IgA腎症は最も一般的な糸球体疾患で.若年層から中年層に多く発症し.末期腎不全の原因（特に若年層）となることが多い。 この臨床的に非常に一般的で深刻な糸球体疾患は.現在の国際的および国内の研究分野で広く注目されています。 IgA腎症に共通する特徴は.糸球体チラコイド領域および/または糸球体毛細血管コラテラルにIgAベースの免疫グロブリンおよび補体成分が沈着し.さまざまな程度の糸球体チラコイド細胞の過形成と細胞外マトリックスの蓄積を伴っていることである。 IgA腎症の正確な病態はまだ解明されておらず.複数の要因がその発症に関与しています。 病原性IgA1分子の形成は.IgA腎症の発症の初期因子であり.他の糸球体疾患と区別する重要な要素である可能性がある。 イタリア.日本.米国.中国からの様々な研究により.IgA腎症患者における血清IgA1分子のヒンジ領域における糖鎖形成不全が.主にガラクトースおよび/またはシアル酸欠乏によるGalNAcへの曝露増加という形で.ELISA.FACE.質量分析などの多様なアッセイ法を用いて同定されている。 当研究所のこれまでの研究から.グリコシル化に欠陥のあるIgA1分子は.それ自身が凝集体を形成しやすいだけでなく.IgA腎症患者の血清中で他の免疫グロブリンや補体成分と結合しやすく.多量体のIgA1分子を含む大きな免疫複合体を形成することが明らかになっている。 さらにin vitroの研究により.IgA腎症患者の血清中のIgA1分子のガラクトースとシアル酸の欠乏は.病態の種類だけでなく.患者の腎臓生存率の予後と相関していることも確認された。 最近の研究では.血清中のIgA1分子のグリコシル化異常は.IgA腎症の診断のための血清学的マーカーとして.感度76.5%.特異度94%で使用できることが示されている。また.最近の研究では.IgA腎症患者の血清中にグリコシル欠損IgA1分子に対する特異抗体の存在が示されており.患者の血清中のIgA1分子グリコシル化異常レベルの検出やグリコシル欠損IgA1分子に対する特異抗体の検出は.患者の血清中にある したがって.患者の血清中のIgA1分子の糖鎖付加欠損または糖鎖付加欠損IgA1分子に対する特異的抗体の検出は.IgA腎症の臨床診断における非侵襲的診断法となる可能性を秘めているが.国際標準の測定法の確立と大規模症例対照試験による検証はこれからである。 IgA腎症は.このような免疫病理学的特徴を共有する疾患群である。 しかし.その臨床症状や病理症状は非常に多様であり.IgA腎症では腎病理が確定診断に不可欠であるだけでなく.予後を決定する最も重要なリスクファクターの一つとして位置づけられています。 IgA腎症の診断における病態の程度を判断する基準は様々であるため.中国国内外の臨床業務や臨床研究において.病理学的根拠に基づく治療方針が未だ確立されておらず.治療指針の標準化や治療成績の評価につながらないほど大きな混乱が長らく存在していました。 2003年.国際IgA腎症コンソーシアムが世界的な多施設共同研究を開始し.2009年にはWCNが最新の知見を発表.IgA腎症の新しい病態分類体系を確立しました( OxfordClassification）。 このシステムの確立は.IgA腎症の病理診断の標準化.予後と密接に関係する臨床病理におけるリスクファクターの追求.治療介入の対象となる集団の特定に重要である。 IgA腎症は.その臨床症状や病態が多様であるため.治療法も様々です。 近年のエビデンスベースドメディスンの進展に伴い.IgA腎症の治療計画をエビデンスベースドメディスンに基づいて策定するという考え方が.幅広い医師から注目されるようになってきています。 こうしたことから.当科では2003年に.当時のIgA腎症の臨床研究からのエビデンスに基づく診療勧告を提案しました（Wang H Y, Lu J C, Zhang H.）。 成人IgA腎症に対するエビデンスベースドメディスンの観点からの治療選択肢の評価 中国内科学会誌（2004;43:712）。 この勧告は.中国の腎臓内科医がIgA腎症のエビデンスに基づく医学的治療プロトコルを理解し.これまでの経験的治療プロトコルを是正するために行われたものです。 トロント糸球体疾患レジストリの最近の研究では.治療中の平均血圧と平均蛋白尿コントロールレベルが糸球体濾過量低下の独立した危険因子であると結論付けています。当科での前向き臨床研究では.蛋白尿コントロールが1g/d以下と蛋白尿寛解が疾患進行に対して大きな予防効果を持ち.ほとんどの患者さんが腎機能の安定を達成でき 減少の速度は著しく緩やかでした。 IgA腎症の治療は.蛋白尿1g/日未満を目指す必要があります。現在のエビデンスに基づく医学研究の結果から.IgA腎症の治療には.ACEI/ARBと関連してよく用いられるグルココルチコイド（以下.ホルモン剤といいます。） 免疫抑制療法の原則は以下の通りである。 (1) ACEI/ARB：蛋白尿が0.5g/日以上の患者.または高血圧（130/80mmHg以上）を伴うIgA腎症には.ACEI/ARB薬を追加投与すべきである（レベルA推奨）。 ACEI/ARBの適切な使用（詳細は第20章2節参照）としては.食塩摂取量の制限（6g/日未満）.ヒドロクロロチアジド12.5〜25mg/日などの利尿剤との併用.RAAS遮断薬の適切な用量での使用.さらに血圧許容範囲内で通常の2倍以上の用量.例えばラミプリル10mg/日.ベラゼプリル20mg/日.コクサルタン100mg/日.など。 バルサルタン160mg/日以上.ACEiとARBを併用し.蛋白尿を減少させる。 (2004年にイタリアで行われた10年間の前向き無作為化比較試験（RCT）により.IgAN患者におけるホルモン剤の蛋白尿減少および腎機能保護効果が確認され.その後.北京大学第一病院とイタリアで2つのRCTが行われました）。 (3) 進行性のIgA腎症（血中クレアチニンが年間15％以上.又は血中クレアチニン133～250μmol/L）で病理学的糸球体硬化が50％を超えない患者には.ホルモン併用が追加できる。 シクロホスファミド療法：プレドニゾロン40mg/dを2年間かけて10mg/dに減量し.アザチオプリン1.5mg/kg.dを3ヶ月周期で2年間投与すると.腎不全進行の遅延に非常に有効（クラスA試験）。 その他の免疫抑制剤：ホルモンとアザチオプリンの併用：IgAN患者207名（蛋白尿1g/日以上.血中クレアチニン2mg/dl未満）を対象とした欧州の多施設共同研究では.ホルモンとアザチオプリン併用はホルモン療法単独より蛋白尿減少および腎機能保護に優れていないことが示された；ミコフェノール酸モフェチル（MMF）：中国および欧米の現在のRCT研究.結果 賛否両論あり.腎機能（eGFR<60ml/min.1.73m2）のある患者では.MMFにホルモンを併用すると.カリニ肺炎などの重症肺炎が遅れて起こる可能性があり.慎重に観察する必要がある。IgANにおけるシクロスポリンAは.蛋白尿を減らすことはできるが.腎機能の進行を促進する可能性があるので臨床上推奨されない。 (4) 特定のタイプのIgA腎症の治療：ネフローゼ症候群と軽度の病理を伴う「IgA腎症」の場合：多くの学者は通常.これらの患者はIgA沈着症を伴う顕微鏡的腎症と考え.治療とホルモンへの反応は顕微鏡的腎症の場合と同じです；クレセント型IgA腎症：クレセントが存在するのは IgA腎症の治療は.II型半月体腎炎の治療を基本として.集中的な免疫抑制療法.すなわちホルモンショックとシクロフォスファミドの併用療法を行うべきである。巣状分節壊死性IgA腎症：多くの学者は.集中的な免疫抑制療法.すなわちホルモンショックと細胞障害性薬剤または免疫抑制剤の併用は.臨床のための背景病理変化と関連して与えられるべきであると考えています。 意思決定：背景となる病変が軽度のチラコイド過形成であれば.予後は良好なことが多く.この患者群には集中的な免疫抑制療法は必要ない。背景病変に半月形成や著しい増殖性変化を伴う場合は.血管炎の管理原則（レベルC推奨）を参照する。 (5) その他の治療法：扁桃摘出術：大多数の研究で.扁桃摘出術は急性期の血尿や蛋白尿の減少に役立つとされているが.腎機能に対する保護効果は議論の余地があり.前向きな研究は不足している；魚油による治療：米国の前向き無作為化対照試験では.魚油6-12g/日の使用は進行性IgA腎症の腎機能に対する保護効果があるとされているが.上記の研究 しかし.これらの研究は他の研究によって確認されておらず.Strippoliらによるメタアナリシスでは.IgANにおける魚油の使用は有益でないことが示されました。 IgA腎症は慢性進行性疾患であるため.今後.より多くの無作為化比較試験が実施されれば.臨床医が腎機能の進行を遅らせるための治療法を選択する際の指針となる.より良いエビデンスが得られると考えられます。