精索静脈瘤は.精索の海綿体叢の異常な拡張.伸長.蛇行である。 有病率は一般男性で約20％.不妊男性で約40％と言われています。 若年成人男性に多く.青少年には少なく.6～19歳の青少年の総有病率は10.76％ですが.重症でほとんどがグレードIIIです。
疾患プロファイル
精索静脈瘤の有病率は.一般男性で約20％.不妊男性で約40％と言われています。 この病気は成人男性に多く.青少年には少ない。 中国では.6歳から19歳の青少年における精索静脈瘤の全体的な発生率は10.76％であると文献に報告されています。
精索静脈瘤は血管性病変で.左側が85％～90％.両側が10％を占め.両側病変のうち右側が最も多く.右側単独はまれである。 精索静脈瘤は男性不妊症の第一の原因であり.原発性不妊症の35％.二次性不妊症の50～80％を占めている。
原因別疾病分類
プライマリー
二次型（腫瘍の圧迫によるもの）
年齢による分類
マチュアタイプ：19歳（以上）。
思春期型：10歳以上18歳未満
身体検査による等級付け
不顕性：触診や息を止めて腹圧を上げると（バルサルバテスト）静脈瘤は触知できませんが.カラードップラー検査で軽度の静脈瘤は検出できます。
グレードI：静脈瘤は触診ではわからないが.息を止めて腹圧を上げると視認できる（バルサルバテスト）。 静脈内精子検査では.最大5cmの造影剤の脳室内逆流が見られる。
Grade II：静脈瘤の触診が可能である。
グレードIII：陰嚢拡大.陰嚢の表面に静脈瘤の塊として肉眼で見える。
原因および発症メカニズム発症メカニズム
左内精索静脈はストロークが長く.S状結腸に圧迫されることがあります。
左腎静脈は大動脈と上腸間膜動脈に圧迫されている可能性があります。
右総腸骨動脈が左総腸骨静脈を圧迫し.左精索静脈の還流を一部阻害することがあります。
人の直立した姿勢は.静脈の還流に影響を与える。
精索静脈弁の欠陥または機能不全。
病態の解明
精索静脈瘤は.精液の異常.精巣容積の減少.精巣灌流の減少.精巣の造精機能障害と関連しており.以下のようなメカニズムが考えられている。
ハイパーサーミア 精索静脈瘤は精巣の温度を上昇させ.精子形成障害を引き起こし.精巣間質細胞によるテストステロン合成を低下させます。
高い圧力。 精索静脈圧の上昇は.精巣の灌流不足につながる。
低酸素症。 精索静脈瘤による静脈血の還流不良は.精巣のうっ血や低酸素を引き起こし.静脈圧を上昇させ.生殖細胞のアポトーシスを誘発する。
副腎代謝物の逆流 精索静脈瘤の患者さんでは.副腎から戻った血液が精索静脈に沿って逆流し.副腎や腎臓から分泌されるステロイド.カテコールアミン.5-ヒドロキシトリプタミンなどの代謝物が精巣の血流に影響を与え.精巣の代謝に悪い影響を与える可能性があるのだそうです。
その他.生殖毒素の増加.抗酸化物質の増加など。
クリニカルプレゼンテーション
精索静脈瘤は通常無症状で.通常の健康診断で発見されることが多く.自己検診で陰嚢に痛みのないミミズ状の塊として.あるいは不妊症の診察で発見されることがあります。 患者様の中には.腫れや漠然とした痛み.違和感などの症状があり.長時間立ったり歩いたりすると悪化し.横になると治まったり消えたりすることがあります。 下肢静脈瘤や痔を併発することもあります。
診断と鑑別診断
精索静脈瘤の診断は身体診察と超音波検査で確認できるが.陰嚢の不快感.痛み.生殖能力.アンドロゲンとの関係については不明な点が多く.これらの症状を引き起こす他の疾患.特に身体症状によって現れる精神障害との兼ね合いに注意が必要である。
診断名
1.診察：病歴.結婚歴.出産歴.手術歴。
2.身体検査
1）体型.痩せ型.長身の患者さんがなりやすい。
2）静脈瘤の検査方法と評価：○1 目視：陰嚢の皮膚に蛇行した静脈がないか観察する.○2 立位での検査.○3 横臥位での検査.息止め（バルサルバ）運動後の検査。
3）精巣の大きさ・質感（オプション）
3.検体検査
1) 精液検査：3ヶ月以内に2回連続して精液検査を行う。 検査項目は.精液量.液化時間.pH.精子密度.運動率など。
2）性ホルモン検査（テストステロン.卵胞刺激ホルモン.黄体形成ホルモンなど）。
4) カラードップラー超音波診断装置
カラードップラー超音波検査は.精索静脈瘤の診断に有用である。 陰嚢超音波検査は.不妊症患者においてより多くの不顕性静脈瘤を発見することができます。
a) 安静時呼吸法における精索静脈の内径とバルサルバ法における精索静脈の内径を測定する。
b) 逆流.安静時およびバルサルバ運動時の逆流時間。
c) 精巣と精巣上体の同時検査。
鑑別診断
精索静脈瘤の診断は.身体診察と超音波検査でほぼ確定するが.陰嚢の不快感.痛み.生殖能力.アンドロゲンとの関係については不明な点が多く.これらの症状を引き起こす他の疾患.特に身体症状で現れる精神疾患との兼ね合いに注意が必要である。
病気の治療
原発性精索静脈瘤の治療は.不妊症や精液の質の異常の有無.臨床症状の有無.静脈瘤の程度.その他の合併症の有無によって区別する必要があります。 治療には外科的な方法と非外科的な方法があり.多くの文献では外科的な治療が主体であると報告されています。 手術方法には.従来の開腹手術（通常のルートは後腹膜や経腹膜溝ルート）.マイクロサージェリー.腹腔鏡手術.インターベンション塞栓術があります。 手術以外の方法としては.薬物療法.心理的介入.陰嚢支持.低体温療法.食生活の改善などがあります。 これらは.患者さんの具体的な状況や.地域の医療機関の実情.医師の技術の習得状況に応じて選択することが必要です。 二次性精索静脈瘤は.積極的に一次性の原因を探り.治療する必要があります。
薬物治療
(i) 精索静脈瘤に効果のある薬物
1.バイオフラボノイド：不顕性静脈瘤の血管内径を縮小し.不顕性静脈瘤から症候性静脈瘤への進展を抑え.静脈瘤による会陰部痛の症状をある程度改善することが研究で明らかにされているが.すでに始まっている精巣成長の停滞を止めることはできない。
2.heptaosaponinは.毛細血管の透過性を減らすことができ.組織の腫れや浮腫を排除し.また静脈壁のコラーゲン繊維を保護し.徐々に病気の静脈壁の弾力性と収縮機能を復元し.壁の張りと強さを改善し.また静脈の収縮.増加静脈血戻り速度.静脈の圧力を減らし.したがって.静脈瘤による改善を引き起こす血管内細胞受容体に直接行動することができます。 これにより.精索静脈瘤による症状が改善されます。
(ii) 症状を改善する補助剤
1.非ステロイド性抗炎症薬。
2.バイオフラボノイド
(iii) 精液の質を改善するための薬物
1.カルニチン：L-カルニチンまたはアセチルL-カルニチン。
2.抗酸化剤：ビタミンEなど.酸素フリーラジカルを消去して過酸化脂質から精子膜を保護し.弱い精子や精子機能不全を治療することができます。
3.エストロゲン受容体拮抗薬：クロミフェン.タモキシフェンなど.体内のGnRHの分泌を競合的に増加させ.FSHとLHの分泌を間接的に刺激し.精巣の間質細胞.支持細胞.精原細胞に作用して精子形成機能を調節・促進することができます[97-98]。
4.消炎鎮痛剤.イブプロフェン.シノキシカムなどの非ステロイド性抗炎症剤。 これらの薬剤は.精索静脈瘤による症状をある程度緩和し.一部の患者さんでは精液の質を改善することができるという研究報告もあります。
5.ヒト絨毛性ゴナドトロピン。
6.植物性医薬品や漢方薬は.ある程度精液の質を改善することができますが.この点については十分な根拠に基づく医学的根拠がないのが現状です。
外科的治療
(i)手術の適応
1.成人臨床患者における手術の適応は.以下のように推奨されている。
(1)次の3つの条件が同時に成立していること。
(1) 不妊症であること。
(2) 精巣の造精機能低下。
(3) 女性パートナーの生殖能力が正常であること.または治る可能性のある不妊であること。
(2)現時点では生殖能力を要求されないが.検査で精液の質に異常がある。
(3）精索静脈瘤に伴う症状（会陰部や精巣の腫れや痛みなど）が強く.QOLに大きく影響し.保存療法で改善が明らかでない場合.手術を検討することがあります。
(4) GradeⅡまたはⅢの精索静脈瘤で.血中テストステロン値の低下が著しいもの（他の疾患によるものを除く）。
不顕性静脈瘤の患者さんでは.一般的に手術は勧められませんが.片側に臨床的な静脈瘤.もう片側に不顕性静脈瘤がある患者さんでは.手術が適応となる場合は両側手術が勧められます。
3.思春期精索静脈瘤手術の適応。
(1) 患部の精巣の大きさが著しく減少する精索静脈瘤（詳細は精巣機能の評価の項を参照） (2) 患部の精巣の大きさが著しく減少する精索静脈瘤（詳細は精巣機能の評価の項を参照） 3．
(2) II度またはIII度の精索静脈瘤。
(3)精巣の造精機能低下。
(4)精索静脈瘤による随伴症状がより重いもの。
(ii) 手術の方法
男性不妊症における精索静脈瘤の意義.外科的介入の価値.さまざまな介入方法の利点と欠点については議論があり.欧州泌尿器科学会や米国泌尿器科学会の関連ガイドラインでは精索静脈瘤の管理に関する意見が異なるものの.精索静脈瘤修復術は今日でも男性不妊症の外科的治療として最もよく行われています。 精索静脈瘤の修復には.インターベンション（cisまたはretrograde）と外科的治療があり.塞栓療法と硬化療法に分けられる。 外科的治療には.従来の経鼠径.後腹膜.鼠径下精索結紮.マイクロテクノロジーによる鼠径または鼠径下精索結紮.腹腔鏡による精索結紮がある。 治療法としては顕微鏡下精索結紮術が最も望ましいとされており.Diegidio Pらは1995年から2011年までのPubMedの英文文献をレビューし.精索静脈瘤に対する異なる治療法の妊娠率と合併症率を比較し.顕微鏡下.経鼠径ルート精索結紮が最も有効であることを示しています（表参照）。 しかし.実際には顕微鏡技術の優位性を認める一様な結論は出ていない。
手術の適応にもよりますが.精索静脈瘤の修復の目的は.精液の品質と自然妊娠の改善.および/または陰嚢の不快感の軽減.場合によってはテストステロンの増加であり.最も重大な合併症は陰嚢とその内容の水腫.精巣動脈の損傷と精巣萎縮.静脈瘤の持続または再発です。 安全で効果的な精索静脈瘤の修復術は以下の点を満たす必要がある：(i) 精管とその血管系の完全性を維持する (ii) すべての内精索静脈を遊離して結紮し.もし経鼠径切開が行われる場合は外精索枝も結ぶ (iii) リンパ管および動脈を完全性を維持すること。
1.経鼠径ルートと鼠径下ルート：従来の開腹手術と顕微鏡手術が含まれます。 一般に.世界的には.従来の開放型と顕微鏡型が両立しています。 精索静脈結紮術の経鼠径下切開は.外腹斜筋腱を切開しないこと.痛みが少ないこと.術後の回復が早いことなどから.経鼠径ルートより優れているとされています。 精巣動脈.リンパ管.小静脈を識別できることが.術後合併症率.精液パラメータや受胎率の改善という点で.他の方法に対する顕微鏡下精巣結紮術の総合評価の基礎になると考えられます。
2.パロモ手術として知られる後腹膜ルートは.精巣動脈を温存する方法と.動脈を温存せずに結紮する方法の両方を含みます。 この手術は比較的容易に行えますが.精索静脈瘤の再発・持続の発生率は10～15％にもなります。
3.腹腔鏡下内精索静脈結紮術 腹腔鏡下内精索静脈結紮術は良好な成績を上げている。 精巣動脈を拡大して確認・保護することができ.両側の病変にも同時に対応できる利点があります。 腹腔鏡下精索結紮術の再発率は2-11％であり.術後水腫は5-8％に発生する。 リンパ管の特定と保護のために.術中にリンパ管トレーサーの塗布が試みられているが.この方法は造精機能を損なうとする懐疑的な意見もある。
4.経皮的塞栓術：cis法.retrograde法の両方を含み.インターベンショニストがより多く使用する方法です。 塞栓は.ゼラチンスポンジ.スプリングコイル.硬化療法などで行うことができます。 再発率は低く.術後水腫も生じないが.経皮的塞栓術式で治療した精索静脈瘤の術後妊娠率は満足できるものではなく.手術の失敗やコストアップも考慮しなければならない。 しかし.再発性精索静脈瘤や造影による確定解剖が必要な持続性精索静脈瘤の対応には経皮的精索静脈塞栓術が非常に適している。
以上のことから，今回の研究では，一方の治療法の優劣を断言することは慎重である。 治療法の選択は，病院の状況，術者の専門性や経験，患者の希望などを十分に考慮すべきであり，最終的には，多数の無作為比較試験の結果が待たれるところである。
(iii) 手術の合併症
精索静脈瘤結紮術の一般的な合併症は.主に術後水腫.精巣動脈損傷.精索静脈瘤の再発です。 上の表は.術式や経路の違いによる合併症の発生率をより客観的に比較したものです。
浮腫は精索静脈結紮術後の最も一般的な合併症であり.発生率は3～39％.平均7％で.リンパ管の損傷や誤結紮が浮腫の主な原因となっています。 理論的には.塞栓術は浮腫を生じないし.顕微鏡的精索静脈結紮術でも浮腫の発生率は低い。 精巣のスフィンゴミエリアは.手術後に発症し.数ヶ月で自然治癒するケースもありますが.手術が必要なケースもあります。
2.精巣動脈損傷術後の精巣萎縮の多くは.手術中の精巣動脈の結紮や損傷によるもので.全体の精巣萎縮の発生率は約0.2％です。 精巣の血液供給には精巣動脈と挙筋動脈も含まれるため.精巣動脈の保持についてはまだ議論の余地がある。 しかし.米国泌尿器科学会は.精巣動脈をよりよく保護するために.精索静脈結紮術の際に拡大鏡を使用することを明確に推奨しています。
精索静脈瘤の持続や再発は.内精索静脈.外精索静脈.集散静脈の分枝の結紮がうまくいかなかったためと考えられています。 精索静脈瘤結紮術後の再発率は0.6～45％です。 レポートは著者によって.また手順によって異なります。 利用可能な研究では.円形下ルートによる顕微鏡的精索静脈結紮術の再発率は低いことが示されています。
4.その他 腹腔鏡手術は.骨盤や腹部臓器.血管の損傷など重大な合併症を引き起こす可能性があります。