近年.社会経済水準の向上や人々の健康意識の高まりに伴い.下垂体腺腫の発見率は年々上昇しています。下垂体腺腫は腫瘍としての様々な特徴を持つだけでなく.内分泌機能の異常（不妊症や不育症など）を引き起こすこともあるため.患者さんやご家族.社会に大きな悪影響を及ぼします。下垂体腺腫は良性腫瘍であり.近年その発見率は年々増加しています。医療水準の違いや医療従事者の理解・管理の違いにより.下垂体腺腫の患者さんの予後は深刻な影響を受けています。
下垂体腺腫の外科治療のレベルを向上させるために.中国下垂体腺腫共同グループは下垂体腺腫に関連する専門家と学者を組織し.「中国における下垂体腺腫の外科治療に関する専門家コンセンサス」を執筆した。
I. 下垂体腺腫の紹介
下垂体腺腫の発生率は頭蓋内腫瘍の中で第2位であり.頭蓋内腫瘍の約15％を占め.人口発生率は8.2％～14.7％.剖検発見率は20～30％である。
1. 分類
（1）ホルモン分泌のタイプにより：機能性下垂体腺腫（プロラクチン腺腫.成長ホルモン腺腫.チロトロピン腺腫.副腎皮質刺激ホルモン腺腫.ゴナドトロピン腺腫.混合性下垂体腺腫を含む）.非機能性下垂体腺腫の2つに分けられる。
（2）腫瘍の大きさによって.微小腺腫（直径1cm未満）.巨大腺腫（直径1～3cm）.巨大腺腫（直径3cm以上）があります。
（3）腫瘍は.画像分類.術中所見.病理所見を組み合わせて.浸潤性下垂体腺腫と非浸潤性下垂体腺腫に分類される。非定型下垂体腺腫：Ki-67＞3％.P53染色が広く陽性.核の不均一性があり.臨床的に上記3点のうち2点を満たせば非定型下垂体腺腫と診断することができる。
2.主な臨床症状。
（1）頭痛.（2）視野障害.（3）腫瘍による隣接組織の圧迫による他の対応症状.（4）機能性下垂体腺腫の対応症状・徴候。
3.診断。
(1)対応する臨床症状。
(2) 内分泌学的検査：プロラクチン腺腫：プロラクチン＞150μg/L.高プロラクチン血症の他の特異的原因を除外する。血清プロラクチン＜150μg/Lは.文脈に注意して診断する必要がある。成長ホルモン腺腫：ランダムな成長ホルモン値のみによる診断は推奨されず.ブドウ糖成長ホルモン抑制試験を実施する必要がある。下垂体成長ホルモン腺腫は.負荷後の血清成長ホルモントラフ値が1.0μg/L未満であれば除外することができる。
血清インスリン様因子（IGF）-1も測定する必要がある。患者の血清IGF-1値が年齢や性別に応じた正常値の範囲より高い場合.異常と判断される。クッシング病：血中コルチゾールの概日リズムの消失.ACTHの正常または軽度な上昇.24時間尿中遊離コルチゾール（UFC）の上昇を認める。クッシング病患者では.古典的な低用量デキサメタゾン抑制試験（LDDST）は抑制されず.高用量デキサメタゾン抑制試験（HDDST）は抑制される。
クッシング病と異所性ACTH症候群の鑑別診断は.可能な病院では鎖骨下副鼻腔静脈のACTH値を測定することで改善することができる。(b）サイロトロピン腺腫：血漿サイロキシン値は上昇し.TSH値はほとんどが上昇するが.正常範囲に入るものもある。
（3）鞍部強化MRIまたはダイナミックMRI検査：鞍部に明確な腺腫を認める。クッシング病の患者さんでは.MRIが陰性の場合もある。
下垂体腺腫の外科的治療の適応について
下垂体腺腫の外科治療の目的には.視力低下など周辺構造への長期圧迫による臨床症状の緩和.内分泌機能障害の修正.正常下垂体機能の温存.腫瘍組織像の明確化などのために腫瘍を摘出することが含まれます。
1.手術の適応。
（1）経鼻バタフライアプローチ手術：①症候性下垂体腺腫の脳梗塞が存在する。(2) 下垂体腺腫の占拠作用により圧迫症状がある。症状としては.下垂体圧迫による下垂体機能低下症のほか.視神経.視神経など隣接する脳神経の圧迫が考えられ.プロラクチン腺腫を除外した上で手術を優先する必要があります。プロラクチン腺腫およびその他の分泌過多型下垂体腺腫（主にACTH腫瘍.CH腫瘍）で.薬物有害反応に耐えられないもの.薬物療法に抵抗性があるもの。
（iv）下垂体部分切除および/または病変部の生検。重度の内分泌機能（特に下垂体ACTH）を有する下垂体由来の病変に対しては.下垂体探査または部分切除が可能である；術前に判断できないが治療を必要とする下垂体由来の病変に対しては.その性質を明らかにするために生検を行うことが可能である。(5) 経蝶形骨手術の選択にあたっては.腫瘍の高さ.病変の形状.腫瘍の組織や血液供給.鞍部中隔表面が滑らかであるかどうか.頭蓋内や海綿静脈洞への浸潤の程度.洞の発達や鼻の病理.患者の一般状態や手術に対する意志なども考慮する必要があります。
(2) 開腹下垂体腺腫切除術：経蝶形骨洞アプローチができない患者.鼻腔感染のある患者。
(3) 複合アプローチ手術：腫瘍本体が鞍部.鞍上.胸骨傍展開にあり.「ダンベル」のような形をしている。
2.禁忌事項
（1）経鼻バタフライアプローチ手術：下垂体ホルモンの病的分泌過多により全身に重度の機能障害がある場合や下垂体機能低下により患者の全身状態が悪い場合は.手術は比較的禁忌とされています。頭蓋内感染.鼻腔内感染.翼状副鼻腔内感染がある場合は.感染を制御した後に手術が可能である。全身状態が悪く.手術に耐えられない場合。病変は主に鞍上部に存在するか.ダンベル状である。(3)明らかな自覚症状のない残存・再発腫瘍で.手術による摘出が困難なもの。
（2）下垂体腺腫に対する開頭手術：①下垂体微小腺腫.②明らかな下垂体機能低下がある場合は.手術前に修正する必要があります。
周術期の病態の評価と管理
周術期の患者の評価と治療には以下のようなものがある。(1) 手術の適応.手術の時期.手術方法の選択 (2) 併存疾患や既往の内科疾患に起因する術前・術後の下垂体ホルモン異常の治療 (3) 術前・術後の下垂体機能の評価とホルモン値の調整・治療 (4) 術前後の水分・電解質バランスの調整 (5) 周術期の状態の広報・教育など。(5)周術期の病態に関する広報・教育。3次病院以上では.下垂体腺腫の治療に経験のある集学的チームやグループが治療計画の作成に関与することが推奨される。
周術期管理は以下の領域に焦点を当てるべきである。
（1）先端巨大症心筋症.心不全.不整脈などの合併した心血管病変に対しては.術前・術後に循環器内科を受診し.心臓利尿.アンジオテンシン変換酵素阻害薬.Bブロッカー治療などの治療が必要である。下垂体成長ホルモン腺腫の患者の場合.心機能が手術に耐えられるとしても.まず中・長時間作用型の成長抑制剤を使用して.手術前に心疾患を改善することができる。
高血圧と糖尿病を合併している患者さんでは.手術の前後に対症療法を行い.血圧と血糖を積極的にコントロールする。下垂体腺腫.特に成長ホルモン腺腫にOSASを合併した患者は.麻酔のリスクが高いので.手術前に麻酔科医と循環器科医に相談すること。
（2）術後の水電解質・尿毒症の管理。下垂体腺腫の術後患者は.日常的に24時間の水分摂取量と排出量を記録し.血液中の電解質と尿比重をモニターする必要がある。術後すぐに尿毒症の症状が現れた場合は.体積と電解質の状態に応じて.必要に応じて抗利尿ホルモン治療を行う。
（3）周術期のホルモン補充療法。下垂体腺腫の患者には.甲状腺軸.副腎軸.性腺軸.成長ホルモン.IGF-Iなどのホルモン値の測定など.下垂体腺機能の術前評価を行う必要がある。続発性甲状腺機能低下症および続発性副腎皮質機能低下症がある場合は.生理的補充量療法が必要である。下垂体腺腫の患者には.手術当日にグルココルチコイドのストレス投与を行い（クッシング病を除く）.術後は正常なバイタルサインと水電解質バランスを維持するようにグルココルチコイドの量を調整し.徐々に生理的補充量まで減量していく。下垂体腺腫の患者は.ホルモン補充療法の投与量を調整するために.臨床的なフォローアップと下垂体機能の評価を行う必要があり.患者によっては生涯にわたる下垂体腺腫のホルモン補充療法が必要となる。
IV. 手術室の条件とスタッフのトレーニング
1. 顕微鏡.内視鏡.器具 下垂体腺腫の経蝶形骨手術や開腹手術のために.脳外科用顕微鏡や内視鏡システム.様々な顕微鏡器具を備えています。
2.モニターシステム：術中Cアームまたはニューロナビゲーション装置。
3.人材育成：頭蓋底顕微鏡手術トレーニングの基礎を持ち.下垂体腺腫顕微鏡手術トレーニングコースに参加し.優れた医師の指導のもとで同様の手術を50例以上行っていること。内視鏡手術者は.神経内視鏡手術の解剖学的トレーニングを受け.準証明書を保持し.上級医師の指導の下.50例以上の内視鏡手術を行っていること。
V. 外科的治療
1. 経鼻プテリジアンアプローチ手術。
（1）手術の原則：十分な術前準備を行う。(1) 手術の原則：十分な術前準備.術中の位置決め.腫瘍の切除.下垂体機能の保護をより良くする。(3)鞍底と脳脊髄液漏出の修復が良好であること。解剖学的.生理学的なリセット。
腫瘍腔にゼラチンスポンジ.流動ゼラチン.再生酸化セルロース（クイックイェン）.小骨片.フィブリン接着剤などの止血材を適度に充填して鞍底を再建し（必要に応じて.白体筋膜.筋肉.脂肪などで修復）.鼻中隔と粘膜を再置換し.鼻腔を適度に充填しています。
②神経内視鏡下経蝶形骨アプローチ：a.選択した鼻孔（通常は右側から）に内視鏡的にアクセスし.鼻中隔の外側で下鼻甲介が見えるようにします。下鼻道（下鼻甲介と鼻中隔の間）.中鼻道.上鼻道にエピネフリン希釈液（エピネフリン1mg/生理食塩水10ml）を浸した綿球を詰めた後.鼻道の隙間を大きく広げ.内視鏡を鼻道に沿って翼状中隔窩まで通し.翼状片洞の入り口が見つかるようにする。翼状片洞の開口部は.後鼻孔の上縁.鼻中隔に沿って前方0.8～1.5cmの翼状片洞窩の方向.b. 中隔根の下縁の1cm上方を基準に決定することができる。
c. 翼状片洞の前壁と中隔の垂直板に翼状片洞の開口部の前縁に沿って内側に湾曲切開し.粘膜フラップを後鼻孔側に向け（中隔根の近くに翼口蓋動脈の分岐がある）.翼状片洞の前壁を露出させる。d. 高速研磨ドリルで翼状片洞前壁の骨と翼状片洞内を切除し.鞍部底を完全に露出させます。OCR（内頚動脈-視神経小窩）.視神経小窩.内頚動脈小窩.斜面小窩.翼状片高原が確認できる。鞍底骨は全開している。穿刺後.鞍底の硬膜を切開し.腫瘍は腫瘍偽乳頭に沿って剥離するか.ヘラで吸引して摘出することが可能である。腫瘍摘出後.確実な方法で鞍部再建を行う。 e. 術後治療。その他の処置は経鼻マイクロサージェリーと同じです。
2.開頭手術。
(1) 経前頭葉アプローチ：①頭皮切開：主に髪の生え際を冠状に切開する。(2)頭蓋骨フラップ。一般的に右前頭骨フラップを行い.前面はできるだけ前頭蓋底に近い位置とします。腫瘍の露出：硬膜を星型に切開し.前側は眼窩上と同じ高さにします。クモ膜は翼状稜の外側溝に沿って鋭く切開し.脳脊髄液を放出し頭蓋内圧を低下させる。同側の視神経と内頚動脈を探索し.視交叉の前方に腫瘍を確認した。④腫瘍切除：腫瘍を電気凝固して穿刺し.腫瘍の偽包を切開し.まずブロック単位で腫瘍の被膜内切除を行う。腫瘍の周囲を遊離させ.徐々に腫瘍を切除する。再発腫瘍の場合は.手術中に腫瘍周囲の貫通動脈や下垂体茎を傷つけないように注意します。
（2）経翼状片アプローチの手術方法：①スキンフラップ.ボーンフラップ。翼状片アプローチの皮膚切開は.できるだけ髪の生え際の内側とします。骨フラップは頭蓋底に密着させ.前頭葉への負担を軽減するために翼状稜をできるだけ削り取ります。腫瘍の開示：側溝プールを鋭く切開し.脳脊髄液を放出させる。前頭葉を後退させ.視神経と内頚動脈を露出させる。前方視交叉.後方視交叉.視神経.内頚動脈の外腔を探り.腫瘍本体を露出する。(3) 腫瘍切除法は上記と同様です。
3.複合的アプローチの手術方法。
上記のアプローチに.内視鏡や顕微鏡を用いた経鼻バタフライ手術が組み合わされます。
術中特殊条件下での治療法
1.術中出血。
(1)海綿静脈洞出血。術中に海綿静脈洞出血に遭遇した場合.止血材を使用して止血することができます。出血のコントロールが困難な場合は.経蝶形骨洞手術専用の銃型チタンクランプを使用して止血することを検討します。
（2）海綿状副鼻腔出血：術野を十分に吸引し.腫瘍をできるだけ早く除去した後.止血材を適量と綿で局所充填して止血しますが.副鼻腔神経の損傷や血栓症は避ける必要があります。
（3）鞍上出血：下垂体巨大腺腫が鞍上部に浸潤し.Willis動脈輪に付着した場合.術中に腫瘍を牽引し掻き出すことで出血を起こすことがある。
（4）内頸動脈とその枝からの出血：内頸動脈の解剖学的変異や内頸動脈を取り囲む腫瘍の成長により.手術中に内頸動脈を損傷して.術中出血を起こし.患者の生命を脅かすことがある。この場合.粗大吸引装置を直ちに交換して術野を確保し.出血箇所を迅速に発見する必要があります。このような患者には術後血管造影を行い.偽動脈瘤を除外することが必要です。
（5）脳内血腫：開頭時に脳圧板の過伸展や前頭葉の損傷により脳内血腫が生じることがあり.巨大下垂体腺腫が一部しか切除できない場合.脳卒中の後遺症が残りやすくなる。また.脳圧板を用いない手術療法を行うために開頭術を提唱しています。
術中の止血方法と材料の選択。下垂体腺腫の手術では.術中の止血が非常に重要であり.止血が不完全だと患者の機能.さらには生命に影響を与える可能性があります。術中静脈出血の場合.綿パッドによる圧迫やバイポーラ電気凝固法.電気メスで止血することが可能である。海綿静脈間や海綿静脈洞からの出血が完全に止まりにくい場合は.ゼラチンスポンジ.流動ゼラチン.再生酸化セルロース（クイックイットヤーン）などの止血材を使用して止血することが可能である。動脈内出血の場合は.圧迫止血に加えて.デジタルサブトラクション脳血管造影（DSA）を同時に行い.出血動脈と部位を明確にし.必要に応じてインターベンション治療で止血する。
2.術中の脳脊髄液漏出。
中隔崩壊後.脳脊髄液が漏れやすい部位や鞍部基部の硬膜切開が高すぎて.鞍部基部を切開する際に中隔が直接切れてしまう.⑤翼状片が空の下垂体腺腫患者では中隔が薄い.あるいは欠損していることがある.などです。
（2）手術中の脳脊髄液漏出の発生を抑えるために注意すべき点。(1)鞍部基部切開の位置は高すぎないようにし.鞍部基部硬膜切開の上縁は中隔付着縁から一定の距離をとる.(2)腫瘍はできるだけ優しく削り.特に鞍上ひだと中隔ひだに残存する腫瘍を削る. (3)鞍上くも膜とその濃い灰青色の鞍上プールは手術中に発見すること.です。
（3）脳脊髄液漏出修復術の方法。小破裂で術中脳脊髄液漏出のみの場合は.鞍部にゼラチンスポンジを充填し.乾燥人工硬膜またはゼラチンスポンジ＋フィブリン接着剤で鞍部硬膜を閉鎖.②大破裂の場合は白体筋膜または筋肉で漏出を充填し.鞍部硬膜を乾燥人工硬膜＋フィブリン接着剤で閉鎖.術後にルーチンに腰髄プールをドレナージする。術中の脳脊髄液漏出修復の成功は.鞍部硬膜をフィブリン接着剤で閉じる前に.高倍率顕微鏡や内視鏡で明らかな脳脊髄液漏出が認められないことを基準に判断する。
3.前頭葉挫傷：下前頭アプローチの開頭術で.脳圧板による前頭底部の過度の牽引により.しばしば発生します。術後.患者の精神瞳孔の変化を観察し.状態が悪化したら直ちにCT検査を行い.血腫や挫滅病巣を適時に発見し.必要に応じて開頭して血腫除去や除圧を行うことができるようにすることが必要です。
4.視神経と内頚動脈の損傷：開頭手術で視神経交差部と視神経間隔の腫瘍を除去し.経蝶形骨洞アクセス手術で鞍底をノミで削り視神経管に損傷を与え.または鞍上の腫瘍をスクレーパーと吸引装置で一部除去すると視神経に損傷を与え.特に手術前に視力が弱い患者は手術後視力低下や失明になることもあります。予防のためには.熟練した顕微鏡技術と優しい外科手術しかありません。治療は再手術の必要はなく.神経栄養剤.血管拡張剤.高気圧酸素などで治療します。内頚動脈損傷の治療については上記を参照。
VII. 術後合併症の治療
1.術後出血。術後出血：術後数時間以内に急激な視力低下を伴う頭痛.あるいは意識障害.高体温.尿毒症などの視床下部障害として現れる。直ちにCTを見直す必要がある。鞍部や脳内出血が認められた場合は.積極的にアプローチし.必要であれば再度経蝶形骨手術や開頭手術で血腫を除去する必要があります。
2.術後の視力低下：一般的な原因は.手術部での出血.鞍内充填がきつすぎる.急性空胞化蝶鞍.視神経血管攣縮による急性視神経虚血などでも視力低下が起こる可能性があります。手術後.状態をよく観察し.視機能障害が現れたら.できるだけ早くCTを検討し.出血があれば.できるだけ早く手術で治療する必要があります。
3.術後感染症：ほとんどが脳脊髄液の漏出による二次的なものです。一般的な臨床症状としては.体温が38℃以上または36℃以下。髄膜刺激症状.頭蓋内圧亢進の随伴症状.臨床画像所見など明らかなものがある。腰椎穿刺による脳脊髄液検査では.総白血球数500×106/L以上.あるいは1000×106/L.多核化0.80以上.糖分2.8 -4.5 mol/L（2>0.45 g/L）.細菌塗抹所見陽性.脳脊髄液細菌学培養陽性が確認されています。
また.鑑別診断のために真菌.腫瘍.結核.ウイルス検査も適宜追加する。経験的投薬は.血液脳関門を通過できる抗生物質を選択するために使用する。病原性や薬剤感受性の結果に応じて.適時治療方針を調整する。可能な限り静脈内投与を行い.腰椎穿刺による髄腔内投与は基本的に推奨しないが.必要に応じて脳室内投与を追加することもある。複数菌感染症や多系統感染症の併用は可能である。忍容性薬物プロファイルの最大薬物投与量と長期投与（2～8週間以上）が一般的に推奨される。
4.中枢性尿毒症。退院時に尿毒症が発生していない場合は.術後7日目に血中ナトリウム濃度を再測定する必要がある。退院時に尿毒症が消失していない場合は.症状が消失するまで適切な薬物を使用することができる。
5.下垂体機能低下症：術後12週目に内分泌学的評価を行い.下垂体-標的腺機能不全が認められた場合は内分泌補充療法を行うこと。
VIII. 病理検査および分子マーカー検査
免疫組織化学を用いたホルモン表現型および転写因子発現に基づく下垂体腺腫の臨床病理学的分類（表1）は.中国で実施可能であり.推進されるべきである。
下垂体腺腫の大部分は良性腫瘍であり.単一卵形細胞の形態.円形または卵形の核.細長いクロマチン.まれな核分裂片.中程度の細胞質.Ki-67マーカーインデックスは通常3％未満である。細胞形態が不均一で.核が明瞭で.核分裂片が見えやすく.ki-67が3％以上.p53蛋白が陽性に発現している場合.診断は「非定型」下垂体腺腫である。”下垂体腺腫細胞 “に鼻腔粘膜下組織.頭蓋底軟部組織.骨組織への浸潤の証拠があれば.「浸潤性」下垂体腺腫と診断できる。転移（脳.脊髄.その他の部位）が生じれば.下垂体がんと診断されうる。