まず.「正常な」痛みと「異常な」痛みを区別する必要がある。 健康な人は.日常の感覚的な経験の中で.何千回も痛みを経験することがある。 例えば.筋肉質な首.肩.下肢の持続性の鈍い痛みや.腕や脚の鋭い痛みなどである。 このようないわゆる「普通の」痛みは.年齢に関係なく起こる可能性があり.短時間で治り.一般的には治療の必要はない。 痛みの強さ.持続時間.痛みが病気の一部.あるいは主な臨床症状になって初めて.その原因や病態を特定する必要がある。 まず.患者に自分の痛みについて詳しく説明させ.適切な質問をする。 診断の一般原則 I. 痛みの部位が表面的な損傷によって生じている場合.その原因は明らかであることが多い。 痛みの原因が深部の身体構造や内臓にある場合.患者はしばしば脊髄分節の対応する身体部分の漠然とした痛みとして説明する。 例えば.心窩部痛や剣状突起下痛.背部痛の場合.食道.胃.十二指腸.胆管.後腹膜構造.これらの部位の体幹部深部組織など.T6～8脊髄分節が支配する構造物の病変を探す必要があり.また.T6またはT8分節が支配する臓器の病変の可能性も考慮する必要がある。 呼吸.嚥下.排便に伴う痛みは.呼吸器.食道.下部消化管の病変と考えるべきである。活動後数分で始まり.安静により緩和する痛みは.虚血および神経学的機序を示唆する。 食後数時間後に起こり.食物やアルカリ性薬剤によって軽減する痛みは.胃および十二指腸粘膜の炎症を示唆する。 何らかの動作や体位によって誘発または緩和される痛みは.運動器系（骨.筋肉.靭帯）の疾患である。 咳やくしゃみ.労作によって悪化する痛みは.神経根や靭帯構造に由来することが多い。 第三に.痛みの性質.持続時間.強さの特徴について.患者自身が自分の痛みの性質や強さを表現するのに適切な言葉を選ぶことが最も良い方法である。 IV.痛みの発現 発症直後から痛みの強さはピークに達し.組織の破裂を示唆する。 硬膜間大動脈瘤の破裂痛はその一例で.数秒から数分でピークに達する突然の激痛であり.心筋梗塞による胸痛と鑑別できることもある。 潰瘍性疾患の穿孔も.時に同様の疼痛エピソードを引き起こすことがある。 狭心症の持続時間は2-3分より短いことはまれで.10-15分より長くなることもある。潰瘍性疼痛は.薬物や食物によって緩和されない限り.1時間から数時間続くことがある。 第6に.痛みの発現時間であるが.これは一過性の痛みの患者にとって重要であり.正確に時間を計ることができるからである。 例えば.潰瘍性疾患の患者のように.痛みとその前の食事の間隔である。 関節炎の痛みは.患者が長い間体を動かさなかった後.動き出したときに明らかになることが多い。 骨転移性がんの痛みは.夜間に悪化する傾向がある。 以上のような痛みの特徴を総合的に考え.病変の部位と病態を決定する必要がある。 何が痛みを引き起こすのか.何が痛みを和らげるのかなどを考えるべきである。 私たちが収集する情報の正確さは.私たちの質問の技術と.それに答える患者の観察力.記憶力.表現力にかかっている。 すべての痛みの診断に対応できるような決まった質問項目を考案することは不可能である。 医師にとって重要なのは.患者の訴えに合わせた質問をすることであり.それが疼痛管理の重要な手がかりとなるのである。 痛みの治療の一般原則は.明確な診断を下し.可能な限り原因を取り除くこと.痛みの閾値を上げること.痛みの伝導に関係する特定の神経メディエーターの治療を含め.神経伝導速度を遅くすること.痛み刺激が痛み受容体に及ぼす影響を可能な限り弱める.あるいは取り除くことである。 非麻薬性鎮痛薬は末梢性疼痛（皮膚.骨.筋肉.関節に由来する）の治療に有効であり.意識に影響を与えることなく痛みを和らげることができる。 (b）作用機序 プロスタグランジンは.傷害を受容する神経終末を刺激することにより疼痛を引き起こす。 サリチル酸や他の非ステロイド性抗炎症薬は.プロスタグランジンの合成を阻害し.鎮痛作用を有するが.ブラジキニンやヒスタミンなどの他の傷害性.疼痛伝導性神経伝達物質には作用しない。 (iii) 製剤と使用法 アスピリン300～600mgを4～6時間ごとに.またはアセトアミノフェン（タイレノール）650mgを4～6時間ごとに.またはフィナステリド600mgを3～4時間ごとに使用することができる。 これら3つの成分を異なる割合で組み合わせたり.カフェインを加えたりして.市販の鎮痛薬が作られている。 (d）副作用 すべての非ステロイド性抗炎症薬には.胃腸刺激やアレルギー反応などの副作用がある。 エタクリン酸には.アスピリンのような消化不良.消化管出血.血小板凝集抑制などの副作用がないため.安全性が高く.多くの場合.より効果的である。 （アスピリンとアセトアミノフェンを一緒に服用しても.どちらか一方だけを服用した場合よりも強い鎮痛効果は得られない。 アスピリンとアセトアミノフェンを併用しても.どちらか片方だけの場合より強い鎮痛効果はないが.コデインと併用すると.コデイン単独より効果がある。 第二に.上記の薬物治療が無効な場合は.コデイン.オキシコドン（Oxycodone）などの穏やかな麻酔薬を緊急に（5～7日間）使用する必要がある。 鎮痛効果はやや優れるが.短期的には中毒の危険性がある。 心筋梗塞.肺梗塞.胆道疝痛.腎疝痛などでは.より効果的な麻酔薬が必要になることが多い。 第三に.中枢神経系や末梢神経系の損傷による痛みの治療では.視床症候群.灼熱神経痛.幻肢痛.帯状疱疹後神経痛など.コントロールが容易でない激しい痛みを引き起こすことがある。 これらの激痛のメカニズムは.侵害受容伝導と感覚の正常な抑制が失われるため.あるいは中枢伝導路に異常興奮が形成されるためである。 近年.悪性疼痛の治療のために侵害受容伝導路の抑制を強化する研究が始まっている。 粗繊維への強い刺激は痛みを軽減する。 灼熱神経痛の患者に対して.運動効果や損傷近位の痛みを引き起こさない電圧の一方向性波で神経を2～3分間刺激すると痛みが緩和する。 下肢幻肢痛患者の腰椎棘間靭帯に10％生理食塩水を注射すると.正常側の下肢を同時に巻き込む放散痛が発生した場合.幻肢が徐々に麻痺して痛みが消失し.24～36時間持続する。