下部尿路症状はBPH患者が経験する症状であり.患者自身が最も重要視している。 下部尿路症状とそれによるQOLの低下は.患者の許容レベルにもよるが.治療を受ける主な理由である。 したがって.下部尿路症状とQOLの低下の程度は治療法選択の重要な基準となる。 患者の希望を十分に理解し.経過観察.薬物療法.手術療法などさまざまな治療法の有効性と副作用を患者に説明する必要がある。
I.経過観察
経過観察は.患者教育.生活指導.経過観察を含む非薬物療法.非外科的治療手段である。 BPHは前立腺の組織学的に進行性の良性過形成過程であるため.その発症を予測することは困難であり.BPH患者のうち.長期間の経過観察後に尿閉.腎不全腎不全.膀胱結石などの合併症を発症するのはごく少数である[1-2]。 したがって.特に下部尿路症状によって患者のQOLに大きな影響がない場合は.経過観察がBPH患者のほとんどにとって適切な管理となりうる。
1.推奨事項
軽度の下部尿路症状（I-PSSスコア≦7）を有する患者や.中等度以上の症状（I-PSSスコア≧8）を有する患者に対しては.QOLにまだ大きな影響を及ぼしていない間は.経過観察が可能である。 経過観察に先立ち.BPHに関連するさまざまな合併症を除外するために.患者は包括的な検査（初期評価のすべての要素）を受けるべきである。
2.臨床的転帰
待機的治療を受けている患者の85%は1年間の追跡調査でも安定しており.65%は5年経過しても臨床的進行がみられなかった[3]。 ある研究では.中等度の下部尿路症状を有するBPH患者556人を手術治療群と経過観察群の2群に分け.経過観察群の36％が5年後に手術治療群に移行し.64％が安定した状態を維持した[4]。
3.経過観察の内容
(1)患者教育：経過観察を受ける患者には.下部尿路症状やBPHの臨床経過などBPHに関する知識を提供し.特に経過観察の効果と予後について認識させる必要がある。 BPH患者は通常.前立腺がんのリスクをより懸念しており.下部尿路症状のある人の前立腺がんの発見率は無症状の人と変わらないという研究結果もある [5] 。
(2)生活指導：夜間や公の場での水分摂取を控えるなど.水分摂取を適切に制限することで頻尿症状を緩和することができる。 アルコールやコーヒーには利尿作用や興奮作用があり.尿量増加.頻尿.尿意切迫感などの症状を引き起こす可能性がある。 したがって.アルコール飲料やカフェイン飲料の摂取は適切に制限すべきである。 反復排尿など.膀胱を空にする技術の指導。 尿意から注意をそらすための精神的リラクゼーション訓練。 膀胱の容量と排尿間隔を広げるために.患者に適切な尿保持を促す膀胱訓練。
併用薬の指導：BPH患者は他の全身疾患と併用して複数の薬剤を服用していることが多いため.これらの併用薬について説明・評価し.必要であれば他の専門医の指導のもと.併用薬が泌尿器系に与える影響を軽減するように調整する。 併存する便秘の治療。
4.経過観察
経過観察は.BPHの経過観察を受けている患者にとって重要な臨床過程である。 経過観察開始後6ヶ月目に最初の経過観察を行い.その後は1年に1回の経過観察を行う。 経過観察の目的は.患者の病気の状態.臨床的進行やBPHに関連した合併症の有無.および/または絶対的な手術適応の有無を確認し.患者の希望に応じて薬物療法や手術療法に切り替えることである。 経過観察は初回評価のすべての要素で構成される。
II.薬物療法
BPH患者に対する薬物療法の短期的な目標は.患者の下部尿路症状を緩和することであり.長期的な目標は.疾患の臨床的進行を遅らせ.合併症の発症を予防することである。 高いQOLを維持しながら薬物療法の副作用を軽減することが.前立腺肥大症の薬物療法の全体的な目標である。
1.α遮断薬
(1)α遮断薬の作用機序と尿路選択性：α遮断薬は.前立腺や膀胱頸部の平滑筋表面に分布するアドレナリン受容体を遮断し.平滑筋を弛緩させることで膀胱出口力の閉塞を緩和する目的で使用される。 α遮断薬は泌尿器選択性により.非選択的α遮断薬（フェノキシベンザミン.フェノキシベンザミン）.選択的α1遮断薬（ドキサゾシン.アルフゾシン.テラゾシン）.高選択的α1遮断薬（タムスロシン タムスロシン-α1A>α1D.ナフトピジルNaftopidil-α1D>α1A）。
(2)推奨：下部尿路症状のあるBPH患者にはα遮断薬が適応となる。 BPHの薬理学的治療にはタムスロシン.ドキサゾシン.アルフゾシン.テラゾシンが推奨される。 ナフトピジルや他の適用もBPH治療に選択できる。
（3）臨床効果：BPHによる下部尿路症状の治療におけるα遮断薬の臨床使用は1970年代に始まった[6]。 Djavan
とMarbergerによるメタアナリシスでは.プラセボと比較して.各種α1遮断薬は患者の症状を有意に改善し.症状スコアの平均改善率は30％～40％であった. 最大尿流量は16～25％改善した。 フェノバルバモールは.当初は副作用が大きく.患者に受け入れられにくい薬であった。
症状の改善はα遮断薬治療後48時間で認められるが.I-PSSは4～6週間の治療後に症状の改善を評価するために使用すべきである。 有意な症状改善が認められない場合は.α遮断薬を1ヵ月間連用すべきではない[8]。 BPHに対するタムスロシン治療に関する最長6年間の臨床試験の結果から.α遮断薬の長期使用により安定した効果が維持されることが示された [9] 。 また.MTOPS試験では.α遮断薬単独の長期有効性が確認された [10] 。
BPH患者におけるベースラインの前立腺容積および血清PSA値はα遮断薬の有効性に影響を及ぼさず.α遮断薬は前立腺容積および血清PSA値に影響を及ぼさなかった。 米国泌尿器科学会のBPHガイドライン作成委員会が特殊なベイズ法を用いてまとめた結果では.さまざまなα遮断薬の臨床的有効性は同様であったが.副作用については若干の違いがあった。 例えば.タムスロシンによる心血管系の副作用の発生率は低いが.逆行性射精の発生率は高い[11]。
（4）急性尿閉に対するα遮断薬治療：臨床試験の結果.α遮断薬を投与した急性尿閉BPH患者において.尿道カテーテルの抜去が成功する確率は.プラセボ治療よりも有意に高かった。
（5）副作用：一般的な副作用には.めまい.頭痛.脱力感.眠気.姿勢低血圧.逆行性射精などがある。
（6）前立腺肥大症患者における過活動膀胱（OAB）の治療：OABの症状を示す前立腺肥大症患者に対しては.α遮断薬＋抗コリン薬による治療が可能である。 臨床研究では.選択的な患者においてα遮断薬に抗コリン薬（例：トルテロジン.ソリフェナシン）を追加することで.急性尿閉のリスクを増加させることなく.OAB症状とQOLを有意に改善できることが示されている [12-13] 。 OABの臨床ガイドラインは必要に応じて参照すべきである。
2.5α還元酵素阻害薬
(1) 作用機序：5α還元酵素阻害薬は.体内でテストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を阻害し.前立腺内のジヒドロテストステロンの含有量を減少させることで.前立腺の縮小と排尿困難の改善という治療目的を達成する。
現在中国で使用されている5α還元酵素阻害薬には.フィナステリド.デュタステリド.エプリステリドがあります。 フィナステリドとエプリステリドはⅡ型の5α還元酵素阻害薬で.デュタステリドはⅠ型とⅡ型の5α還元酵素の二重阻害薬である。
(2)推奨：5α還元酵素阻害薬は.下部尿路症状を伴う前立腺容積の増大したBPH患者の治療に適応される。 BPHの臨床的進行のリスクが高い患者では.尿閉の発症や外科的治療を受けるなど.BPHの臨床的進行を予防するために5α還元酵素阻害薬が使用されることがある。 患者には.治療を受けなければBPHが臨床的に進行する可能性があることを説明し.この種の治療に伴う副作用や治療期間の長期化を十分に考慮すべきである。
（3）臨床的有効性：臨床試験の結果.フィナステリドは前立腺容積を20％～30％減少させ.患者の症状スコアを約15％改善し.尿流量を約1.3～1.6ml/s増加させ.BPH患者における急性尿閉のリスクおよび外科的介入の必要性を約50％減少させる効果が確認されており[14-15].また前立腺がんの発生率も有意に減少させる[16]。 前立腺がんの発生率も有意に減少させた [16] 。 フィナステリドは.前立腺のサイズが大きい患者および/または血清PSA値が高い患者に対してより有効であることが研究で示されている [17] 。 フィナステリドの長期的な有効性は実証されており.ランダム化比較試験の結果では.フィナステリド使用6ヵ月後に最大限の有効性が示されている。 6年間継続投与した場合の有効性は.常に安定している
[18]。
臨床研究では.デュタステリドが前立腺の容積を20～30％減少させ.患者の症状スコアを約20～30％改善し.尿流量を約2.2～2.7ml/s改善し.BPH患者の急性尿閉のリスクをそれぞれ57％.外科的介入の必要性を48％減少させ[19～21].前立腺がんの発生率を有意に減少させることが確認されている[22]。
いくつかの研究で.フィナステリドが前立腺肥大症患者の血尿発生率を低下させることが示されている。 経尿道的前立腺電気分解術の前にフィナステリド（5mg/日を4週間以上）を投与すると.前立腺の容積が大きいBPH患者の術中出血が減少するという研究データがある [23-24] 。
（4）副作用：5α還元酵素阻害薬の最も一般的な副作用は.勃起不全.射精異常.性欲減退.その他.女性化乳房.乳房痛などである[25]。
（5）5α還元酵素阻害薬は血清PSA値に影響する：5α還元酵素阻害薬は血清PSA値を低下させることができ.1年間の連続使用でPSA値を50％低下させることができる。 5α還元酵素阻害薬を使用している患者では.血清PSA値が2倍になっても.前立腺がんを発見する効力に影響はない [26] 。
3.併用療法 併用療法とは.前立腺肥大症の治療において.α遮断薬と5α還元酵素阻害薬を併用することである。
（1）推奨：併用療法は.前立腺肥大と下部尿路症状を有する前立腺肥大症患者に適しており.前立腺肥大症の臨床的進行リスクが高い患者ほど併用療法に適している。 特定の患者におけるBPHの臨床的進行のリスク.患者の意欲.経済状況.併用療法に伴う費用の増加などを十分に考慮した上で.併用療法を採用すべきである。
(2)臨床的有効性：MTOPS [10]やCombAT
[21]の結果から明らかなように.α遮断薬と5α還元酵素阻害薬の併用はBPHの臨床的進行リスクを有意に減少させ.併用療法の長期的有効性は単剤療法よりも優れていることから.現在の研究では併用療法の長期的臨床的有効性が確認されている。
4.植物療法剤 Pulsatillaのような植物療法剤は.BPHと関連する下部尿路症状の治療に適している。 いくつかの研究では.その有効性は5α還元酵素阻害薬やα遮断薬に匹敵し.重大な副作用はないことが示唆されている [27-28] 。 しかし.植物薬の作用機序は複雑であり.特定の成分の生物学的活性と効能との相関関係を判断することは困難である。 エビデンスに基づく医学の原則に基づいた大規模なランダム化比較臨床研究は.BPH治療における植物の臨床応用をさらに促進するために積極的な意義がある。 現在.BPHの臨床治療に使用されている漢方薬の種類は多く.中医薬学会や統合医療学会の推奨する治療法を参考にしてください。
a-ブロッカーに対する反応には個人差があり.治療量や治療期間も異なります。 治療量に関しては.用量漸増法を用いてa-ブロッカーの最適治療量を決定することができる[29-30]。治療経過に関しては.明らかな症状があり.臨床的進行のリスクが高い患者にはα-ブロッカー＋5α-リダクターゼ阻害薬の併用が用いられ.推奨される治療経過は1年以内である[31]。
II.外科的治療
1.外科的治療の目的 BPHは臨床的に進行性の疾患であり.最終的には下部尿路症状やQOLへの影響.合併症を緩和するために外科的治療が必要となる患者もいる。
2.外科的治療の適応 重症のBPHによる下部尿路症状が患者のQOLに大きな影響を及ぼしている場合[1,2].特に薬物療法で十分な効果が得られなかったり.薬物療法を拒否したりする患者では.外科的治療が選択されることがある。
BPHが以下のような合併症を引き起こす場合には.外科的治療が推奨される：①再発性尿閉（少なくとも1回の抜去または2回の尿閉で排尿不能）.②再発性血尿（5α還元酵素阻害薬による治療が無効）.③再発性尿路感染症.④膀胱結石.⑤続発性上部尿路水腫（腎障害の有無は問わない）。
大きな膀胱憩室.鼠径ヘルニア.重度の痔核.脱肛を合併したBPH患者や.下部尿路閉塞を解消しないと治療効果が得にくいと臨床的に判断された患者には.外科的治療を考慮すべきである。
残尿量の測定は.前立腺肥大症による下部尿路閉塞の程度について一定の基準値があるが.繰り返し測定の不安定性.個人間変動.下部尿路閉塞と膀胱収縮力低下の鑑別ができないことなどから.現在のところ手術適応となる残尿量の上限を決めることは不可能と考えられている。 しかし.溢流性尿失禁を起こすほど残尿量が著しく増加しているBPH患者では.手術治療を考慮すべきである。
泌尿器科医による治療法の選択は.患者の希望を尊重すべきである。
3.外科治療 BPHの外科治療には.一般的な外科治療.レーザー治療.その他の治療法があり.BPH治療の効果は主に患者の自覚症状（I-PSSスコアなど）と客観的指標（最大尿流量など）の変化に反映される。 一方.治療法の評価は.治療効果.合併症.社会経済的条件など総合的な要素を考慮する必要がある。
（1）一般外科：古典的な手術法としては.経尿道的前立腺切除術（TURP）.経尿道的前立腺切開術（TUIP）.開腹前立腺摘除術などがある。 前立腺摘除術である。 TURPは依然としてBPH治療の「ゴールドスタンダード」である [1,2] 。 さまざまな手術アプローチがTURPと同様または同等の治療成績をあげているが.その範囲や合併症はさまざまである。 TURPやTUIPに代わる手術法としては.経尿道的前立腺電気蒸発術（TUVP）やバイポーラ経尿道的前立腺電気分解術（TUP）が最も効果的である。 現在.プラズマキネティック前立腺切除術（TUPKP）も外科的治療に用いられている。 上記の治療法はすべて.BPH患者の70％以上で下部尿路症状を改善することができます。
1）TURPは主に前立腺の容積が80ml未満のBPH患者の治療に用いられ.熟練した術者は前立腺の容積の制限を緩和することができる。 洗浄液の過剰吸収による血液希釈および希釈性低ナトリウム血症（経尿道的電解質症候群.TUR-症候群）の発生率は約2％であり.その危険因子は術中出血が多いこと.手術時間が長いこと.前立腺容積が大きいことである [1,2] 。 輸血を必要とする可能性は約2％～5％である。 さまざまな術後合併症の発生率[1,2-6]：尿失禁は約1～2.2％.逆行性射精は約65～70％.膀胱頸部拘縮は約4％である。 尿道狭窄は約3.8%である。
2）TUIPは.前立腺の容積が30g未満で.中葉の過形成がない患者に適応される。TUIP治療後の下部尿路症状の改善は.TURPと同様である[3,6]。 TURPと比較して.合併症が少なく.出血のリスクや輸血の必要性が低く.逆行性射精の発生率が低く.手術時間や入院期間が短い。 しかし.長期再発率はTURPより高い[3]。
3) 開腹前立腺摘除術は.主に前立腺の容積が80mlを超える患者.特に膀胱結石を合併している場合.または膀胱憩室症を合併しており.一緒に手術する必要がある場合に適している[4,5]。 一般的に用いられる手術法は.恥骨上前立腺摘除術と恥骨後前立腺摘除術である。 輸血の必要性はTURPよりも高く.術後の各種合併症の発生率は [4,5] ： 尿失禁が約1％.逆行性射精が約80％.膀胱頸部拘縮が約1.8％.尿道狭窄が約2.6％である。 勃起機能への影響は手術とは関係ないかもしれない。
4) TUVPは.凝固不良で前立腺サイズが小さいBPH患者に適応される。 TUIPまたはTURPの代替術式であり.TURPと比較して止血効果が高い[6]。 長期合併症はTURPと同様である。
5）TUPKPは.プラズマ双極電気メスシステムを用いた経尿道的前立腺切除術で.モノポーラTURPと同様の方法で行われる。 術中の灌流液には生理食塩水を使用する。 術中出血とTURSの発生は減少した[6-7]。
（2）レーザー治療：前立腺肥大症の治療におけるレーザーの使用は徐々に増加している。 現在.一般的に使用されているのは.ホルミウムレーザー（Ho:YAG）.グリーンレーザー（KTP:YAGまたはLBO:YAG）.ツリウムレーザー（Tm:YAG）である。 レーザーの治療効果は.その波長の組織学的効果とパワーに関連しており.前立腺を抉り出したり.蒸発させたり.切断したりすることができます。
1）ホルミウムレーザーの波長は2140nmで.組織の凝固深度は0.5～1mmで.組織の蒸発や切断が可能です。 ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）の切除範囲は.理論的には開腹手術と同じであり.有効性と長期合併症はTURPと同等である[8-9]。 HoLEPは学習曲線が長い。
2）波長532nm.組織凝固深さ約1mmのグリーンレーザーを用いて前立腺を蒸散させる方法で.PVP（Photoselective Vaporization of the prostate）とも呼ばれる。PVPは中小規模のBPH患者に適しており.術後すぐの有効性はTURPと同等である[10]。 PVPでは術後の病理標本は得られない。
3）2ミクロンレーザーとしても知られる波長2013nmのツリウムレーザーは.主に前立腺の蒸発・切断に用いられる。 短期的な効果はTURPと同等である[11-12]。 長期的な有効性の観察はまだ不十分である。
（3）その他の治療法
1）経尿道的マイクロ波治療（TUMT）：BPH患者の尿流量とLUTS症状を部分的に緩和することができる。 薬物治療が無効で（あるいは長期服薬を望まない）.手術を受けたくない患者や.手術を受けられない尿閉再発のハイリスク患者に適している[13]。
2）前立腺ステント（ステント）は.内視鏡的に前立腺の尿道に留置する金属製（またはポリウレタン製）の器具である[14]。 前立腺肥大症による下部尿路症状を緩和することができる。 手術を受けることができない再発性尿閉の高リスク患者においてのみ.カテーテル治療の代替治療として適応となる。 一般的な合併症には.ステントの変位や石灰化.ステントの閉塞.感染.慢性疼痛などがある。
前立腺の経尿道的バルーン拡張術は.現在でもある程度の応用が可能である。
高エネルギー集束超音波療法.前立腺アルコール注入による化学的アブレーション療法は.BPH治療の効果的な選択肢として支持する明確な証拠はない。
III.BPH患者における尿閉の治療
1.急性尿閉 BPH患者に急性尿閉が起こった場合.尿を時間内に排出する必要がある。 第一選択は尿道カテーテルを留置することであり.留置に失敗した場合は恥骨上膀胱吻合術が可能である[15]。 カテーテルは通常3～7日間留置し.同時にα遮断薬を服用すれば抜管の成功率は向上する。 抜去に成功した患者には.引き続きBPH治療薬を投与することができる。 カテーテル抜去後に再び尿閉が生じた場合は.選択的に外科的治療を行うべきである。
2.慢性尿閉 BPH長期膀胱出口閉塞.慢性尿閉は尿管拡張.水腎症.腎機能障害を引き起こす可能性があります。 腎機能が正常であれば.外科的治療が可能である。腎機能不全が生じた場合は.まず膀胱尿を排出し.腎機能が正常または正常に近い状態に回復し.状態が安定し.全身状態が著しく改善してから.選択的手術を行うべきである。