I.
子宮腺筋症とは何ですか？
以前は内在性子宮内膜症と呼ばれ.子宮内膜以外の内膜症は違いを示すために外在性子宮内膜症と呼ばれていました。
子宮腺筋症は30～50歳の月経のある女性に多くみられ.約半数に子宮筋腫.約15％に子宮内膜症が合併しています。
後者は腺筋腫とも呼ばれ.子宮筋腫との区別は容易ではありません。
病変の浸潤の深さは.表層子宮筋層.中間子宮筋層.中間子宮筋層以上の3つに分類されます。
子宮は.内側が子宮内膜.真ん中が筋肉.外側が腹膜のような漿膜という3層の組織でできています。
通常.子宮内膜は筋肉層より下にあるべきで.両者の間には境界線があります。
出産や多胎.掻き壊しなどで子宮内膜や表層の筋肉層が傷つくと.その状況を利用して子宮内膜が増殖します。
子宮の筋肉の中で成長・発達し.周囲の筋肉細胞を刺激して増殖し.子宮腺筋症をつくります。
筋肉の中の子宮内膜は.正常な子宮内膜と同様に.月経周期の変化に応じて周期的に充血したり.浮腫んだり.出血することもあり.強い子宮収縮による強い下腹部痛を起こすことがあります。
子宮腺筋症が子宮の一部分だけに現れ.子宮筋細胞が局所的に増殖して塊になり.これを腺筋腫と呼ぶこともあります。
しかし.実際には腫瘍ではなく.腫瘍細胞は含まず.周囲との境界もはっきりしていません。
遺伝.傷害（掻爬や帝王切開など）.高エストロゲン血症.ウイルス感染などが関係していると考える学者がほとんどです。
子宮腺筋症標本の連続切片では.子宮筋層内の内膜病変の一部が子宮表面の内膜と直接つながっていることから.多胎妊娠・分娩時の子宮壁への外傷や慢性子宮内膜炎が主因ではないかと一般には考えられています。
また.子宮底部内膜の下に粘膜下層がないこと.子宮腺筋症は子宮筋腫や子宮内膜の過成長を伴うことが多いことから.子宮底部内膜の筋層への侵入はエストロゲン刺激が強いことと関係していると考えられています。
子宮筋層内の異所性子宮内膜組織の中には.増殖性.分泌性.分裂性などの月経周期に類似した変化を示すものさえある。
剖検や子宮摘出子宮の標本の連続生検では.10〜47％の症例で子宮筋層に子宮内膜組織が見つかりますが.臨床症状を有するのはそのうちの70％に過ぎません。
月経困難症は重症で.持続的な下腹部痛.腰痛.肛門けいれん.嘔吐などが特徴的です。
不妊症や貧血につながることも少なくありません。
月経時の小さな腹痛として現れ.子供を産んでから数年後に始まり.通常は悪化していきます。
通常.鎮痛剤が必要となり.多くの患者さんでは鎮痛剤の注射が必要です。
痛み止めの注射を打っても痛みがとれず.床を転げまわるほど痛む人もいます。
時間がたつと.痛み止めの注射が効かなくなり.日常生活に支障をきたすほどになってきます。
月経困難症は.月経時に外陰部が浮腫んで出血し.筋壁の痙攣性収縮が刺激されることで起こります。
これは.子宮の大きさの増大.子宮腔内膜の面積の増大.子宮筋層壁の間の異所性子宮内膜が子宮筋繊維の収縮に影響するためです。
子宮は硬く.触ると痛みを感じます。
少数の患者さんでは.結節状の突起や表面の凹凸が見られることもあります。
月経時には子宮が肥大して通常より軟らかくなり.圧迫痛が顕著になることがあります。
性交時に痛みを感じたり.顔ににきびや肝斑ができる患者さんも少数ですがいます。
超音波検査は月経中または月経直後に行うのが最もよく.典型的には筋間に多数の小さな散在性嚢胞反射を伴う一様に肥大した子宮を認めます。
子宮筋腫は筋壁の中に1か所あるいは数か所.憩室状の影を形成して見られることがありますが.その陽性率は20％程度であり.筋腫との鑑別が必要です。
患者さんによっては.子宮筋層や病変を把握するために骨盤内MRIを行うこともあります。
また.最終的な診断は.子宮の肉眼検査と病理組織検査に依存します。
通常.これらの患者さんは生殖生活を終えているため.不妊の心配はあまりありません。
しかし.近年.複数回の中絶や掻爬を経験した患者さんが増えていることから.20代の若い方や30代以上の女性でまだ子供を産んでいない方が腺筋症を発症することも珍しくなくなりました。
このグループでは.子宮が肥大して骨盤内癒着が起こりやすく.排卵や胚の着床に適していないため.妊娠率は高くはないのです。
幸いなことに.若い女性で重度の子宮腺筋症になることはまれです。
軽度の子宮腺筋症であれば.妊娠の可能性は残されています。
また.腺腫が限局している場合は.手術で腫瘍を切除して子宮を温存することができ.将来的に妊娠する可能性も残されています。
限局性腺腫で妊娠すると流産率が高くなるかどうかを証明する文献は十分ではありません。
びまん性腺筋腫の場合.流産のリスクは高くなる可能性があります。
近年.レボノルゲストレル子宮内避妊具（IUD）が臨床導入され.子宮腺筋症患者の月経困難症.骨盤痛.過多月経などの症状を大幅に改善し.新たな治療選択肢を提供できるようになりました。
しかしながら.薬物療法は依然として治療の中心であり.以下のようなものがあります。
非ステロイド性抗炎症薬は.消炎鎮痛剤.フェンプロパトリンなどの症状を緩和することができます。
経口避妊薬も有効で.周期的に服用することで排卵を抑制し避妊効果が得られるだけでなく.子宮内膜や子宮外膜が縮小し.月経量が減少し月経困難症が消失します。
ただし.更年期女性への長期使用は不適当です。
副作用として.吐き気.嘔吐.乳房の腫れ.破瓜出血.体重増加などがあります。
現在.未婚者や出産を希望しない軽度の月経困難症に使用されています。
しかし.本剤の投与中止後に月経困難症が再発することが多い。
ダナゾールは.腺筋腫組織のアロマターゼ活性を阻害し.視床下部や下垂体を抑制し.卵巣に直接作用してFSH.LH.E.Pのレベルを低下させることができ.また子宮内膜のエストロゲン受容体とプロゲステロン受容体に直接結合して子宮内膜を萎縮させ無月経となり.疑似閉経療法と呼ばれることがあります。
また.最近の研究により.ダナゾールは免疫調節作用により子宮内膜細胞の増殖を抑制することが明らかになっています。
服用中は月経が停止するため.月経痛はなくなりますが.3～6ヶ月の継続使用により.子宮筋層が薄くなり.子宮が小さくなります。
副作用として.乳房の縮小.膣の乾燥.発汗.ほてりなどの低エストロゲン症状があります。
本剤はアンドロゲン誘導体であり.長期間の使用により.声が小さくなる.にきびができる.ひげが生えるなどの副作用が生じることがあります。
また.脂質代謝異常や肝機能障害を起こすことがあるので.心不全.肝不全.腎不全の場合は禁忌であり.治療中は肝保護剤を同時に服用し.肝機能をモニターする必要があります。
ミフェプリストンは.19-ノルテストステロンの合成誘導体で.プロゲステロン受容体に強く結合するため抗プロゲステロン作用が強く.無月経を引き起こし.痛みを和らげる効果がある。
古くは抗妊娠剤として広く使用され.近年では子宮内膜症の治療に試みる著者もおり.臨床的に有効であることが証明されている。
閉経後3〜6週間で正常な月経が再開し.再発率も高い。
100mg/d×3ヶ月で症状は改善したが病変は残った.50mg/d×6ヶ月で症状.病変とも改善したと報告する学者もいる。
中国では月経2日目から低用量で10mg/d×6ヶ月の長期投与がまだ模索段階である。
プロゲステロン（子宮内膜）は.下垂体FSH.LH分泌抑制を作用機序とし.プロゲステロン受容体との結合能は強いが.エストロゲン受容体との結合能は弱いので.抗プロゲステロン作用は強く.抗エストロゲン作用は中程度である。
少量で効果を発揮するため.すべてのタイプの子宮内膜症に適しています。
本剤の血漿中半減期は24hであるため.2.5mgを週2回.月経初日と4日目に投与し.その後は同じ週1回の投与スケジュールで6ヶ月間投与します。
子宮内膜症の治療では.ダナゾールに比べてエンドメトリュウムの方が副作用が少なく.再発率が低く.妊娠率が高く.服用しやすいという特徴があります。
ただし.より高価です。
GnRHa（ノレイド.ダフィリンなど）は.天然型GnRHの合成アナログで.近年.子宮内膜症の治療薬として安全かつ有効な新薬です。
通常.GnRHは視床下部から微小なパルス状に放出され.下垂体表面の受容体と結合し.受容体とリガンドの複合体を形成し.内封により細胞内に輸送され下垂体を刺激してLHやFSHを放出します。
合成GnRHaは通常のGnRHに比べ.下垂体ゴナドトロピン受容体に100倍以上の強い親和性を持っています。
そのため.薬剤投与後.初期段階の1週間程度は.ほとんどの受容体が占拠され内在化されるため.血漿中のFSH.LH.E2が一過性に増加します。
10～15
日ほど薬物を作用させ続けると.下垂体上の表面受容体の量が急激に減少し.受容体ダウンレギュレーションと呼ばれる現象が起こり.薬理学的下垂体切除と呼ばれるLH濃度の著しい低下.ひいては卵巣ステロイドホルモンの減少が起こります。
GnRHaは.GnRHを一定の速度で血中に放出する徐放性製剤であるため.下垂体-卵巣系を効果的に抑制し.血清E2値を閉経後レベル（投与15日後のE2＜50pg/ml）に維持し.子宮内膜を萎縮させることが可能です。
GnRHaは子宮内膜症の治療に有効で.臨床症状の完全緩和と病変の大幅な縮小をもたらします。GnRHaによる子宮内膜症の改善率は85～90％.腹腔鏡下病変の改善率は50～80％.妊娠率は40～60％.再発率は16～59％となっています。
ただし.薬剤は高価である。
重症度には個人差がありますが.一般に忍容性が高く.ほとんどの患者さんは薬剤を中止すると回復します。
ダナゾールやネメトンによる体重増加.にきび.肝機能障害などの副作用はありません。
GnRHaの長期使用による重度の低エストロゲン状態（E2＜20pg/ml）は.カルシウム代謝異常を引き起こし.骨粗鬆症のリスクを高めることがありますが.本剤の投与中止により.ほとんどの患者で回復しています。
12ヶ月以上の治療を要する再発例では.この副作用をなくすために.逆追加療法.すなわちGnRHaの適用に少量のエストロゲンまたはエストロゲンと黄体ホルモンの補充療法（HRT）を併用してE2濃度を30～45pg/mlに保つことで.病変の成長を刺激せず.正常な骨代謝を維持して血清骨代謝指標が正常範囲に維持できることがある。
を正常範囲に維持します。
そのため.治療の維持や延長が可能です。
びまん性腺筋腫の場合は.手術で子宮壁を薄くし.術後に薬物療法を行うことで.妊娠の可能性はありますが.時間の経過とともに再発する可能性は残されています。
また.近年では子宮腺筋症の治療に子宮動脈塞栓術を用いた介入が成功したとの報告もあります。
これらの子宮を温存する手術は.不妊治療の必要な患者さんに適しています。
子宮内膜を切除した後.月経は大幅に減少し.場合によっては起こらなくなり.月経困難症もはっきりと確認されます。
子供を希望する若い患者さんの場合.保存的治療が有効で再発のないうちに妊娠を試みるのが.妊娠成功の可能性があるためベストです。
腹腔鏡下病巣摘出術＋体外受精で95％の治癒率があると報告されています。
一般に子宮腺筋症は子宮筋腫と同様.がん化することは少ないと言われています。
しかし.生殖管の狭窄や閉塞状態を適時に発見し治療すること.出産回数を少なくすること.中絶や掻爬を少なくすることで.発症の可能性を低くできる可能性があると言われています。