胸水は結核性胸膜炎の病的変化であり.アレルギー状態の強い生体の胸腔内に結核菌とその代謝物が侵入することによって起こる胸膜の炎症である。 滲出性胸膜炎は.体が強いアレルギー状態にあるときに.結核菌とその代謝物が胸膜に侵入して起こります。 胸膜炎の初期は.胸膜のうっ血.浮腫.白血球浸潤の優勢で始まり.リンパ球の多数への移行.胸膜内皮細胞の消失.その表面からのフィブリン滲出.次いでパドル液滲出.胸水形成となり.しばしば胸膜に結核性結節を伴う。 病変はほとんどが片側性で.胸腔内に様々な量の滲出液があり.通常は形質細胞性で.時に血性または膿性である。 結核性胸水は胸水貯留の5％を占める。 胸水貯留の治療には.胸腔内投薬による胸腔穿刺や閉鎖式トロッカー穿刺による単純胸腔ドレナージなど.多くの方法がある。 結核性胸水の治療に全胸腔鏡を適用することは.従来の治療法として定着しており.その臨床効果は他の治療法に比べて格段に優れており.我々も経験したことがある。 1.手術のタイミング：結核性胸水患者の大半はTV胸腔鏡で治療可能であり.成績も良好である。 しかし.治療効果は時期によって大きく異なり.治り方も千差万別です。 発症から3～6週間で.標準的な抗結核治療を3週間以上行い.結核中毒の症状が消失した患者さんには.手術を選択することで.良好な臨床結果が得られることが分かっています。 術後ドレナージが多く，早期に抜管できなかった当グループの5例のうち，1例を除き胸管損傷と考えられ，発症2週間未満で抗結核治療が不定期でバクテリオシン検査が強陽性の患者であった． 当グループでは.術後肺気漏と胸部感染を起こした計6例は.いずれも発症から2カ月以上経過し.胸腔内の癒着が強く.カゼが多量にあり.胸膜繊維板の剥離が困難で.肺再開通が悪く.胸腔内に有効に充填できない患者であった。 したがって.術前診断が明確で膿瘍胸部や腫瘍が除外できる場合は.抗結核治療を3週間標準化し.結核中毒の症状が消失し.3～6週での発症が全胸腔鏡治療を選択する最適な時期だと考えています。 一方.胸膜肥大や著しい石灰化を呈する患者は.胸腔鏡による治療が困難である。 胸膜肥大と石灰化が著しい23例を胸腔鏡下に治療し.5例のみ完全胸腔鏡下で終了し.残りの18例は補助的に小切開手術または中間開腹手術に選択された。 2.手術孔の選択：完全胸腔鏡治療を選択した100例を比較すると.単孔式手術が28例で.そのうち6週間以内の発症が25例.6ヶ月以内の発症が3例であることがわかった。 一方.3回切開で手術したのは21例で.いずれも発症から6カ月以上経過していた。 切開の選択については.術前のCTポジショニングにより.特に被包性胸水の最下部を観察・手術孔として選択し.できるだけ単孔手術が可能であり.症例の増加に伴い.胸部癒着の強い被包性胸水も単孔手術が可能なものもあると考える。 肺損傷による重篤な空気漏れを防ぐため.2穴目と3穴目は胸腔鏡観察下で完成させる。 3穴目を同時に行わず.2穴目の操作が困難な場合に3穴目を開けることで.肺損傷を軽減することも可能である。 手術孔の選択にあたっては.補助的な小切開の必要性や.胸部の中間開口部の切開法の選択などを十分に考慮してください。 3.汚れた層の胸膜繊維板と肺の空気漏れの管理：術前の病気の期間が長く.胸膜肥大が明らかで.胸膜石灰化の患者は.胸膜繊維板の剥離の難しさは.突破口を見つけることができます.しばしば肺間膜で鋭い剥離し.吸引装置で鈍い剥離することができます。 肺漏が生じた場合.少量であれば術後ドレナージで.大量であれば胸腔鏡による胸膜の縫合で治癒することができる。 胸膜線維板のストリッピングが特に困難な場合は.小切開手術や中間開腹手術を補助的に行うことがあります。 しかし.副傷病を軽減するためには.胸膜繊維板を無理に剥がさず.胸腔灌流とドレナージの留置を繰り返すことにより.術後の胸膜肥大.胸郭崩壊.縦隔移動で残腔が消失することが分かってきました。 結論として.結核性胸水に対しては.術前・術後を問わず抗結核治療が非常に重要であり.どのような治療法を採用しても.抗結核治療が予後を決定する重要な鍵となる。 したがって.臨床で結核性胸水を治療する場合.早期の抗結核治療で結核中毒症状を呈さない患者や.長期に経過した被包性胸水の患者に対しては.全胸腔鏡を選択することが簡便で低侵襲かつ有効な方法であると考えられる。