繰り返す流産（胎芽流産）は複雑な病態であり.難病と呼んでも差し支えないでしょう。 妊娠はできるものの.妊娠初期（受胎後12週以内）に自然流産（胚が自然に失われる）や胚性流産（自然流産の一種で自由流産と呼ばれる）を繰り返し.それによるストレスが特に大きい患者様です。 多くの人は.何度もクリアランスを受ける必要があり.身体的なダメージも大きい。 医療を受ける過程で.どの医師に電話をすればいいのか.どの医師に診てもらえばいいのか.どんな検査をすればいいのか.医師から言われることが全く違うので.すべての患者さんに混乱があります。 今日の記事では.どの病院にも不育症の専門医はおらず.一般婦人科.婦人科内分泌科.家族計画科.生殖科の専門医はみなこの症状を診ているので.診療の受け方については触れないことにします。 この種の問題については.すでに過去にいろいろと書いているので.どのような検査をするのかについては割愛します。 本日は.主に患者さんの立場から.どのように適応していく必要があるのか.どのような問題に注意を払う必要があるのかについてお話します。 患者さんは皆.自分の症状に直面したとき「怖い」と思っているはずです。 自分自身の中.家族.周囲からのプレッシャーで.眠れない.食べられないということもあります。 妊娠していないときはプレッシャーが少なく.妊娠しているときはプレッシャーが大きい。 特に敏感な方は.生理が来る前に妊娠に気づき.早めにプロゲステロンやHCGのチェックを始め.頻繁に先生に結果が正常かどうか聞く方もいらっしゃいます。 また.「体調を整えてから妊娠したい」といって何年も避妊しているだけで.実際は「妊娠してまた流産するのが怖い」と思っている患者さんもいます。 私は医師として.このような非常にストレスの多い状況を理解しています。 しかし.医師が「恐れることはない」と言ったからといって.患者さんが恐れているわけではないのではないでしょうか？恐怖は恐怖でも.患者さんは以下の事実を知っておく必要があります。 1.妊娠初期の出血は.必ずしも胎児の発育が悪いことを意味するものではありません。 妊娠初期に出血しても.胎児が正常に発育する可能性は半々であることが.臨床データで証明されています。 妊娠初期の出血は.着床の過程で胚がメコンに含まれる細い血管を侵食することによって起こることがあります。 少量の絨毛膜下出血であれば.ゆっくり吸収されるケースもあります。 しかし.やはり妊娠初期の出血は.胎芽の損傷のサインです。私たちは.出血におびえることなく.十分な注意を払うという姿勢でいます。 妊娠初期の出血がごく少量で.明らかな腹痛がない場合は.受診することが大切ですが.救急外来を受診する必要はありません。 家族に適切な医師を探してもらい.1-2日以内に外来予約をとり.安心して受診してください。 出血量が多い.月経に似ている.著しい地下の腹痛を伴う.めまいや脈が速くなるなどの場合は.救急外来を受診する必要があります。 子宮外妊娠なのか.難治性流産なのか.早期に明らかにすることが重要です。 緊急のクリアランス.つまり手術が必要かどうかを明確にする。 出血が少ない場合は厳重な安静は必要なく.軽い活動も可能です。 止血は軽々に行うべきでない。胚への血液の灌流が不十分になり.胚の損傷を悪化させる可能性がある。 2.妊娠初期5-6週でのプロゲステロンとHCGの低下は正常な場合があります。 プロゲステロンとHCGは.胚が着床していない状態ではプロゲステロンが低く.上昇するまでに時間がかかることがあるので.緊急に調べる必要はありません。 一般的にプロゲステロンは妊娠6～7週以上で25ngが安全値とされています。 HCGの値については.広い範囲で変動するのが普通です。 HCGは妊娠のごく初期には低く.しばらくすると急激に上昇することがあるので.HCGの動態を見ることは重要です。 その他.月経周期が長く.排卵が遅く.閉経5～6週で受精卵がすぐに植え付けられるので.プロゲステロンやHCGが低くなるのは正常なことなのです。 プロゲステロン.β-HCG.E2を週に一度.再確認するのがよいでしょう。 Aグルコースを調べていない場合は.妊娠後初めて.特に食後2時間後にAグルコースと血糖値を調べ.超音波検査は早すぎると胎嚢が見えないことがあるので.できれば血中HCGが2000U以上になった時点で行うようにしましょう。 3.クリアランス後の次の妊娠までの間隔は.6ヶ月程度とする。 流産したばかりで内膜がまだ修復されていないため.数カ月で再び妊娠する患者さんもいます。 他の患者さんは流産が怖くて何年も再挑戦できないのですが.これで良いのでしょうか？年齢にもよりますが 若いということは.不妊症の最大のコストです。 女性は35歳を過ぎると卵巣予備能が急速に低下し.妊娠を遅らせると成功する確率はどんどん低くなっていきます。 時間というコストが無駄になってしまう。 そのため.32歳以上の方は.子宮をきれいにしてから半年後に妊娠のための努力を始めるとよいでしょう。 35歳近い方は.すぐに妊娠できるとは限らないので.子宮をきれいにしてから4ヶ月後に妊活を始めるとよいでしょう。 妊娠を恐れていても挑戦しなければチャンスはないのです。 流産には大きく分けて3種類あり.前述したように.子宮腔内に胚性物質が認められない生化学的流産は.通常.清算の必要がなく.患者さんのダメージも比較的小さいもの.自然流産は.きれいであれば.これも清算の必要はないが.大量出血による患者さんのダメージはあるものです。 子宮腔が残っている自然流産でも排膿が必要な場合がありますが.胚性流産（不育症）の場合はあまり幸運ではなく.排膿.つまり陰圧吸引と子宮からの胚組織の除去を組み合わせた処置が必要です。 これは.1）繰り返し掻爬すると子宮内膜の機能層が傷つき.非常に薄くなり.血流が悪くなり.さらには線維化し.次の胚の着床に影響を与えるからです。 2.クリアランス後は子宮の癒着が起こりやすく.中度から重度の癒着は二次不妊の原因となります。 流産を繰り返している患者さんには.さらに問題です。 子宮洗浄後の癒着は.患者さんの体質も関係しており.例えば1回の洗浄で癒着する方もいれば.複数回の洗浄でも問題ない方もいらっしゃいます。 縦長の子宮の患者さんは.クレンジング後に癒着が起こりやすいと言われています。 2つ目は.子宮を摘出する手術に関するものです。 死胚は.感染.機械化.子宮内膜との緊密な関連性により.新鮮な胚のように簡単に吸引することができず.スクレイピングが避けられない。 胚性流産のクリアランスは.今でもブラインドスクレイピングが主流で.軽くこすってしまい内膜に大きなダメージを与えがちです。 胚性流産のクリアランスの特徴は他にもあります。死んだ胚は抗凝固物質を放出し.手術中や手術後に出血することがあります。死んだ胚はしばしば感染し.子宮腔内に感染や癒着を起こす可能性が高くなります。したがって.胚性流産の診断が確定したら.できるだけ早く子宮をクリアランスし.手術中や手術後に一定量の抗生物質を投与する必要があります。 胚性剥離がわかっているにもかかわらず.クリアランスを遅らせることでリスクを高めている人もいます。 要約すると.クリアランスの件では.胚性流産が判明したら.できるだけ早く行うこと.必要な人は普通の病院で.経験豊富な外科医に診てもらうこと.患者には多少の苦痛を与えることを認識する必要があります。 なぜなら.患者は往々にして受け身であり.医師を選ぶことができないからです。 患者さんは.できる限り経験豊富な外科医を探して施術を受けるようにしてください。 特に過去に3回以上クリーニングを受けた患者さんは.次の妊娠までに子宮鏡検査を受け.空洞の癒着を除外する必要があります。 クリアリングを繰り返しても子宮内膜が薄い場合は.エストロゲンやハーブで内膜の回復を促しますが.回復には時間がかかるため.クリアリング後の妊娠には半年程度の間隔を空ける必要があります。 再発性自然流産も再発性胚性流産（停留流産）も胚の自然死です。 前者は子宮をきれいにする必要がない人が多く.後者はきれいにする必要がありますが.なぜこの2種類の状況が起こるのかはまだ説明できず.さらなる研究の必要性があります。 不育症（胚性流産）に対するその他の自己調整法 不育症の原因の多くは内分泌系の異常であり（30～50％）.その中でも代謝異常や卵巣内分泌軸の異常（PCOSなど）はかなりの割合を占めるといわれています。 不育症で受診する前に.次のような自己診断をしておくとよいでしょう。 1.肥満度が限度を超えていないか？ 厳密にはBMIは20～22がベストで.18未満と24以上はまず調整する必要がある（BMI＝体重kg÷身長の2乗.例：体重130ポンド.身長4000pxの場合.BMIは65/1.6の2乗＝25.39）。 肥満度の調整により.代謝異常は内分泌異常と同様に著しく改善される。 2.月経周期は不規則ですか？ 月経周期が不規則だと排卵が不規則になり.月経周期が長いと排卵が遅れ.卵子の質が悪くなります。 多嚢胞性卵巣症候群は.月経周期が長いことが多く.妊娠しにくい.流産しやすい.胚性流産しやすいなどの症状が出ることもよくあることです。 正常な月経周期は通常3〜5週間ですが.これは相対的なものです。 周期が28日から離れるほど.内分泌異常の程度は大きくなる。 内分泌異常は.ハーブや排卵促進剤.月経周期を調整するホルモン剤で調整することができます。 肥満の患者さんは.体重を減らすと内分泌が改善されます。 3.糖尿病の既往.巨大児の出産歴（高血糖を示唆）はあるか？ 多発性流産の既往歴はあるか（子宮の癒着を引き起こす可能性がある）。 近親者などに.流産を繰り返したり.欠陥児が生まれたりした（染色体異常が示唆される）家族歴があるか？ 生殖管の炎症の再発（TORCHやマイコプラズマ感染症を示唆する）の既往があるか？ リウマチなどの免疫異常.脳梗塞などの血栓症の既往.血小板減少症.一過性の眼球暗黒化（カルジオリピン抗体陽性を示唆）などがあるか？ 甲状腺機能低下症や甲状腺機能亢進症はないか？ など これらはすべて.流産を繰り返していることと関係があるのかもしれません。 何度も胚の発育が止まっているのですが.今回は希望があるのでしょうか？ これは多くの患者さんが医師に尋ねる質問であり.最も答えにくい質問でもあります。 医師は.今回の妊娠が成功するかどうかを予測することはできませんが.確率を示すことはできます。 例えば.1回流産した場合は次回の成功確率が80％.2回流産した場合は次回の成功確率が60～65％.3回流産した場合は成功確率が40％.といったようにです。 私の臨床では.5〜6回流産した方でも成功する可能性があります。 虫歯の癒着がひどい方や.甲状腺機能低下症で5～6回流産した方でも.無事に母体になることができました。 これは.一方では原因を突き止め.それを修正することで成功に導くことにかかっています。 一方.より良いチャンスを得るための努力は.患者さん次第です。 多くの場合.医師はどのように作用したのかわからず.偶然の産物であることが多いのです。 不育症に関しては.成功もあれば.運もあれば.絶望もあります。 自信をつけて.山登りのように勇気をもって進んでいきましょう。