腹腔鏡手術は低侵襲手術ですが.この技術を鼠径ヘルニアの治療に用いる場合.その「低侵襲性」については賛否両論があり.疑問視されています。
腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は（習得に時間がかかり.全身麻酔と腹腔鏡装置が必要で高価だが）簡単で.切開創自体が小さく.局所麻酔で行えるという常識がある中で.「なぜ腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術なのか」という疑問は当然である。
本稿では.この問いに次のように答えていく。
LIHRは安全で効果的な方法なのか？
再発率や合併症率のレベルは.LIHRの有効性を評価する上で最も重要な指標の一つです。
この20年間.多くの文献がLIHRとopenヘルニア修復術を比較研究し.一貫性のない結果となっているが.ほとんど全ての報告に共通しているのは.LIHRでもopen手術でも.再発や合併症は初期の症例に多く.術式そのものよりも術者の経験によって有効性が左右されることを示している。2000年と2003年に.この研究グループは
Cochrane
Medical
Databaseでは.LIHRの系統的評価とメタアナリシスを2度発表しており.その結果は権威あるものとなっています。
LIHRの再発率はopen
tension-free
repairと同等であり，従来の縫合修復より低い。
このエビデンスは.LIHRがopen
tension-free
repairと同等の効果を十分に達成できることを証明し.LIHRを実施する臨床的根拠を提供するものです。
“という問いに答えるために。
LIHRは「腹膜前ヘルニア修復術」であるため.まず「なぜ腹膜前ヘルニア修復術なのか」を理解する必要があります。
鼠径ヘルニアの治療には数十種類の方法がありますが.弱点の修復の違いにより.基本的に3つのアプローチに分けられます。
鼠径管後壁の強化.例：フラットシート修復（Lichtenstienら）。
ヘルニアリングの修復.例えばメッシュプラグの充填（Rutkow
et
al）。
再構築された鼠径管の後壁の修復.例えば腹膜前修復（Stoppa
et
al）。
腹横筋膜の脆弱化がヘルニア形成の主因であり.腹膜前置修復では腹横筋膜と腹膜の間にパッチを移植し.腹横筋膜の一部を再建することに等しいという病因論と矛盾しない。
解剖学的：パッチは筋恥骨孔全体を覆い.鼠径部の弱い部分を完全に修復する。
機械的：パッチはヘルニア欠損部の後方に埋め込まれ.腹腔内圧の衝撃を効果的に緩和することができます。
腹膜前腔に十分なスペースがあり.より大きなパッチを移植することが可能で.再発に対する保険マージンが増加する。
腹膜前置修復は最も合理的な方法であるため.近年.臨床の場で広く用いられるようになり.数あるtension-free
repairの中でもかけがえのない術式となっており.LIHRを実施するための理論的根拠にもなっています。
腹膜前置修復の適応がある場合.開腹手術と腹腔鏡手術のどちらかを選択することができる。
修復の原理と修復レベルはどちらのアプローチでも同じであり.術式の選択は術者の臨床経験に大きく依存する。
開腹前修復術と比較すると.LIHRにはそれなりの特徴があり.選択する際に考慮する価値があります。
LIHRは真の「後方アプローチ」であり.パッチ修復部位から離れた場所で切開するため.切開部やパッチ感染などの合併症がない。
すべての手術は腹横筋膜の後方で行われ.腹横筋膜の切開を必要としない。
腹腔鏡器具による前腹膜腔の分離が容易であり.パッチが広がりやすいため.特殊な形状のパッチが不要となり.パッチのコストが低減できる。
LIHRの切開創は小さく.審美性に優れ.術後の痛みも軽度である。
ある研究では.開腹手術とLIHR手術の両方を受けた患者の84％がLIHR手術を受けることを希望していることが示されました。
LIHRは.手術中に反対側の「隠れヘルニア」の存在を発見し.タイムリーな治療を提供することができます。
LIHRは.筋恥骨孔の解剖学的構造を後方から見た特別な視覚的視点を提供し.術者が前方腹膜修復の特徴と操作をより理解するのに役立つ。
しかし.再発を繰り返す患者には.腹壁の組織構造の変化にかかわらず.単に腹腔内のヘルニア欠損部にパッチを固定するIPOMが唯一の選択肢となることもある。
最も複雑な鼠径ヘルニアを最もシンプルに治す方法は.LIHRを選ぶ際に見過ごせない理由の一つです。
LIHRの学習曲線は長いのですか？
実際.LIHRの学習曲線は腹腔鏡手技とヘルニア修復手技の両方の習得からなる。
腹腔鏡手術の普及に伴い.ほとんどの外科医は腹腔鏡技術を習得し.気腹や穿刺などの初期の報告された合併症は稀である。
我々は.十分な腹腔鏡リソースのない病院でのLIHRの普及を提唱するものではないし.腹腔鏡手術の経験のない外科医が直接LIHRを行うことを推奨するものでもないが.腹腔鏡技術を完全に習得した外科医にとってLIHRと開腹前腹膜修復の習得に要する時間は同じであるべきである。
preperitoneal
repair（PHS.Kugelなど）を行うにも最低50例の学習曲線が必要だからです。
実際.腹腔鏡はただの器具で.今でもヘルニアの修復を行っています。
今後.腹腔鏡操作は.開腹手術における縫合や結紮などの技術と同様に.外科医が必ず習得しなければならない技術です。
この技術を鼠径ヘルニアの治療に応用する場合.もはや腹腔鏡の経験ではなく.腹膜前腔の解剖に精通し.知っているかどうかが結果を左右すると思われます。
LIHRのコストは非常に高いのでしょうか？
LIHRが開腹手術に比べて増加する費用は.麻酔.腹腔鏡機器・器具.ヘルニア固定材の3つの要素から構成されています。
LIHRの初期には可能な限り全身麻酔を選択し.LIHRのための麻酔の可能性や麻酔費用の削減は.後から徐々に検討することをお勧めします。
開腹手術は局所麻酔で行うことができますが.局所麻酔はヘルニア手術のゴールドスタンダード麻酔ではなく.術式によって異なるオプションが用意されています。
腹腔鏡設備のある病院でLIHRを実施することで.既存のリソースをフルに活用し.追加コストをかけずに実施することができます。
近年では.4cm以下のヘルニア欠損であれば.LIHRを行う際にパッチを残すことができることがよく知られています。
4cm以上のヘルニア欠損には縫合糸でパッチを固定することができるようになり.技術の向上により腹腔鏡下での縫合・結紮が非常に便利な術式になりました。
その結果.LIHRの大半でヘルニア固定材が不要になり.LIHRの手術費用が大幅に削減されました。
費用便益分析では.Kaidらは.LIHRの費用が高いにもかかわらず.通常の活動や仕事への早期復帰による間接的な費用削減が.手術自体の追加費用の高さを上回ったことを明らかにした。費用効果分析では.LIHRは回復が早く.術後の負担が少ないため費用対効果がより高いと結論付けた。
費用対効果分析では.LIHRは回復が早く.痛みが少なく.術後の経過が良いため.QOL調整年（QALYs）が向上し.両側性および潜伏ヘルニア患者においてより顕著であると結論づけています。
答えはもちろんNOです。
LIHRを「open」に対して「minimally
invasive」と単純に分類するのは間違いですし.結果が明らかでないから「minimally
invasive」としてLIHRを断念するのも間違いでしょう。
LIHRは数あるtension-free
repairの一つであるべきで.主に「低侵襲」の結果を得る目的で行われるものではなく.腹腔鏡器具を用いた鼠径ヘルニアの「腹膜前修復」である。
この手術は.開腹手術にはない「後方からのアプローチ」が可能です。
したがって.LIHRと開腹手術は補完的または補助的なものであるべきです。
腹横筋の弱い高齢者.直腸ヘルニアや複合ヘルニアの患者.腹腔内圧因子の上昇した患者など.腹膜前置修復の適応となる患者。
再発ヘルニア及び両側性ヘルニアの患者。
良好な裂孔ヘルニア患者に対しては.局所麻酔や脊椎麻酔下での平板またはメッシュ修復で完全に治癒することができ.LIHRの盲目的な選択は「やり過ぎ」につながる可能性がある。
また.病院の状況や術者自身の腹腔鏡の技術や経験も考慮しなければ.不必要な再発や合併症が起こる可能性があるため.注意が必要です。
外科医にとって.openとLIHRの両方のアプローチをマスターすることは.新たな武器となります。