精索静脈瘤は.精索の静脈が巻きついて静脈瘤となり.陰嚢内にミミズ状の叢を形成する若年成人によく見られる疾患です。 その要因によって.原発性精索静脈瘤と続発性精索静脈瘤があり.続発性精索静脈瘤は血流に戻る途中の精索静脈が圧迫されて起こるもので.35歳以上に発症するものです。
一般的な圧迫性病変としては.腎腫瘍.尿管腫瘍.後腹膜腫瘍.水腎症.腎周囲膿瘍.腸骨静脈閉塞症などがあります。 原発性精索静脈瘤は特発性精索静脈瘤とも呼ばれ.病因が不明であり.本日のテーマとするところです。
I. 疫学
原発性精索静脈瘤の発生率は.調査する自然条件や集団によってかなり異なるが.一般に男性では10～15％で.ほとんどが左側であるが.両側例も珍しくはない。 精索静脈瘤の最大の危険性は.精巣の萎縮や精子生産障害を引き起こし.男性不妊の原因となることで.統計によると.男性不妊症患者の最大40%に精索静脈瘤が原因因子となる可能性があるとされています。
発症のメカニズム
精索静脈瘤が男性不妊の原因となるメカニズムはまだ完全には解明されていませんが.研究結果から以下の要因が関係している可能性が示唆されています。
1.陰嚢の温度上昇：精索静脈瘤は.精索静脈の血流が停滞することにより.陰嚢の温度が通常より平均0.6℃上昇し.精子の生産に影響を与えることがあります。
2.栄養障害：静脈血流の停滞により.精巣や副睾丸の血液循環に影響を与え.必要な栄養や酸素の供給が不足するため.精子形成に影響を与える。
3.精巣の内分泌機能障害：陰嚢の局所温度の上昇.精巣への血液と酸素の供給不足により.精巣静脈瘤の間質細胞の内分泌機能は必然的に影響を受け.精子形成に支障をきたす。
4.毒素効果：精索静脈と精巣静脈の間の豊富な側枝循環のため.精索静脈瘤が発生すると.血液の向流が起こり.左副腎と左腎静脈の血液中に運ばれるステロイド.カテコールアミン.5-ヒドロキシトリプタミン.プロスタグランジンなどの毒性代謝物が無毒化する前に高濃度で両精巣に流れ込み.精子生成が影響を受け.精子減少の程度の違いが生じるためです。 そのため.精子性腺機能低下症.形態異常.運動障害などの程度が異なることがあります。
5.酸素フリーラジカルの破壊作用：精索静脈瘤が発生すると.精巣組織で酸素フリーラジカルが増加し.過酸化脂質が増加して.精子形成と精子機能に影響を与えるという研究結果もあります。
解剖学的特徴
精索静脈は.精巣.精巣上体.精管の静脈が合流して形成され.精索内で広がった叢を形成し.鼠径管上方で合流して複数の内・外精索静脈を形成している。 約60％の症例では.内環状で内精索静脈が1本の枝に合流しますが.少数の症例では.まだ2～3本の枝が後腹膜腔を上っています。
右側は下大静脈に斜めに入り.左側は左腎静脈に直角に入る。 左内精索静脈はストロークが長いので.腎静脈への直角は抵抗が大きく.S状結腸を通過した後は腸管に圧迫され.さらに静脈には静脈弁がなく.周囲に筋圧もないので.左内精索静脈の逆流は阻害され.起立時にはかなりの区間の血柱圧が広がり叢の下方に作用し.静脈瘤が拡張して太くなる.すなわち静脈瘤となります。
また.若年層は性行為が活発で陰嚢内容への血液供給が盛んであるため.静脈瘤が若年層に多く発生する理由となっています。 また.長時間の立ち仕事.腹圧の上昇も素因とされ.兵士.セールスマン.ウェイターなどの職業に多く見られるという。
IV. 臨床症状
ほとんどの患者さんの主症状は.長時間立っていると陰嚢にけいれん性の痛みが生じ.同側の下腹部や内股にまで及ぶことがあり.横になると楽になったり消えたり.場合によってはシャワーで大量の陰嚢静脈瘤を発見して初めて来院されることもあります。
精索静脈瘤の代表的な症状は.陰嚢にミミズのように膨らんだ血管が感じられる.患部の陰嚢や精巣に腫れや痛みを感じる.立った時に患部の陰嚢や精巣が健常側より低くなる.陰嚢表面に拡張した蛇行した静脈が見える.などです。 長時間立っていたり.お腹に力が入っていたりすると症状が顕著に現れ.横になると軽減.消失することがあります。
もちろん.精索静脈瘤の患者さんの中には.乏精子症.精子無力症.奇形精子.あるいはこれらの症状の複合.要するに精液指標の低下や生殖機能の障害で来院される方もいらっしゃいますが.そのような患者さんには.精子無力症や奇形精子.あるいはこれらの症状の複合で.精子指標を低下させることがあります。
V. 診断
精索静脈瘤の診断は比較的容易であり.立位での僧帽筋叢の丁寧な触診.息を止めて腹部を膨らませることによる精索静脈叢の充血.精索静脈瘤の遷延による患睾丸の萎縮などが重要な診断方法として挙げられる。 精索静脈瘤の程度は.触診により3段階に分類されます。
グレード1（軽度）：静脈瘤のある僧帽筋叢は.開胸時にのみ触知できる。
グレード2（中程度）：静脈瘤がはっきりと触知できる。
第3度（重度）：太くなった静脈瘤がはっきり見える。
3度の精索静脈瘤の診断は容易ですが.軽度の精索静脈瘤の診断は.検査者の経験に左右されます。 さらに.過去の手術や水腫の有無.陰嚢上部の睾丸の位置などにより診断の確定が困難な場合には.診断の確定手段として超音波検査が行われます。 近年の超音波診断技術の急速な発展に伴い.高周波プローブやカラードップラー技術の高度化が進み.精索静脈の超音波検査は直感的で正確かつ容易になってきています。
現在.臨床の現場では.膣口を完全に露出させた仰臥位で.ペニスレストを腹部に当て.陰嚢をスリングで固定し.静脈瘤の経過と内部のエコーを観察するカラードップラー超音波検査が主に用いられています。 標準画像として穏やかな呼吸とValsalva呼吸を用いて拡張した静脈の最大内径を測定し.CDFIにより逆流の有無を判断する。
一般に認められている精索静脈瘤の超音波診断基準は以下の通りです。
1.精索静脈の最大内径が平静時の1.8ram以上.バルサバテスト時の2.0mm以上であること。
2. バルサバテストが陽性.すなわちカラードップラーでT>1秒の持続時間の逆流信号が検出された場合。 これらの条件をすべて満たす場合に.精索静脈瘤と診断されます。 カラードップラー超音波検査は.非侵襲的で簡便かつ再現性が高いため.精索静脈瘤の診断価値が高く.現在では選択される検査となっています。
VI. 治療
軽度の精索静脈瘤は.陰嚢支持.冷湿布.マゼリンなどの薬剤で治療します。 精索静脈瘤の外科的矯正は.主に痛みと不妊の2つの適応症があります。
静脈瘤の痛みは患者の2～10％にみられ.鈍い痛み.ズキズキする痛み.鋭い痛み.引きつったような痛みとして局在し.労作や運動により増悪し.通常4～8週間.陰嚢を高くして運動制限などの緩和治療が行われます。 しかし.ほとんどの患者さんは持続的な効果が得られず.手術を余儀なくされます。 文献によると.疼痛緩和のための手術は.精索静脈瘤の手術を受ける患者全体の48～61％を占め.術後の疼痛緩和成功率は79～89％であると報告されています。
不妊症も精索静脈瘤手術の主要な適応であり.不妊症男性の約40％が精索静脈瘤を有し.そのうちの約67％は精索静脈瘤矯正後に精子パラメータが改善されました。一方.3分の1の患者は手術に反応しません。おそらく精子の質の低下の多因子性が考えられるため.あるいは臨床的には片側精索瘤のみが検出.矯正されているのに対し.実際には両側に精索瘤があるためと思われます。
いずれにせよ.重度の精索静脈瘤やすでに精液の質が低下している患者さんに対しては.外科的治療が第一の治療となります。 従来の外科的アプローチには.精索静脈の後腹膜群結紮術.内精索静脈の経鼠径部高位結紮術.腹腔鏡下精索静脈高位結紮術がある。
近年.国際的にマイクロサージェリーによる精索静脈瘤結紮術が行われるようになり.顕微鏡で精巣動脈を明瞭に確認し.損傷から保護しながら.挙筋動脈やリンパ管も含めて結紮することができるようになりました。 これにより.合併症を最小限に抑えた最適な治療が可能になります。
マイクロサージェリー法による精索静脈瘤後の陰嚢液貯留の発生率は1％であり，従来の鼠径部または腹腔鏡アプローチによる術後6カ月後のフォローアップの30％に比べ，有意に高かった． また.精索静脈瘤後の再発はまれで.マイクロサージェリー後の発生率は1％以下とされています。 一方.顕微鏡を使わない手術後の精索静脈瘤の再発率は15～20％と言われています。
マイクロサージェリーによる精索静脈瘤結紮術は.精索静脈瘤不妊症患者の精液品質と妊娠率を大幅に改善することができます。また.重度の乏精子症や非閉塞性無精子症の患者の精液品質も改善でき.精索静脈瘤治療の「ゴールドスタンダード」になっています。 残念ながら.中国では訓練を受けた泌尿器科マイクロサージェリーが不足しているため.この手術は現在.一部のセンターまたは病院でしか受けることができません。