非定型川崎病



概要

定義

川崎病は、小児皮膚粘膜リンパ節症候群としても知られ、全身性の心臓および血管病変を伴う乳幼児に発現する急性の発熱性発疹であり、現在、小児の後天性心疾患の主な原因となっている。

非典型的川崎病は、熱性行動が遷延するが、川崎病の診断基準にある症状の一部のみが他の臨床症状で認められる病態である。

典型的な症状には、球結膜充血、びまん性口腔粘膜充血とイチゴ舌、多形紅斑、頸部リンパ節腫大、手足の硬化性浮腫などがあり、非典型的川崎病患者は通常、これらの症状のうち2～3つしか満たさない[1]。

発症

非定型川崎病は、通常、播種性または小流行性で、多くは5歳未満の乳幼児にみられ、季節を問わず発症するが、冬季および春季の発症率が他の季節よりも高く、また、乳幼児の女性よりも男性の発症率が高い。

現在、中国における非定型川崎病に関する疫学研究は少なく、いくつかの研究によると、1998～2017年の上海における非定型川崎病の罹患率は約35％で、韓国の罹患率（2009～2017年の32.8％～44.9％）より低く、日本の罹患率（2007～2016年の20.2％～20.2％）より高い。 -2016年は20.2%～22.2%）であった[2]。

病因

疾患の原因

川崎病の原因は完全には解明されておらず、いくつかの研究によると、川崎病は様々な病原体による感染に続発することが多く、主に体内の循環器系に障害をもたらす自己免疫異常を伴うとされている。

非定型川崎病の原因も川崎病と同様であり、川崎病の原因としてよく報告されている病原体としては、ヘルペスウイルス（EBV）、溶血性連鎖球菌、呼吸器合胞体ウイルス（RSV）、結核菌、黄色ブドウ球菌（S.aureus）、アデノウイルス、肺炎マイコプラズマ、インフルエンザウイルスおよびパラインフルエンザウイルス、サイトメガロウイルス、肺炎桿菌などがある。

高リスク因子

感染症：上記のような病原体による感染症に罹患している乳幼児は、川崎病を発症するリスクが高い。

年齢：川崎病は乳幼児に多く、特に5歳未満の乳幼児に多い。

性別：男性の乳幼児は女性の乳幼児よりも発症数が多い。

季節・気候：冬や春など気温の変化が大きい気候条件は、身体が感染症にかかりやすく、間接的に非定型川崎病のリスクを高める。

遺伝的要因：両親や兄弟姉妹に川崎病の既往がある場合、遺伝的に川崎病に罹患しやすいことが関連研究で示されている[3]。

病因

現在のところ、非定型川崎病の発症機序は完全には研究されていないが、病原体が産生するある種の特殊な超抗原によって身体の免疫系が異常に活性化され、全身の中小血管に炎症性疾患が生じることが発症機序の原因ではないかと推測する研究もある。

超抗原は主要組織適合複合体（MHC）を持たない細菌産物の一種で、食中毒ショック症候群のブドウ球菌性エンテロトキシン様毒素、表皮剥離性毒素、連鎖球菌の発熱性外毒素など、身体の免疫系を刺激して強い免疫反応を起こさせることができる。

超抗原は、T細胞レセプターの特定の領域に結合することにより、インターロイキンIL-2、IL-6、腫瘍壊死因子α（TNF-α）、トランスフォーミング成長因子βなどの免疫メディエーターの放出を誘導し、さらにB細胞に抗内皮細胞抗体、抗好中球細胞質抗体、抗カルジオリピン抗体などの自己抗体の分泌を促し、全身性血管炎につながる内皮細胞溶解を引き起こす。 [4].

動脈炎は、発熱、結膜・粘膜のうっ血、リンパ節腫脹などの川崎病の臨床症状を引き起こす。重症例では、病変が心臓に血液を供給する冠動脈に及ぶことがあり、冠動脈瘤などの合併症を引き起こす。

症状

主な症状

川崎病の主な臨床症状は以下の6つで、これらの症状が完全に一致する場合は川崎病の典型的な症状であり、一致しない場合は川崎病の非典型的な症状である。

発熱：体温は39～40℃に達し、通常5日以上、重症例では7～14日以上持続する。 発熱は不定愁訴または弛緩熱の形で、通常抗生剤治療では軽快しない。

両側結膜非化膿性充血：発病3～4日目に両目の結膜に充血が出現するが、膿性分泌はなく、結膜充血は解熱後自然に消失する。

口腔および口唇の粘膜うっ血の症状：口腔および口唇周囲の皮膚は乾燥して赤くなり、口唇はうっ血してひび割れ、口腔および咽頭の粘膜にびまん性のうっ血がみられ、舌乳頭は突出してうっ血し、イチゴ舌様変化（プルーン舌様変化とも呼ばれる）を呈する[5]。

四肢の症状：初期には手足に硬い浮腫と掌蹠紅斑がみられ、回復期には手指（足指）の末端の爪と皮膚の接合部に膜性の落屑が生じ、手指（足指）の爪に横溝ができることがあり、重症例では手指（足指）の爪が剥離することもある。

多形発疹：発症は体幹部に多く、多形紅斑や猩紅熱様の発疹が現れ、最初の1週間で発症することが多い。

頸部リンパ節腫大：片側または両側の頸部リンパ節が腫大し、非化膿性で発赤はなく、圧迫により圧痛を伴うことがある。

非典型的な川崎病では、発熱を伴うことが多いが、他の5項目のうち2～3項目以下しか満たさないため、臨床診断における診断の見落としや誤診率が高い。

その他の症状

消化器症状：腹痛、嘔吐、下痢、麻痺性腸閉塞、肝腫大、黄疸などの消化器症状を呈することがある。

BCG接種瘢痕紅斑：発症前にBCGワクチンを接種していれば、発症時に接種瘢痕紅斑が再現されることがあり、非定型川崎病の診断に重要である。

感染症状：間質性肺炎、無菌性髄膜炎、尿道炎、中耳炎などの二次的な感染症状を伴って発症する児がいる。

その他の症状：発症時にイライラすることが多く、時には眠気を伴うこともある。また、関節痛、関節炎などの症状を示す子供もいる。

合併症

非定型川崎病の合併症の多くは心臓であり、冠動脈病変、心臓弁膜症、その他の心臓合併症が多い。

冠動脈病変（CAL）：非定型川崎病の最も一般的な合併症であり、冠動脈を巻き込んだ血管炎症性傷害の現れで、主に冠動脈拡張や冠動脈瘤などがあり、発症後1～4週間で出現することが多く、重症例では心不全や心筋梗塞を起こすこともある[6, 7]。

心臓弁膜症：炎症や感染によって心臓弁が狭くなったり、うまく閉じなくなったりする疾患。

その他の心臓合併症：心筋炎、心膜炎、心内膜炎などの心臓の炎症性疾患で、多くは血管の炎症性疾患によって引き起こされる。

コンサルテーション

内科

循環器内科または小児科を選択できます。

ショックなどの重篤な症状がある場合は、直ちに120番通報し、救急外来で蘇生処置を受けてください。

準備

相談：受付、書類の準備、よくある質問

受診のポイント

高熱が数日（3日以上）続き、抗生物質による治療が無効な場合は、病院を受診して原因を調べることを考慮する。

非定型川崎病の子どもは、早期に診断・治療することで、血管の炎症による冠動脈障害などの重篤な合併症の可能性を減らすことができます。

準備チェックリスト

症状チェックリスト

発症時期や具体的な症状に注意する。

発熱はいつ始まったか？ 最高体温は？

皮膚や粘膜のうっ血、皮膚の紅斑、発疹などの症状はあるか？

過敏、無気力、その他の異常はあるか？

発熱の前後に他の症状や不快感がありましたか？

病歴チェックリスト

最近または以前に感染症にかかったことがあるか。

循環器疾患やその他の免疫系疾患の既往歴はありますか？

最近、予防接種を受けたか、薬を服用したか。

アレルギー歴はありますか？

川崎病の家族歴はありますか？

以前に同じような症状で受診し、治療を受けたことがありますか？ どのような治療を受けましたか？

チェックリスト

過去6ヶ月間の検査結果（診察時に持参可

最近の血液検査結果

心電図

血清免疫検査結果

胸部X線検査または胸部CT検査の結果

その他の検査結果：C反応性蛋白、リウマチ因子、抗核抗体など

投薬リスト

過去3ヵ月間に使用した薬で、箱やパッケージがある場合は、診察時に持参すること。

抗生物質：ペニシリン系、セファロスポリン系など

抗ウイルス薬：リバビリン、オセルタミビルなど

ワクチン製剤：水痘ワクチン、麻疹ワクチンなどの生ワクチンなど

抗炎症薬：アスピリン、アセトアミノフェン、イブプロフェンなど

その他の薬：西洋薬、漢方薬、ビタミン剤、サプリメントなど、子供が最近使用した薬で、他の疾患の治療に必要なものを含む。

診断

診断は以下に基づいて行われます。

病歴

長引く高体温と感染症の既往がある小児では、非典型的川崎病の可能性を考慮する。

臨床症状

非定型川崎病の診断において臨床的基準は明らかではなく、小児は上記の2～3項目の臨床的基準を満たし、同様の症状を引き起こす可能性のある他の疾患を除外し、冠動脈損傷と組み合わせることで非定型川崎病の診断を確定することができる[8]。

ルーチンの身体診察

主に観察、触診、聴診などの方法で、皮膚や粘膜のうっ血の有無、発疹や紅斑の有無などを観察し、小児の症状発現が非定型川崎病の特徴と一致するかどうかを初期に判断する。

血液検査

定期的な血液検査：定期的な血液検査で白血球数が増加している場合は炎症の可能性があり、軽度の貧血や血小板増加がある場合も川崎病の可能性があります。

免疫学的血清学的検査：川崎病であれば、血清中のIgG、IgM、IgA、IgEおよび循環免疫複合体が有意に上昇し、IL-6などのTH2サイトカインが有意に上昇する。

その他の血液検査：赤血球沈降速度、血小板、C反応性蛋白は幼児における冠動脈疾患の高危険因子である。

その他の臨床検査

主に、抗核抗体、リウマチ因子など、同様の症状を引き起こす可能性のある他の疾患を除外するために行われる。

画像診断

心エコー検査：超音波の物理的性質を利用して心臓や大血管の形態や構造、機能状態、血流動態を観察する画像診断法であり、非定型川崎病の最も重要な補助検査でもある。 非定型川崎病の冠動脈の損傷や病変の程度を直接観察することができ、非定型川崎病の診断確定や経過観察に重要である[10-11]。

その他の画像検査：多発性冠動脈瘤患者の治療の指針となる冠動脈造影や、冠動脈狭窄患者の病変をさらに検出するための多層スパイラルCTなど、特定の症例に対する補助的検査。

心電図

心電図（ECG）は主に病気の経過や合併症の判定に用いられる。 非典型的な川崎病では、初期の心電図で非特異的なST-T変化を認めることがある。

心膜炎がある場合、心電図は広範なST上昇と低電圧を示すことがある。

心筋梗塞の場合は、明らかなST上昇、T波逆転、異常Q波を認める。

鑑別診断

非定型川崎病の診断にはゴールドスタンダードがないため、非定型川崎病の診断を確定するためには、類似した症状を呈するさまざまな疾患を除外する必要があり、以下に類似した症状を呈するいくつかの疾患を挙げる。

多形紅斑

急性炎症性皮膚疾患で、しばしば粘膜病変を伴う、標的型または虹色の紅斑を特徴とする。

本疾患の粘膜病変は、眼、口および外性器に及ぶことがある。眼および口唇からの膿性分泌物形成、膿性結膜炎、滲出性ヘルペスおよび潰瘍を伴う発疹がみられることがあるが、非典型的川崎病ではこれらの特徴はみられない。

猩紅熱

猩紅熱は溶血性レンサ球菌B型による急性感染症で、発熱、発疹、プルーン舌を呈することもあるが、発症年齢が高く、接触歴があることが多い。 川崎病に典型的な結膜充血や四肢末端症状はなく、咽頭ぬぐい液のA群溶血性レンサ球菌培養陽性との組み合わせで鑑別診断が可能である。

敗血症

敗血症は、感染に対する生体の反応異常によって起こる生命を脅かす臓器機能障害であり、発熱、発疹、末梢血総白血球数の増加、好中球優位などの特徴があり、非典型的な川崎病と同様であるが、敗血症患者では川崎病の典型的な四肢末端症状がなく、画像検査で冠動脈障害がなく、抗生物質が有効であるため、鑑別可能であり、ここで鑑別診断とする。

若年性関節リウマチ

16歳未満の患者が6週間以上持続する関節炎を呈し、1つ以上の関節に存在します。 また、持続的な発熱、発疹、表在リンパ節腫大の症状を呈し、末梢血白血球数の上昇を伴い、抗生物質が効きません。

しかし、経過は比較的長く、結膜充血、唇のひび割れ、イチゴ舌などの川崎病症状はみられず、心エコー検査でも冠動脈の障害はみられない。 免疫学的検査では血清リウマトイド因子が陽性となることがあるが、全体的には非定型川崎病との鑑別はより困難である。

治療

治療の目的：体温調節、薬理学的抗炎症、血栓予防、心血管障害（特に冠動脈障害）の予防。

治療の原則：早期治療により、罹患期間の延長による心血管系への負担と障害を軽減し、心合併症のリスクを軽減する。

薬物療法

免疫グロブリン

非定型川崎病患者の主な治療法の一つであり、診断が確定したら、できるだけ早く免疫グロブリンを大量に静脈内投与し、血管の炎症を抑え、できるだけ早く解熱し、冠動脈障害のリスクを軽減する。

アスピリン

アスピリンは非定型川崎病患者の主な治療選択肢の一つであり、鎮痛、解熱、炎症治療の目的で使用され、抗血栓効果を得るためには症状が落ち着いた後も一定期間継続する必要がある。 なお、小児におけるアスピリンは、ライ症候群を引き起こす可能性があるため、専門医の指導のもとで厳重に服用し、自己判断で薬物療法を変更してはならない。

グルココルチコイド

グルココルチコステロイドは、免疫グロブリン療法に反応しない小児や免疫グロブリン抵抗性のリスクのある小児に適応があり、通常はアスピリンやジピリダモールと併用する。 グルココルチコステロイドは血栓症を促進し、冠動脈疾患や冠動脈瘤のリスクを増加させるため、医師の指示を厳守して使用しなければならない。

その他の治療

対症療法

水分補給、心不全のコントロール、不整脈の矯正などの対症療法や支持療法は、病気の経過や診療所での具体的な症状に応じて行うべきであり、小児に心筋梗塞がみられた場合には適時に行うべきである。

手術

心臓への血液供給に影響を及ぼす重症の冠動脈疾患を有する小児に対しては、治療的手段として冠動脈バイパス術が行われることがある。

予後

治癒

川崎病は自己限定性の疾患で予後は良好である。 再発率は1〜2％である。 冠動脈疾患のない小児では、退院後1、3、6ヵ月、1～2年後に精密検査を行い、再発がなければ治癒することが多い。

非定型川崎病は、誤診や過小診断が多いため、通常、治療開始時期が遅く、冠動脈病変の発生リスクが比較的高く、冠動脈病変の回復後も壁肥厚や弾力性低下などの機能異常が残ることが多い。 合併症を事前に予防するために、小児は退院後も6～12ヵ月に1回の頻度で長期にわたって注意深く経過観察する必要がある。

予後因子

受診時期：早期の治療は炎症による血管の損傷を最小限に抑え、小児の心血管系をよりよく保護することができ、治療が早ければ早いほど予後は良好である。

冠動脈の障害：冠動脈に障害のない子どもは通常予後が良く、冠動脈に障害のある子どもは通常予後が悪い。

日常管理

日常管理

食事管理

治療中は軽食を心がけ、消化のよい流動食や半流動食を選ぶようにする。

投薬中は辛い食事や肉類を避け、禁忌の食事は医師の処方や服薬指導に従って厳重に避ける。

生活管理

治療中は激しい運動を避け、十分な睡眠をとる。

発疹や紅斑などの皮膚障害がある場合は、清潔で柔らかい衣服を選び、皮膚の摩擦による痛みを軽減する。

清潔で衛生的な環境で生活し、定期的に窓を開けて換気する。

予防

栄養摂取や運動によって免疫力を高め、さまざまな病原体による非定型川崎病のリスク上昇を積極的に予防する。

非定型川崎病の再発を予防するために、定期的な経過観察と定期的な薬物療法を行う必要がある[12]。