胃癌および前癌病変の内視鏡的管理のための臨床ガイドラインが.Gastrointest Endosc.誌の最新号に掲載されました。
胃の前がん病変
1.胃ポリープ
(1) 散発性胃上皮ポリープ
内視鏡的変化では胃ポリープの組織学的分類を判別できないため.内視鏡的にポリープを発見した場合は生検を行う必要があります。 胃の上皮性ポリープの大部分は.眼底腺ポリープ（FGP）または過形成ポリープであることが研究により明らかにされています。 散発的なFGPはプロトンポンプ阻害剤の長期使用と関連している可能性がありますが.FGPを呈する非家族性腺腫症（FAP）患者では発がんリスクが増加することはありません。
一方.過形成ポリープは.胃がんのリスクを高めると言われています。 不均質な過形成や悪性腫瘍は過形成ポリープ患者の5-19％に見られるため.いくつかの国のガイドラインでは直径0.5-1cm以上の過形成ポリープの切除を推奨しています。 直径1cm以上の過形成ポリープで.先端が尖っているものは異種過形成の危険因子であることが多くの研究で示されています。
また.腺腫様ポリープは.悪性腫瘍に発展する可能性があります。 胃腺腫性ポリープは可能な限り内視鏡的に切除することが望ましいが.術後の患者の追跡調査では.再発率が最大2.6％.胃がん発症率が1.3％であることが分かっている。 内視鏡的粘膜下層剥離術はEMRと比較して.腫瘍の再発を抑制したが.その他の有害事象の発生率を増加させた。
内視鏡検査は.腺腫様ポリープ切除術の1年後に行い.その後は3～5年ごとに行うことが望ましい。 HP感染や環境性萎縮性胃炎の際に過形成や腺腫性ポリープが発生することがあり.この時に切除する必要があります。
(2) FAPおよびリンチ症候群の胃ポリープについて
FAP患者には胃ポリープが多く.その中でもFGPは小児および成人のFAP患者の88%に認められ.最も一般的です。 腺腫は胃FAPの患者さんにも発生することがあり.多くの場合.孤立性で固定化され.胃の洞領域に位置します。 また.FGPに伴う胃腺がんは.家族性ポリポーシス症候群の患者さんでしばしば発生します。 しかし.FAPとリンチ症候群の患者さんの胃がんリスクに関するデータは国によって異なり.相反するものさえあるのです。
2.消化管上皮の形質転換と異質な過形成
HP感染.喫煙.高塩分食との関連が考えられる前がん病変である消化管上皮化生（GIM）の患者さんは.胃がんになるリスクが通常の人の10倍であるという研究報告があります。 英国で行われた2つの研究では.GIM患者における胃がんの発生率は11％と高く.内視鏡による監視が腫瘍の早期発見に役立ち.生存率を向上させることが明らかになりました。
また.GIMの患者さんは.異時性過形成（HGD）が高いと.がん発症のリスクが有意に高くなります。 最近のヨーロッパの研究では.GIM患者で低悪性度の不均一な過形成が見つかった場合.1年以内に数回EGDを繰り返し.生検を行う必要があり.2回連続して内視鏡検査と生検で不均一な過形成が見つからない場合は内視鏡監視を中断することができることが示された。
HGDは浸潤性腺癌を合併することがあり.HGD患者の25％が1年以内に腺癌に進行するため.HGDと診断された患者は手術または内視鏡的切除を行う必要があります。 しかし.HGDと診断された患者さんが経験的なHP治療を受けなければならないかどうかは議論のあるところです。
3.悪性貧血
胃腺癌患者における悪性貧血は.A型萎縮性胃炎と関連している可能性があり.悪性貧血のリスクは胃腺癌の診断後1年間で最も高いことが分かっています。 しかし.悪性貧血に対する内視鏡的サーベイランスの有用性は.まだ証明されていません。 最近の研究結果を踏まえ.ASGEは上部消化管症状の有無にかかわらず.悪性貧血の診断後に内視鏡検査を行うことを推奨しています。
4.胃カルチノイド腫瘍
胃カルチノイド腫瘍は.A型慢性萎縮性胃炎に伴う高分化型多発例を特徴とする1型.Zoe症候群や多発性内分泌腺腫形成に伴う高分化型多発例を特徴とする2型.高分化型播種型単独例を特徴とする3型.低分化型単独例を特徴とする4型に分類することができる。
胃カルチノイド腫瘍の内視鏡評価には.カルチノイド腫瘍の大きさ.数.分布が含まれるべきである。 胃液を吸引して PH を測定し.血清ガストリン値を迅速に測定することは.患者がガストリン値に影響を与える薬剤を服用していない場合.胃カルチノイド腫瘍の等級付けに有用である。 スチュワードシップ戦略には.内視鏡検査のみ.内視鏡による少量の腫瘍の切除.外科的切除が含まれます。 胃カルチノイド腫瘍が内視鏡的に診断されると.EUSは浸潤の深さを決定するのに役立ち.したがってEMRを考慮するかどうかを決定するのに役立ちます。
1 型胃カルチノイド腫瘍の 5 年あるいは 10 年の生存率は一般集団と変わらず.臨床管理としては内視鏡的サーベイランスと内視鏡的切除が行われます。
2 2型胃カルチノイド腫瘍の発生率に男女差はなく.病気が発見されるまでに10～30％の患者さんがリンパ節転移を有していると言われています。
3型胃カルチノイド腫瘍は進行した段階で発見されることが多く.5年生存率は50％未満であることが多い。 リンパ節への浸潤が多いため.3型胃カルチノイドはすべて手術を検討する必要があります。
3型胃カルチノイド腫瘍は外科的切除を考慮する必要がある。 内視鏡的切除は.腫瘍が小さく（1cm未満）.高分化である場合にのみ検討されるべきです。 < p="">
4型胃カルチノイド腫瘍の予後は悪く.診断後の1年生存率は50％に過ぎません。 すべてのタイプ4について
4型胃カルチノイド腫瘍の場合.手術を検討する必要があります。 内視鏡サーベイランスは.手術や内視鏡的切除の後に行うべきであり.1-2年ごとに内視鏡検査を行うのが理想的であると推奨する専門家もいます。
5.胃の手術の後
良性の胃潰瘍や十二指腸潰瘍を持つ患者は.胃部分切除術を受けた後に胃癌を発症するリスクが高くなります。 内視鏡による追跡調査では.これらの患者の4〜6％に胃がんが発生し.異型過形成からがんへの過程が見られることが判明しています。 また.最初の手術から15～20年後に胃がんのリスクが高まるという研究結果も出ています。
胃の悪性腫瘍
1.腺癌（Adenocarcinoma
(1) 診断
腺がんは.主に腫瘤として現れる胃の一般的な悪性腫瘍ですが.難治性の胃潰瘍やびまん性の浸潤型（leathery stomach）として現れることもあります。 胃がん診断のゴールドスタンダードは内視鏡的粘膜生検で.通常は腫瘤や異常粘膜から組織を検出しますが.悪性胃潰瘍では主に潰瘍縁と潰瘍底部の少なくとも7カ所から組織を検出します。
皮下脂肪胃は.主に粘膜下層と固有層が侵されるため.診断が困難である。 サンプリング方法としては.粘膜生検で人工的に粘膜欠損を作り.その後生検鉗子で深部組織を採取する「トンネル生検」.大きな粘膜や粘膜下層の生検採取.すなわち被膜切除による採取.EUS-FNAやコアチューブ吸引などがあります。
(2) ステージング
胃癌の診断がついたら.病期分類を容易にするために横断的な画像診断を行う必要があります。 EUS-FNAは.腫瘍が転移していない場合.局所の病期診断に使用することができます。 胃癌のEUS病期分類は.米国癌学会のTNM病期分類に準拠しています。 EUSによる病期分類を行う場合.まず腫瘍が転移性（M）であるかどうか.例えば肝臓や他の実質臓器に病変があるかどうかを判断することが重要である。 可能な限り.これらの病変はFNAで採取する必要がある。
転移がない場合.EUSによる病期分類は.局所および非局所リンパ節（N）の病期分類と原発巣（T）の病期分類に重点を置くべきである。 胃癌の病期分類におけるEUSの役割を検討した最近のメタアナリシスでは.EUS-FNAはEUS単独よりも悪性リンパ節を検出する確率が高いことが明らかになった。
(3) 内視鏡的治療
胃がんの発症リスクが高い人を対象としたがん検診を行うことで.内視鏡治療が可能な早期胃がん（EGC）患者の発見が容易になります。 最近の研究では.EGC患者におけるESDによる完全切除率は87.7％であり.重大な出血や穿孔の発生率は1％程度に過ぎないことが分かっています。 また.メタアナリシスにより.ESDはEMRに比べ.完全切除.治癒切除.局所再発の点で優れているが.ESDは術中出血や穿孔などの副作用が起こりやすいことが示されている。
(4) 疾患の寛解
胃がんによる悪性胃出口閉塞は.胃・十二指腸・膵胆道などの悪性腫瘍に合併し.患者さんのQOLや栄養状態に大きな影響を与えることがあります。 内視鏡的ステント留置が悪性胃排出口閉塞の緩和に安全かつ有効であることを示す研究もある。
しかし.他の研究では.内視鏡的ステント留置術は食事療法への早期復帰を容易にするが.胃ろう造設術は長期的な寛解を達成する上でより有効であることが示されている。 最近の研究では.全身化学療法後に上部消化管出血が長引く可能性のある胃がん患者さんに対して.内視鏡的に止血剤を噴霧することで症状が改善する可能性があることが分かっています。
2.粘膜関連リンパ組織リンパ腫
胚軸外縁帯B細胞リンパ腫は.胃.肺.小腸などの粘膜関連リンパ組織（MALT）に発生する低悪性度B細胞リンパ腫です。 胃MALTリンパ腫は.病理学的に胃腺癌とは全く異なるが.同じ症状（消化不良.体重減少.上部消化管出血など）を呈することがある。 胃MALTリンパ腫の内視鏡所見は様々であり.粘膜生検で確認することができます。
胃MALTリンパ腫患者の大半はHP感染者であり.おそらくHPに伴う慢性炎症がB細胞のクローン増殖を誘発し.MALTリンパ腫に至るものと思われます。 低悪性度MALTリンパ腫はHPの除菌で治療すべきであり.その結果.80％の患者さんが臨床的寛解を達成します。
EUSは.胃壁へのリンパ腫の浸潤範囲や所属リンパ節への浸潤を正確に評価することができるため.予後に関する情報を収集するために用いることができる。
3.消化管間葉系腫瘍(GIST)
EUSダイレクトサンプリングは.GISTと他の上皮下病変との鑑別に有用であるが.悪性度の予測には理想的でない。 EUS-FNAで得られたGISTの細胞診標本には紡錘細胞が認められ.免疫組織化学染色によりさらに診断が確定される。
一般に.症状のあるGIST病変は.特に病変が出血の原因である場合は.外科的に切除する必要があります。 腫瘍径が2cmを超える無症状のGIST患者.またはEUSで悪性の可能性を示唆する腫瘍の特徴を持つ患者には.外科的切除を検討すべきである。 その代わり.EUSによるフォローアップサーベイランスを検討する