【概要】目的：下垂体腺腫に対するニューロナビゲーション下経蝶形骨手術の経験をまとめ.その適応を検討する。
方法：ニューロナビゲーション下での経蝶形骨洞下垂体腺腫手術138例のレトロスペクティブな解析を行った。手術の適応は 前回の経蝶形骨手術後の再発下垂体腺腫36例.浸潤性下垂体腺腫45例.下垂体外側または深部に位置する微小腺腫45例.翼状片洞の過誤腫4例.頭蓋底の異常肥厚3例.両内頚動脈間隔狭窄4例.鼻中隔偏移1例などである。
結果。再発群では.腫瘍全摘出12例.亜全摘出9例.術後腫瘍腔血腫2例.脳脊髄液漏出4例.複合頭蓋内感染3例.複合交通水頭症2例.永久放線神経麻痺1例.下垂体機能低下3例で.9例は治癒.8例は寛解であった。侵襲群では，全切除5例，亜全切除27例，術後脳脊髄液漏出および頭蓋内感染1例，腫瘍腔血腫1例であり，治癒2例，寛解22例であった。侵襲性ホルモン分泌性下垂体腺腫は30例とも治癒せず.寛解に至った。微小腺腫群では45例全てがホルモン分泌型であり.全例切除.38例が治癒した。頸動脈間隔狭窄症群4例.鼻中隔偏位群1例はいずれも切除し治癒した。翼状片洞形成不全群では，2例が完全切除，2例が亜全切除，1例が治癒した。頭蓋底の異常肥厚群では.全切除2例.亜全切除1例.治癒1例であった。
結論。ニューロナビゲーションは.経蝶形骨下垂体腺腫部分切除術をより正確に.安全に.効果的に行うことができ.経蝶形骨手術の適応をある程度拡大することができ.術者がX線を受けることによる放射線障害を効果的に回避することが可能であった。
【キーワード】下垂体腺腫.ニューロナビゲーション.経蝶形骨手術。
下垂体腺腫は頭蓋内腫瘍の約10％～15％を占めている。下垂体腺腫に対する経蝶形骨手術に手術用顕微鏡と術中X線モニタリングが適用されて以来.手術合併症や罹患率・死亡率が著しく低下したため.経蝶形骨顕微手術は下垂体腺腫の主な手術アプローチ・手術方法となっている。しかし.翼状片洞の気腫性不良.頭蓋底の異常肥厚.下垂体腺腫の再発.内頚動脈の間隔が狭い場合.手術中の正中線および／または鞍部位置を正確に決定することが比較的困難です。当科では2006年1月から2010年12月までに.Brain Labフレームレスナビゲーターを用いた経蝶形骨手術による下垂体腺腫手術を138例行い.同時期の経蝶形骨下垂体腺腫手術全例の6.6%を占めた。以下.臨床データと手術成績を報告し.ニューロガイドによる経蝶形骨洞下垂体腺腫手術の適応とそれに関連する考察を述べる。
データおよび方法
1. 一般的な情報
対象は男性50名.女性88名で.年齢は6～73歳.平均(38±15)歳.罹病期間は半月～30年.平均(64±62)カ月であった。下垂体機能別では 非機能性腺腫41例.プロラクチン（PRL）腺腫9例.成長ホルモン（GH）腺腫39例.副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）腺腫48例.甲状腺刺激ホルモン（TSH）腺腫1例であった。腫瘍の大きさでは，最大径3cm以上が49例（巨大腺腫），1〜3cmが30例（巨大腺腫），1cm以下が59例（微小腺腫）であった。術前のMRIと鞍底骨・硬膜への腫瘍浸潤の有無により.腫瘍浸潤型59例.腫瘍非浸潤型79例であった。手術の適応は主に臨床症状.下垂体機能検査.放射線学的症状に基づいていた。このPRL腺腫群における手術適応は.ブロモクリプチンに対する腫瘍不感受性.ブロモクリプチン副作用に対する患者の不耐性.または下垂体PRL微小腺腫であった。
ニューロナビゲーションを使用する理由。経蝶形骨手術後の再発下垂体腺腫36例（腫瘍の増殖が残存しているものを含む）（浸潤型14例を含む）.非機能性腺腫16例.GH腺腫12例.ACTH腺腫7例.PRL腺腫1例を含む。非機能性腺腫24例.GH腺腫13例.PRL腺腫6例.ACTH腺腫1例を含む浸潤性下垂体腺腫45例と 下垂体外側または深部に位置する微小腺腫45例で.ACTH腺腫39例.GH腺腫5例.PRL腺腫1例であった。GH腺腫2例.PRL腺腫とACTH腺腫各1例.鼻中隔の極端な偏位を認めた1例はGH巨大腺腫であった。再発下垂体腺腫は他の原因を含んでいるかどうかにかかわらずすべて再発に起因し.微小腺腫は他の原因を併せ持つ限りすべて後者に起因していた。
2.手術方法
パッシブ赤外線トラッキングとポジショニングシステムとして.ドイツBrainLAB社のVectorVision Compact version 4.0 neuronavigation systemを使用した。術前に鼻先まで層厚1mmの高画質MRIフラットスキャン＋エンハンスドシンレイヤースキャンを実施した。スキャンデータはCD-ROMに焼き付け.手術計画システムに入力し.下垂体腫瘍と内頚動脈.海綿静脈洞.視神経.視床下部.脳幹などの重要な解剖学的構造をマークし.手術計画を作成した。手術は全身麻酔で.患者を仰臥位にし.頭部をDoro 3ペグヘッドフレームに固定し.ナビゲーションステントをヘッドフレームに固定するか.包帯型のナビゲーションステントを頭部に縛り付けて行う。手術計画はナビゲーションワークステーションに入力され.登録に成功した後.さらに従来の経蝶形骨アプローチにしたがって手術が行われた。経鼻腔的副鼻腔手術は133例.経鼻腔的翼状副鼻腔手術は5例であった。内視鏡補助下での手術は11例であった。拡大経蝶形骨洞アプローチは15例で.すべて侵襲性非機能性巨大腺腫（再発例5例を含む）であった。手術中は常にナビゲーションスティックを使用し.手術の方向.正中線と鞍部の位置.さらに手術器具の到達する鞍上.傍胸骨.前方.後方.さらに切開した下垂体の位置などを決定していた。手術の流れ自体は.一般的な経蝶形骨手術と同じです。
3.有効性の判断基準
手術後3ヶ月以上経過した患者さんの臨床成績.MRI検査.下垂体内分泌学検査の結果で.手術の効果を判定します[3, 5]。非機能性腺腫の手術効果の判定基準は.治癒：腫瘍の完全切除と視野の正常化.寛解：腫瘍の亜全切除と術後経過観察での残存腫瘍の大きさが安定.進展：腫瘍の50％以上切除.効果なし：腫瘍の50％未満切除.である。寛解では.PRLが正常に回復し.女性では月経が回復せず.男性では血中テストステロンが正常に低くなる；進行では.PRLが80％以上減少する；無効。PRLが80％未満減少.または減少せず上昇している。ACTH腺腫の有効性判定基準：治癒：臨床症状が消失し.24時間尿中遊離コルチゾール（24h UFC）≦80μg.進行：24h UFCが50％以上減少.無効：24h UFCが50％未満減少。サイロトロピン腺腫の効果判定基準：治癒：血中TSHと甲状腺機能の正常化.進行：TSHの50%以上の減少.効果なし：TSHの50%未満の減少。
結果
1.手術の状況
手術時間は50～220分で.そのうちナビゲーションポジショニングステントの装着とナビゲーション登録に要した時間は平均17分であった。包帯型ナビゲーションステントを装着した5例は術中にナビゲーションのずれが生じ.代わりにCアームX線でアクセス方向を確認したが.他の全例は神経ナビゲーションで正確に手術を完了した。再発群では.12例が完全切除.9例が亜全切除.13例がほぼ全切除.2例が部分切除であった。鼻中隔偏位群では.1個の腫瘍が完全に切除された。
2.外科的合併症
致命的な症例はなかった。術後の一過性の水分・電解質異常が71例あったが.治療により全例治癒した。術中脳脊髄液漏出症は34例で.侵襲群8例.再発群16例.微小腺腫群8例.頭蓋底肥厚群・内頚動脈狭窄群各1例であった。微小腺腫群.頸動脈狭窄群.頭蓋底肥厚群.翼状副鼻腔気腫形成不全群.鼻中隔偏位群では永久的な合併症は認めなかった。反回下垂体腺腫群では.再手術を要した術後腫瘍腔血腫2例.一過性視神経麻痺1例.永久視神経麻痺1例.術後脳脊髄液漏れ修復4例.うち複合頭蓋内感染3例.複合交通水腫2例などであった。副腎皮質機能低下症2例.甲状腺機能低下症1例；これらの合併症はすべて下垂体非機能性巨大腺腫の再発例で発生したものである。浸潤性下垂体腺腫群では.術後に頭蓋内感染を併発した脳脊髄液漏出症が1例.腫瘍腔血腫による再手術が1例であった。拡大経蝶形骨手術15例のうち.術後腫瘍腔内血腫を生じた2例は下垂体非機能性巨大腺腫の再発であった。
3.経過観察
全例3～62ヶ月のフォローアップを行い.平均（26.5±17.0ヶ月）であった。下垂体機能の解析によると 非機能性下垂体腺腫41例.治癒6例.寛解30例.進行4例.術後複合高血圧性脳出血が脳室内に侵入し深昏睡のため自動退院1例.その他の患者はすべて術後の視力改善の程度が異なっていた。下垂体プロラクチン腺腫は9例で.治癒2例.進行6例.効果なし1例であった。下垂体成長ホルモン腺腫は39例で.治癒6例.寛解3例.改善15例.効果なし15例であった。副腎皮質刺激ホルモン腺腫48例.治癒39例.改善1例.効果なし8例。チロトロピン腺腫は1例で進行した。
ニューロンナビゲーションの原因別解析：再発群では治癒9例.寛解8例.進行8例.無効10例.自動退院1例.性ホルモン分泌性下垂体腺腫再発20例.うちGH腺腫12例.PRL腺腫1例.ACTH腺腫7例は治癒6例（すべてACTH微小腺腫）.進行4例.無効10例である。浸潤群では.治癒2例.寛解22例.進行15例.無効6例であった。浸潤性ホルモン分泌性下垂体腺腫30例（うち再発7例）.内訳はGH腺腫21例.PRL腺腫7例.ACTH腺腫.TSH腺腫各1例.進行18例.無効12例であった。微小腺腫群では.45例がホルモン分泌性腺腫で.ACTH腺腫39例.GH腺腫5例.PRL腺腫1例などであった。38例（84.4％）が治癒し.1例が改善.6例が無効であった。頭蓋底の肥厚異常群では.1例が治癒.2例が改善した。翼状狭窄症群では1例治癒，1例改善，2例無効であった。頸動脈狭窄症群では4例とも治癒した。鼻中隔偏位は1例治癒した。
ディスカッション
神経ナビゲーションは.ますます広く使用されている三次元誘導技術である。経蝶形骨下垂体腺腫切除術では.梨状骨.翼状片洞腹壁.鞍底.鞍節.斜面などの骨構造が位置固定されており.海綿静脈洞セグメントでは内頚動脈の変位が比較的少ないため.ニューロナビゲーション法に適していると考えられる。neuronavigation下での経蝶形骨洞下垂体腺腫切除術は.文献上多数報告されています。
原理的にはすべての下垂体腺腫経蝶形骨手術がニューロナビゲーションで可能ですが.ニューロナビゲーターは高価であり.使用料も比較的高いため.私たちは全国的に見ても以下の疾患はニューロナビゲーションによる経蝶形骨手術が適していると考えています。前回の経蝶形骨手術後の再発下垂体腺腫.浸潤性下垂体腺腫.下垂体の極外側または深部に位置する微小腺腫.翼状片洞の空洞化不良.頭蓋底肥厚異常.両側の内頸動脈間隔狭窄.鼻中隔偏移などです。
初回の経蝶形骨洞下垂体腺腫摘出術のほとんどの症例は.手術顕微鏡下で比較的容易に重篤な合併症なく行うことができます。しかし.経蝶形骨洞下垂体腺腫切除後に再発した場合や残存腫瘍の増殖が続く場合の再手術では.鞍底の解剖学的構造が破壊されているため翼状片洞の正中構造の判断が比較的難しく.アプローチの方向を誤ると神経損傷や内頚動脈損傷などの重篤あるいは致命的な合併症を起こす可能性があります。一方.ニューロナビゲーションは.術者が手術アプローチの方向を正しく認識し.神経や大血管を傷つけないよう維持することが可能です。また.再発ACTH微小腺腫では.ニューロナビゲーション下での再手術による経蝶形骨手術でまだ十分な生物学的治癒率が得られるが.再発GHおよびPRL腺腫では.ニューロナビゲーション下で比較的満足に腫瘍を切除できるものの.まだ生物学的治癒を得ることが困難であるというデータが示されている。再発下垂体腺腫では.術野に瘢痕が多いため.腫瘍と瘢痕組織が混在しているケースが多く.腫瘍の切除に大きな困難をもたらす可能性があります。したがって.再発下垂体腺腫の神経誘導経蝶形骨手術では.中庸の原則を堅持し.神経と血管の損傷を避けることを基本に腫瘍を切除しなければなりません。これは.残存腫瘍は術後の放射線治療および／または薬物で治療できますが.神経血管損傷は回復不能または致命的になることがあるからです。
下垂体極外側または深部に位置する微小腺腫に対する経蝶形骨手術において.ニューロナビゲーションを使用することにより.鞍部露出範囲を正確に決定し.微小腺腫の部位を正確に決定できるため.鞍部硬膜および正常下垂体組織の切開範囲を最小限に抑え.腫瘍切除時に正常下垂体組織をよりよく保護し術後の下垂体機能低下症を予防することが可能です。当グループの下垂体微小腺腫45例では.ニューロナビゲーション下で全例が正確に位置決めされ.38例（84.4％）が完全に切除され生物学的治癒が達成されました。
X線監視画面では骨構造しか見えないため.腫瘍などの軟部組織や神経・血管の位置を把握することは困難です。神経ナビゲーションは.手術器具の位置や重要な神経・血管（特に内頚動脈）の位置を比較的正確に把握できるため.術者が神経・血管を損傷するのを防ぐことができる。そのため.浸潤性下垂体腺腫や巨大下垂体腺腫の経下垂体手術では.ニューロナビゲーションが大いに役立つのです。もちろん.残存腫瘍の摘出や鞍部横隔膜の下降に伴い.術中に再び脳脊髄液漏出が生じた場合.またナビゲーションステントやポジショニングボールの微妙なズレにより.術中の画像ドリフトやナビゲーションの位置誤差が生じる場合もあり.ニューロナビゲーション下で浸潤性あるいは巨大下垂体腺腫の切除範囲を判断するには不正確な面がある。文献によると.腫瘍の切除範囲は神経内視鏡やiMRIを用いることで比較的正確に判断でき.腫瘍の完全切除や大血管損傷の回避に寄与することが報告されています。当グループでは.術中神経内視鏡補助により腫瘍切除範囲が拡大した症例は11例であった。神経内視鏡ナビゲーションを用いる場合.経蝶形骨洞アプローチの様々な解剖学的ランドマークを熟知し.ナビゲーションを信用・信頼しないことが必要であり.経蝶形骨洞手術においてアプローチの方向を迅速に決定する方法として.術中X線モニタリングが現在でも最も頻繁に用いられている。当グループでは.ナビゲーションプローブが示す方向と解剖学的ランドマークから判断する方向・位置が一致しない症例が5例あった。3ペグヘッドマウントに変更し.ナビゲーションブラケットを取り付けたところ.それ以降ナビゲーション位置の誤差は発生しなくなった。
GH.PRL.ACTH.TSH腺腫などの侵襲性ホルモン分泌性下垂体腺腫では.術中ニューロナビゲーションにより腫瘍切除範囲を大幅に拡大できるものの.生体治癒寛解率はまだ比較的低く.完全切除を追求しすぎると神経や血管の損傷が起こりやすく.障害や死亡に至る可能性があるということも我々の経験からわかっています。私たちのグループの侵襲性ホルモン分泌性下垂体腺腫30例では.ニューロナビゲーションにより腫瘍切除の程度は改善されたものの.手術単独で生物学的治癒寛解を得た症例はなかったそうです。
翼状片洞の空気圧が低い患者や.頭蓋線維異形成症候群を併発しているような頭蓋底の骨が厚い患者では.経蝶形骨手術は骨を削り取るのに長い時間がかかることが多く.常に手術アプローチの正しい方向を確認し維持することが必要です。これを術中ナビゲーションにより比較的簡単かつ容易に実現することができ.CアームによるX線監視を繰り返すことなく.時間の短縮と術者のX線被曝を回避することができる。当グループでは.翼状副鼻腔の過誤腫4例.頭蓋底の異常肥厚3例に対して.ニューロナビゲーションによる誘導で骨トンネルを削り.正確に鞍部まで到達することに成功しました。
両側内頸動脈間隔狭窄を伴う下垂体腺腫に対して.従来は経蝶形骨手術は断念され.開腹手術になることが多く.手術外傷が増加した。このような症例では.ニューロナビゲーションによる経蝶形骨切り術が比較的容易に行えるため.手術外傷が軽減される。当グループでは.両側頸動脈間隔狭窄を有する下垂体腺腫4例において.全例がニューロナビゲーションによる経蝶形骨手術による腫瘍全摘術に成功し.生体治癒の良好な手術成績が得られています。
結論として.ニューロナビゲーションは経蝶形骨下垂体腺腫切除術を可能にします。(1)鼻腔.蝶形骨洞.鞍部へのアクセスが容易で.すでに欠損している正中線構造を発見できる。(2)鞍部周辺の重要な神経血管構造の保護と正常下垂体組織の保護のために.安全かつ低侵襲であり.同時に術者の信頼性を向上させることができる。(3）術者や手術に携わる者が放射線障害によるX線被曝を避けることができる.（4）経蝶形骨下垂体腺腫手術の適応をある程度拡大することもできる.などです。