている。 敗血症を合併した肺炎は.単細菌感染症であることが多い。 気胸を合併した肺膿瘍や気管支拡張症では.通常.混合感染となります。 真菌やグラム陰性桿菌の感染症は.免疫抑制剤を使用している患者さんによく見られます。
急性敗血症性胸部は.高熱.消耗状態.胸部膨満感や疼痛を呈することが多い。 治療の原則は.感染を制御し.胸水を排出し.肺の再開通と肺機能の回復を促進することです。 膿瘍の病原性細菌をターゲットに.できるだけ早期に有効な抗菌薬を全身および胸腔内に投与する必要があります。 胸腔膿瘍の治療は.ドレナージが最も基本的で.ドレナージを繰り返すか.閉鎖式ドレナージを行います。 胸腔内を2％炭酸水素ナトリウムや生理食塩水で繰り返し洗浄した後.適量の抗生物質やストレプトキナーゼを注射して膿を薄め.排液することができます。 少数の膿瘍は.肋間開放水筒の閉鎖式ドレナージで排出することができます。 気管支肺瘻のある方は.細菌の拡散を防ぐため.胸腔内を洗浄することは望ましくありません。
胸膜肥厚.胸郭虚脱.慢性消耗性.杵状指（足指）などを伴う慢性膿瘍の場合は.外科的胸膜癒着術などの治療を考慮する必要があります。 さらに.高エネルギー.高タンパク質.ビタミンを多く含む食品を用いた一般的な支持療法も重要です。 水電解質異常を改善し.酸塩基平衡を維持する。
悪性胸水
悪性胸水は.ほとんどが悪性腫瘍の進行によって引き起こされ.進行した悪性腫瘍によく見られる合併症である。 画像診断は.肺や縦隔リンパ節にできた病変の範囲を把握するのに有効です。 胸水の急速な増殖と持続性を考慮すると.大量の胸水を圧迫することで重度の呼吸困難を引き起こし.死に至ることも多いため.胸腔穿刺と吸引を繰り返す必要がありますが.吸引を繰り返すとタンパク質の損失が大きく（胸水1Lに40gのタンパク質を含む）.治療は非常に困難で満足のいくものではありません。 そのため.悪性腫瘍の種類や組織型を正しく診断し.適時・適切に有効な治療を行うことは.症状の緩和.疼痛の緩和.生存の質の向上.延命のために大きな意義があります。
一部の小細胞肺がんによる胸水貯留には.全身化学療法が有効である。 縦隔リンパ節に転移がある場合は.局所放射線治療が可能です。 胸水吸引後にアドリアマイシン.シスプラチン.フルオロウラシル.マイトマイシン.ニトロカルバマジン.ブレオマイシンなどの抗腫瘍剤を胸腔内に注入する治療は.腫瘍細胞の死滅.胸水の分泌を遅くし.胸膜癒着を引き起こす可能性があることからよく行われています。 Corynebacterium shortumワクチン（CP）.IL-2.インターフェロンβ.インターフェロンγ.リンパ球活性化キラー細胞（LAK細胞）.腫瘍浸潤リンパ球（TIL）などの生体免疫調節物質の胸腔内注入は.悪性腫瘍細胞の抑制.リンパ球の局所浸潤と活性の増強.胸膜癒着を引き起こすことができ.近年.より成功した方法で.悪性胸水治療として検討されています。 胸腔を閉塞するために.胸水が胸部チューブで排出された後にテトラサイクリン.エリスロマイシン.タルクなどの胸膜接着剤を注入し.2層の胸膜を接着させて胸水の再形成を防ぐことができます。 リドカインとデキサメタゾンを同時に少量注入すれば.痛みや発熱などの副反応を軽減することができます。 悪性胸水の予後は.上記のような様々な治療法があるにもかかわらず.不良である。
漢方薬による胸水治療
胸水（pleural fluidと呼ばれる）は.通常.腫瘍が原因の場合は悪性胸水と呼ばれる。 臨床的に見られるように.悪性胸水はほとんどが悪性腫瘍の直接浸潤または胸膜転移によって起こるが.腫瘍の最初の症状として胸水が現れる患者も少数ながら存在する。 胸水の発生は.一般に病気が進行していることを示すと考えられています。
胸水の原因としては.肺がんが多く.乳がん.リンパ腫.中皮腫などと同様に肺の腺がんが挙げられます。 漏出液と滲出液は別物で.大量の胸水は激しい呼吸困難を引き起こし.死に至ることもあるため.西洋医学では胸腔内の液体を穿刺して取り出すことを繰り返しますが.繰り返し取り出すとタンパク質の損失が多く（胸水1Lに40gのタンパク質が含まれています）.効果がなさすぎるのです。 胸水に対する西洋医学的な化学療法は.喉の渇きを癒すために杜仲酒を飲み.スープを煮詰めていくようなもので.胸水が多いと.胸が張り.息苦しく.胸や背中に痛みを感じ.昼も夜も横になっていられない.咳や血痰.発熱を伴うことが多く.また.胸水が多いと.痰や血痰が出やすくなる.痰が多くなる.発熱がある.などの症状が現れます。 がんが進行し.放射線治療で免疫が破壊され.大量のタンパク質が適時補充されないまま失われるなど.患者さんの身体はまるで傷害に追い討ちをかけているようです。 当院では.胸水に対して様々な治療方法があり.急性胸水に対しては.一般的に大腸の排泄物を介して約4時間で非常に少ない胸水のバルクを使用し.身体の胸水排出の70 – 80％することができますので.患者は胸の膨張.胸の圧迫感.呼吸困難を大幅に改善.はるかに簡単に取るし.漢方スープを使って総合的に調整する.胸水に対して我々は湿（金を生成するために土を栽培）.和解とXuanli.下痢に利益をもたらすために脾臓の強化に使用します。 脾を強め湿を促す（土を耕して金を作る）.利尿を和らげ促す.肺を和らげ散酒する.気を整えエネルギーを活性化する.陰を養い熱を取り除く.出版して解決する.肺を温め散酒する.虚を整え熱を取り除く.水を動かし節を散らす.症状を好都合に治療する（発汗.水を促す.散を図る）.根本原因を治療し後症を改善する（脾を強める.腎臓を温める）漢方薬で対応します。 肺.脾.腎の機能を回復させ.水分や体液を調節.移動.蒸発させることで.最終的に回復を実現します。
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漢方薬による胸水治療
胸水に対する薬物療法の原則
1. 結核性胸膜炎の抗結核薬の使用：イソニアジド.リファンピン.エタンブトールなど。
2.化膿性胸膜炎は.抗感染症を主軸に.胸腔穿刺・吸引.膿洗浄.抗生物質の胸腔内注入などの補助を行う。
3.がん性胸水は.抗がん剤と一緒に水薬や胸腔内投与で治療します。
4.異なる病因に対する更なる治療[4］
予防
予防対策
1.原疾患の予防と治療を積極的に行う。 胸水は胸部疾患や全身疾患の一部であるため.原疾患の積極的な予防と治療が本疾患の予防の鍵となります。
2.体力を高め.病気に対する抵抗力を高める。 太極拳.太極剣.気功など.様々な適切な運動を積極的に行い.体力を高め.病気に対する抵抗力を向上させること。
3.ライフコンディショニングに気を配る。 住む場所を乾燥させ.湿気の侵入を避け.冷たいものや生ものを食べず.食べ過ぎないようにし.脾胃の働きを正常に保つことです。 病気になったら速やかに治療し.風や寒さを避け.生活に気をつけ.一日も早く回復できるよう.感動を味わいましょう。
常識的な防止策
胸水はさまざまな病気によって引き起こされますが.治療は主に主な原因に対して行われます。 漏れた液は.原因が改善されると自然に吸収されることが多いのです。 予後は主原因に関係し.腫瘍によるものはより悪くなります。