脳卒中とうつ病.それは手を取り合っている！ 脳卒中とうつ病は兄弟であり姉妹である。 脳卒中とうつ病は.神経精神医学において最も一般的かつ脅威的な疾患である。 中国では毎年約200万人の脳卒中患者が新たに発生し（冠状動脈性心臓病の5倍の発生率と言われている）.そのうち70％から80％の障害者は自立した生活ができない。世界のうつ病患者数は約1億2000万人から2億人で.このうち10％から15％は自殺の危険性がある。 脳血管疾患とうつ病性障害の関係は複雑であり.脳卒中後うつ病（PSD）や血管性うつ病など.脳卒中とうつ病は多くの点で交差している。 脳卒中後うつ病（PSD）は脳卒中の危険因子であり.うつ病は脳卒中を引き起こす可能性がある。 PSDは持続的な感情的抑うつ.興味の低下.引きこもり行動を特徴とする脳卒中後の精神障害であり.全体の発症率は40～50％で.そのうち15％は重度うつ病であり.自殺傾向や自殺行動を伴うこともある。 うつ病とは.血管障害に起因すると推定される老年期に発症するうつ病や抑うつ障害を指し.うつ症状を呈する脳血管障害患者は臨床上非常に多く.頭痛.めまい.全身の脱力感.興味・関心の低下.不眠.精神活動の低下などの症状を呈し.脳血管障害治療薬の効果は乏しいが.抗うつ薬治療を追加する効果は明らかである。 脳卒中後うつ病や血管性うつ病の存在を示唆する症状は？ 周囲の環境に対して無反応.無関心.消極的であること.感情反応や表情が乏しくなること.意志要求が低下し関心が低くなること.自己評価が低くなること.作業能力が低下すること.社会的活動が後退すること.注意力が低下すること.興奮すること.快感が低下することなどがみられ（精神症状）.不眠や過眠.眠気.倦怠感や脱力感.頭痛.胸痛.背部痛.関節痛や筋肉痛.食欲障害.体格の変化などを伴う場合. 筋肉の緊張.胃腸の機能障害（身体症状）などがある場合は.うつ病性障害の存在を考慮すべきである。 神経学的外来患者の大部分は.実際にはこの障害に関連しており.警戒と注意が必要である。 初期のPSD患者のなかには.疲労.リハビリテーションに協力しようとしない.頭痛.めまい.動悸.胸部圧迫感.胃腸症状などの身体的不定愁訴を訴えることがあるが.これは医師と患者の双方にとって見過ごされがちである。PSDは.さまざまな身体症状.とくに神経学的欠損の徴候や症状を伴う傾向があるが.抑うつ気分や興味喪失が中核的な症状であることに変わりはない。 血管迷走神経性うつ病の患者は.古典的な悲しみ.自責感.より軽度のうつ病を持つ可能性は低いが.注意欠陥.無気力.精神運動遅延.認知機能障害（主に実行機能の障害）を持つ可能性が高い。 血管迷走神経性うつ病は古典的なうつ病性障害とは異なる：1.患者は気分症状を積極的に訴えたり.そのために診察を求めたりすることはほとんどなく.代わりに睡眠障害.疲労.脱力感.頭痛.めまい.痛みなどの身体症状を訴える。 “患者の感情症状は.正常かエピソード性かの二元的な区別ではなく.軽度から重度までの連続的なものである。” 4.感情的うつ病を認識している古典的な患者とは対照的に.これらの患者はそれを “隠す “か.認めようとしない。 うつ病と脳卒中に共通する病的基盤は血管因子である！ 脳卒中は.さまざまな原因による脳血管機能障害の共通の特徴として.突然発症し.局所的な神経障害を伴う脳血管疾患群である。PSDは.脳血流の異常な変化の結果として起こり.前頭葉や大脳辺縁系が障害を受け.その結果.5-ヒドロキシトリプトファンやノルエピネフリンなどの神経伝達物質の代謝異常が起こり.うつ病を発症する。 血管性うつ病（50歳以上）の発生は.感情調節と認知をつかさどる前頭葉-皮質下経路の血管障害と関連している可能性がある。 このように.血管病変は脳卒中とうつ病の共通の病理学的基盤であり.脳卒中患者の包括的管理を重視する一方で.血管性うつ病の予防と治療を軽視すべきではない。 血管性うつ病の診断 血管性うつ病の診断基準：1）脳血管障害または脳血管障害の危険因子の存在.2）検査で貫通枝領域の白質高信号.脳梗塞.内頸動脈狭窄または閉塞.Willis動脈回旋動脈狭窄の存在.3）65歳以降のうつ病発症.または若年時の脳血管障害に伴ううつ病発症後のうつ病エピソード頻度の増加.またはうつ病症状の持続.4）認知機能障害の存在 認知機能障害.精神運動ブロック.自己認識の欠如.無力感；5）感情障害の家族歴がない。 脳卒中後うつ病は比較的単純であり.脳卒中後うつ病の有無は判定可能である。 臨床的には.脳血管障害によるうつ病の認知率は非常に低く.過小診断の割合が非常に高いが.その原因は以下の通りである：1.患者の家族や医師の大多数は関連知識が不足しており.患者の「不幸」や「不快」を脳卒中後の自然な心理反応と解釈し.「もっと安楽に」と考えることが多い。 大多数の患者家族や医師は関連知識が不足しており.患者の「不幸」や「不愉快」を単に脳卒中後の自然な心理反応と解釈し.「もっと慰めれば楽になる.病気ではない」と考えていることが多い。2.PSDは一般的であるが.失語症.運動障害.認知障害などがあり.自分の感情を積極的に表現することが困難なため.患者が早期に気づかないことが多い。3.脳卒中による注意力低下.集中力低下.不眠.精神運動遅延など.うつ病の身体症状と混同しやすい。4.患者や家族の否定。 診断にはハミルトン抑うつ尺度または特定の脳卒中後うつ病評価尺度を用い.中国精神障害分類診断基準（CCMD-3）または血管性うつ病の診断に関する国際的な勧告を参考にする。 脳卒中後うつ病の治療法は？ PSDまたは血管迷走神経性うつ病と明確に診断された患者に対する治療の目的は.症状の緩和.臨床的治癒の達成.障害および自殺率の最小化.QOLの改善.社会的機能の回復.再発予防である。 1）予防と治療を組み合わせること.2）社会的・家族的支援と医学的介入を組み合わせること.3）薬理学的介入と非薬理学的介入を組み合わせること.4）薬理学的治療はエビデンスとガイドラインに従うこと.5）薬剤の選択は有効性と安全性および忍容性を十分に比較検討すること。 薬理学的治療では.早期に三環系抗うつ薬を個別に使用する場合を除き.5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬（SSRI）が主に使用される。 薬物療法はPSDの発生を予防し.その症状を改善することができ.SSRIと認知行動療法の併用はSSRI単独治療よりも優れている。 血管性うつ病に対しては.SSRIに小血管を改善するニモジピンを加えることで治療効果が向上する。 抗うつ薬の5つの黄金の花 抗うつ薬の5つの黄金の花とは.フルオキセチン（ベナドリル）.パロキセチン（セロクエル）.セルトラリン（ゾロフト）.フルボキサミン（ランクセス）.シタロプラム（キシプラミル）である。 エスシタロプラムは「第6の黄金の花」と形容され.その効果はシタロプラムのデキストロースの100倍で.副作用はシタロプラムより穏やかである。 1.プロザック 塩酸フルオキセチン.国産で.ユーク.オマレンがある。 効果は基本的に同じである。 プロザックは人を元気にするが.不眠や軽い躁状態の副作用がある。 フルオキセチンは人によっては効き目が遅く.徐々に効いてくるのに6週間かかる人もいるほどで.効き目が出るまで辛抱強く待つ必要がある。 フルオキセチンは躁状態を引き起こしやすい。 フルオキセチンは服用後1年以内に体重減少を起こすことがあり.性機能への影響も大きい。 フルオキセチンは不眠症の患者には適さない。 2.ゾロフト（セルトラリン）：SSRIの中でドパミン再取り込み阻害作用が最も強く.その作用の強さはリタリンと比較されるほどである。 セルトラリンは.快感が乏しく.運動や覚醒の抑制が比較的少ない人に適している。 作用の発現が速い（通常7日で効果が現れる）。 セルトラリンは情動障害のある人に有効である。 セルトラリンは男性よりも女性のうつ病に有効である。 セルトラリンの性機能への影響は少ない。 3.キシポミア（シタロプラム）。 シタロプラムは.5ヒドロキシトリプタミン以外の受容体にはほとんど親和性がないため.5ヒドロキシトリプタミン取り込み阻害薬として選択性が高く.副作用も比較的少ない。 5ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害作用は.パロキセチン・セルトラリンよりも弱い。 シタロプラムの長期投与は発現を回復させる。 文献によれば.シタロプラムの長期使用で耐性が生じることはほとんどなく.最終的にうつ病の治療がより効果的になり.耐性が生じにくくなるとされている。 シタロプラムは不安に対しても有効である。 シタロプラムは反応のないうつ病患者にも適している。 4.セレック（パロキセチン）。5ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害作用が最も強い薬である。 抗不安作用が強く.全般性不安障害と社交不安障害を治療することができ.全般性不安障害の有効性は良好である。 わずかに抗コリン作用があり.SSRIの中で抗コリン作用を持つ唯一の抗うつ薬である。 パロキセチンは興奮しにくく.不眠症の人にはよりよい選択である。 国産抗うつ薬のランキング：売上規模では1位がエスシタロプラム.2位がパロキセチン.3位がセルトラリン。 新薬の登場 抗うつ薬の将来性が製薬会社に支持されているため.このクラスの新薬の研究開発も非常に活発で実り多いものとなっている。例えば.NE作動性・特異的5-HT作動性薬（NaSSAsクラス薬）.5-HT・NE再取り込み阻害薬（SNRIsクラス薬）などである。 ベンラファキシン（ボルシン.エノックス）は.5-HTとノルエピネフリンの二重取り込み阻害作用を有するSNRIsクラスの世界初の薬物であり.副作用が最も少なく.不安状態の緩和に最も確実な効果を示し.不安と抑うつが混在する場合に選択される薬物である。 治療に対する反応が悪い場合や重篤な臨床状態の場合は.適時に精神科医の診察または紹介を受けなければならない。 血圧.血糖およびメタボリックシンドロームへの影響が小さい薬剤の選択に注意を払うべきである。 また.降圧薬のリファンピシン.メチルドパ.カルシウム拮抗薬.β遮断薬はすべてうつ病性障害を悪化させる危険性があることに注意すべきである。 うつ病には.脳卒中後のうつ病につながる複数の要因が組み合わさっている場合と.血管の病気（血管性うつ病）の場合がある。 脳血管障害とうつ病の関係は複雑であるが.臨床的危険性は深刻であり.医療経済的影響も大きく.考慮しなければならない。 脳血管障害患者におけるうつ病性障害の早期発見と積極的かつ効果的なコントロールは.神経内科医の中核的な臨床業務のひとつであるべきである。 薬物療法によるうつ病性障害の予防と治療は.エビデンスに従い.長所と短所を比較検討すべきである。