健常者の場合.グルコース代謝は神経やホルモンによって調節され.比較的動的で安定した状態にある。 しかし.特定の酵素の先天性欠損.神経疾患.内分泌疾患などにより.ブドウ糖の代謝に障害が生じ.血糖値が変動することがあります。 食事や運動で血糖値をコントロールできない場合.薬で調節する必要があります。 しかし.臨床でよく使われる薬剤の中には.血糖降下剤に影響を与えるものもあり.プライマリケア医として理解しておくことが重要である。 山東省銭富山病院神経科 He Yan
降圧剤
アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI） 高血圧症患者はインスリン利用能が低下していることが多く.ACEIはインスリン利用能を改善する効果がある。 例えば.エナラプリルはカプトプリルより血糖値を下げる効果が高い。 シラザプリルは.血糖値上昇時にインスリン分泌を増加させることができるが.インスリン利用率の改善には効果がない。 カプトプリル.エナラプリル.キナプリル.ラミプリル.レノプリルとプラセボのインスリン使用量に対する効果を比較した研究者がいる。 5種類のACEIはすべてインスリン使用量を改善する効果があり.レノプリルが最も顕著に効果を示した。 ACEIによるインスリン感受性の改善は.アンジオテンシンIIの減少に依存するものではなく.内因性キニンの増加に関係すると考えられている。
アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
ほとんどのアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬はインスリン感受性に影響を及ぼさないが.カンデサルタンにはインスリン感受性を改善する作用があることが報告されている。 これは.レニン-アンジオテンシン系の活性が変化し.他の神経因子の活性が変化することと関係していると思われる。 カルシウム拮抗薬 インスリン感受性を改善する薬剤です。 アムロジピンを用いた二重盲検比較試験を実施し.アムロジピンがインスリンを介したグルコース取り込みを増加させることを明らかにした。そのメカニズムは.細胞内のカルシウムイオン濃度を下げることによりインスリンを介した血管拡張が回復し.筋肉組織への血液灌流が増加してグルコース利用が改善されるというものであった。
エピネフリン模倣品
例えば.エピネフリンはグリコーゲンと脂肪分解を促進するαおよびβアゴニストであり.血糖値の上昇を引き起こすため.糖尿病患者には禁忌とされています。 ノルエピネフリンは高用量で作用すると.グリコーゲン分解を促進し.インスリン分泌を阻害して高血糖を引き起こす。 イソプレナリンはβ1.β2アゴニストで.グリコーゲン分解と遊離脂肪酸の遊離を促進し.血糖上昇作用はエピネフリンよりやや弱くなります。 β2受容体の興奮は.生理的には平滑筋の弛緩.骨格筋のグリコーゲン分解の増加.インスリン分泌として現れる。 β2受容体作動薬は喘息患者に臨床的によく用いられるが.糖尿病患者にはその血糖上昇作用に注意する必要がある。
ベータ遮断薬
これらの薬剤は.グリコーゲン分解を阻害することができますが.健常者の安静時の血糖値やインスリン値に直接影響を与えることはなく.インスリンの血糖降下作用にも影響を与えませんが.インスリンによる低血糖後の血糖の回復を遅らせることができます。 しかし.高血糖が起こると.これらの薬剤はインスリン分泌を阻害し.高血糖の期間を延長させるため.インスリンの投与量を増やさざるを得なくなることがあります。 プロプラノロールなどの非選択性β遮断薬を塗布すると.アドレナリンが血糖値を上げるのを防ぎ.体の血糖調整機能を邪魔して.血糖値が正常値に回復するのを遅らせることができるのだそうです。 血糖降下剤と併用すると.血糖降下作用を増強し.また一部の血糖降下症状（頻脈など）をマスクして.低血糖の持続時間を長くすることがある。 したがって.空腹時の糖尿病患者や麻酔を行う患者に本剤を使用する場合は注意が必要です。 アテノロールやメトプロロールなどの選択的β遮断薬は.低用量であれば使用しにくい。
ホルモン剤
プレドニゾン.コルチゾン.デキサメタゾンなどのグルココルチコイドは.肝グリコーゲンの合成を増加させ.組織でのグリコーゲンの使用と分解を抑え.血糖を上昇させます。 アンドロゲンは.グルコースとインスリンの内部環境の安定性に大きな影響を与え.耐糖能の低下や高インスリン血症を引き起こし.インスリンの血糖降下作用を弱めるため.経口スルホニル尿素血糖降下薬（SU）の血糖降下作用も弱めることになります。 経口避妊薬は.末梢組織でのブドウ糖の利用を減らし.血糖を上昇させます。また.高用量の黄体ホルモンは.血糖を上昇させます。 例えば.エチニルエストラジオールは耐糖能を低下させ.潜在性糖尿病の人に糖尿病を誘発します。 これは.エストロゲンが成長ホルモンの活性を高め.尿糖や血糖値を上昇させるためと考えられています。 一方.成長ホルモンはインスリンと拮抗する作用があり.糖代謝に影響を与え耐糖能を低下させ.糖尿病を引き起こすこともある。 成長ホルモンはグルカゴンやインスリンの分泌を抑制するため.長期間塗布すると高血糖になることがあります。 チロキシンは血糖値を上昇させ.副腎皮質ホルモンはグルココルチコイドの分泌を促進させることができます。
抗感染症薬
スルフォンアミドは血漿タンパク質に対してインスリンと競合するため.血中の遊離インスリン量を増加させます。 また.スルホニルウレア剤.特にメタンスルホニルウレア剤と併用することで.スルホニルウレア剤の遊離分率を高めることができます。 また.スルホニル尿素薬の腎排泄を低下させ.作用時間を延長させることがあるので.血糖降下剤を適用する際には.投与量の調節に注意が必要である。
クロラムフェニコール クロラムフェニコールは肝酵素を阻害し.スルホニル尿素の肝代謝を低下させ.血糖降下作用を増強することがあり.メチルスルホニル尿素などの血糖降下剤と併用すると低血糖を起こすことがあります。
ペニシリン ペニシリンは.スルホニルウレア系血糖降下剤の血漿蛋白への結合を弱め.血糖降下作用を増強することができる。
このクラスのキノロン系薬剤の適用により.特に高齢者や腎機能障害者では低血糖を引き起こす可能性がある。 例えば.糖尿病患者にレボフロキサシンを高用量で投与すると低血糖を起こすことがあります。スパルフロキサシンや他のニューキノロン系抗菌薬の適用により.低血糖症状を起こすことがあります。 また.ciprofloxacinの適用により.時に高血糖を引き起こす可能性があります。
テトラサイクリン系のテトラサイクリンとヒヨスチンは肝酵素を阻害し.結果として血糖降下剤の効果を増大させる。 しかし.テトラサイクリン系化合物は.長期保存や光・熱・湿度の変化により毒性物質が発生し.腎障害や網膜色素変性症を引き起こす可能性があります。
メトホルミン単独で血糖コントロールが効かない場合にフラボピリドールを追加すると.血糖のコントロールが良くなります。 これは.フラボピリドールの抗血糖ホルモン作用と膵島β細胞の再生および機能回復の促進に関連していると考えられるが.その正確な関連性については.大規模サンプルを用いた対照試験で検証される必要がある。
抗結核薬
抗結核薬のイソニアジドやリファンピシンは.肝臓での薬物酵素の分泌を多く促し.メタンスルホニル尿素の代謝・排泄を促進するため.メタンスルホニル尿素の半減期が短くなり.血糖降下作用に影響を与え.血糖降下薬の効果が低下し血糖が上昇することがあります。 また.ピラジナミドやエタンブトールなど他の抗結核薬でも血糖値のコントロールが難しくなることがあります。
イミダゾール系抗真菌剤
フルコナゾール.ミコナゾールなどのイミダゾール系抗真菌薬は.スルフォニル尿素と併用すると.スルフォニル尿素の代謝を阻害し.スルフォニル尿素の半減期を延長することができるが.低血糖が起こる可能性もある。
利尿剤など
チアジド系利尿薬は.末梢組織でのインスリン分泌やグルコース利用を阻害し.血糖値を上昇させる可能性があります。 また.タキヒヨー.ブタヌル酸.アセタゾラミド.アミノプテリンは.血糖値の上昇を引き起こすことがあるので.糖尿病患者には注意して使用する必要があります。 しかし.ナトリウム利尿剤.抗アルドステロン剤.ミピジンは血糖値にほとんど影響を及ぼさない。 ジアゾキシドは.インスリンの分泌を抑制してブドウ糖の利用を抑制し.内因性カテコールアミンの分泌を増加させて血糖を上昇させることがあります。 インダパミドは弱い利尿作用とカルシウム拮抗作用を持ち.糖尿病患者では耐糖能異常を悪化させることがあるので.慎重に使用する必要があります。 プラゾシンは.インスリン感受性を改善し.血糖を低下させる。
非ステロイド性抗炎症剤および鎮痛剤
ペプシド.サリチル酸塩は.スルホニルウレア系血糖降下薬の血漿蛋白への結合を弱めるため.血中の遊離スルホニルウレア系血糖降下薬を増やし.これらの薬の大量投与は.スルホニルウレア系血糖降下薬の血糖降下作用を高めることができます。
また.サリチル酸塩はスルホニルウレア系血糖降下剤の腎排泄を低下させるため.スルホニルウレア系血糖降下剤の作用が増強され.インスリンの分泌が増加して.末梢組織によるブドウ糖の吸収も増加する可能性があります。 また.プロタクソンはスルフォニル尿素の肝代謝および腎排泄を低下させます。 アスピリンは.糖尿病の子どもに使用すると.低血糖を起こしやすいので.糖尿病の子どもには慎重に使用する必要があります。 パラセタモールなどの他の薬も低血糖を引き起こす可能性があります。
その他
カルバマゼピン.フェノバルビタール.フェニトインナトリウム.アシュワガンダなどの酵素誘導剤は.肝ミクロソーム酵素を活性化してスルホニル尿素系血糖降下剤の肝代謝を増加させ.血糖降下作用を弱めることがあります。 イソニアジドやダイセンチなどのモノアミン酸化酵素阻害剤は.肝酵素を阻害し.糖低下薬の代謝に影響を与えることで血糖降下作用を増強することがあります。 ナイアシンは耐糖能の低下を引き起こし.末梢組織を介したグルコースの利用を阻害する可能性があります。 クロルプロマジンやフェンプロパトリンなどの抗精神病薬には.血糖値を上昇させる作用があります。 ビクマリン系抗凝固剤とスルホニルウレア系抗凝固剤を併用する場合.それぞれの血漿中濃度は初期には上昇するが.その後低下するので.両者の投与量を調整する必要がある。