糖尿病は.患者さんに深刻な健康被害をもたらすとともに.多大な社会資源を消費する世界的に深刻な公衆衛生問題であり.医学研究の主要な分野となっています。 現在.世界には1億7千万人以上の糖尿病患者がいると推定され.その数は今も増え続けています。そのうちの85〜90％が2型糖尿病で.2型糖尿病の90％は肥満や過体重と合併していると言われています。
2型糖尿病を合併した肥満は.従来.内科的疾患とみなされ.食事療法.運動療法.経口血糖降下剤.インスリン注射による治療が行われてきました。 これらのアプローチは短期的には有効ですが.長期的な減量と正常血糖の維持には有効ではありません。 その後.胃バイパスや各種胃ろうに代表される肥満の外科的治療が徐々に登場し.総体的に最大61.2％の過体重減少という大幅かつ持続的な体重減少を達成しました。
この外科医は.肥満と2型糖尿病を併せ持つ多くの患者に胃バイパス肥満手術を行ったが.思いがけず.体重の減少に伴って血糖値が正常に戻り.治療の必要がなくなったことを発見し.そうした患者146人を14年間追跡した結果.2型糖尿病の治癒率が83%に達したという。 この重要な発見を受けて.消化器外科手術による2型糖尿病を伴う肥満症の治療に関する研究が急速に進展しました。 胃バイパス手術後.2型糖尿病を合併した肥満の完全寛解率は82～98％と高く.完全寛解に至らない場合も有意に改善し.肥満と耐糖能異常のある患者さんの2型糖尿病への進行を予防できることが多くの臨床研究で明らかにされています。
同時に.肥満や2型糖尿病のメカニズムや治療戦略についても.新たな知見が得られています。 2型糖尿病を合併した肥満症に対する消化器外科手術は.今や重要な治療法の一つであり.その様式も改良・選択されつつあり.臨床と基礎研究も相互に補強しあいながら進展している。
2型糖尿病を合併した肥満症に対する外科的アプローチには.胃の容積を減らす方法と胃腸の迂回手術があります。 腹腔鏡下消化管手術の成熟に伴い.これらの手術のほとんどを腹腔鏡下で無理なく行うことができるようになりました。 これにより.肥満や糖尿病の外科的治療における外傷や合併症がさらに軽減され.受け入れられやすくなったため.利用が促進されるようになったのです。
主な手続きは以下の通りです。
胃の体積を減らす手術
1.腹腔鏡下調節式胃バンドリング。
3.縦型帯状胃形成術。
4.胃の容積を減らすもう一つの方法は.胃カメラで胃腔にバルーンを入れる方法です。
消化管迂回手術
1.腹腔鏡下胃ろう造設術。
2.腹腔鏡下ミニガストリックバイパス。
3.胆膵転換術。
4.回腸迂回術
治療のメカニズム
肥満症や2型糖尿病の外科的治療の病態生理メカニズムについては.まだ結論が出ておらず.多くの仮説と論争があります。 外科的治療の発展に伴い.関連する基礎・臨床研究が徐々に進み.消化管全体の神経内分泌機能を理解するレベルまで上がってきている。
1.減食・減量：減量胃ろう手術は.食べる量を大幅に減らし.消化管の空洞化速度を遅くし.栄養吸収を減らし.体重を大幅に減らし.病的な肥満を改善することができます。 肥満における遊離脂肪酸の異所性沈着は.非脂肪細胞への脂肪毒性を生じ.インスリン抵抗性を引き起こすため.肥満状態の改善はインスリン抵抗性を解消し.糖尿病の改善に資するものである。 しかし.近い将来の血糖値が大きく低下した後に肥満手術を受け.術後12ヶ月で初めて大きく改善したという報告もあり.外科治療のメカニズムは体重減少だけではないことが示唆されています。
2.脂肪島軸：脂肪細胞は複雑な分子生物学的機能を持ち.レプチン.リポカリン.アシル化刺激タンパク質.レジスチンなど様々な脂肪細胞因子を分泌し.グルコースと脂質代謝の調節に関与し.エネルギー維持.循環機能および内部環境の安定.免疫反応などにおいて重要な役割を果たす。したがって.脂肪細胞因子と肥満および糖尿病などのその合併症は密接に関連しています。
3.消化管内分泌機能の変化：消化管は.体内最大の内分泌臓器.内分泌細胞の巨大な多様性と数を含む.特性応答を行うために.外部刺激の様々に.相互促進またはチェックとチェーンフィードバック経路のバランス.大規模かつ複雑な効果.強度.時間相ネットワークの形成があり.一緒に体の神経内分泌機能のバランスを維持するために。
また.小腸の上部では食事によって刺激されるとインスリン分泌を抑制するホルモンが分泌され.小腸の遠位部では食事によって刺激されるとインスリン分泌を促進するホルモンが分泌されているという仮説もある。 現代人の食事は非常に精製されており.そのほとんどが近位小腸ですでに消化吸収され.遠位小腸への刺激が少ないため.血糖を下げるという内分泌機能を十分に発揮できず.これが耐糖能異常や糖尿病を発症させる重要な理由になっていると思われます。 胃瘻造設術は.近位小腸の食物の刺激をなくし.遠位小腸の刺激を大幅に増やすことで.小腸の内分泌状態を変化させ.糖尿病の治療という目標を達成します。