I. （再発）自然流産に関連する病因の紹介
再発性自然流産（RSA）とは.望まれない妊娠初期から中期にかけての流産が2回以上連続して起こることを指します。 その複雑な原因と治療の難しさは.長年にわたり臨床医や研究者の関心事となっています。 現在までのところ.再発流産の50％以上の原因は不明であり.医師は臨床経験と限られた検査所見に基づいて.患者ごとに流産の原因を分析・推測するしかない。 原因が不明であるため.的を射た治療を行うことができず.臨床治療が非常に困難であったり.治療後も少量の膣出血や腹部膨満感が続き.患者さんに理解してもらえない.さらに.治療後もかなりの数の患者さんが流産に至り.最悪.妊活治療後に奇形胎児になったり妊娠後期で子宮内死亡する患者さんがいます。 広東省武警総医院産科婦人科 郭培芬
このような状況にもかかわらず.私たちはこの病気について多くの知見を得ましたので.以下にその一部を紹介します。 さらに.何度も流産を経験しても.自然妊娠に成功する患者さんもいることがわかってきましたので.この成功への自信と安心感は.自然流産を繰り返すご夫婦には特に必要なものだと思います。
1.胎生期の要因：主に遺伝物質のDNAの異常で.遺伝子の欠陥.薬剤.感染症.夫婦の高齢などが関係し.50〜60％を占める：（1）染色体の数の異常：トリソミー.モノソミーX.3倍体.4倍体.（2）遺伝子の構造の異常：転座.切断.欠失など。 また.胚の解剖学的な異常も含まれます。 夫婦の染色体を調べる必要があり.流産した組織があれば.染色体異常を正確に調べることで.現在の妊娠における流産の原因を特定し.次の妊娠における注目すべき点を導くことができます。 中絶された胎児については.明確な異常があるかどうかを把握するために.解剖を行うことが推奨されます。
2. 女性生殖器の解剖学的異常：子宮奇形（縦長型.双角型m）.子宮筋腫.子宮内膜ポリープ.過去流産後の異物滞留.子宮のムーブ陥没 4デッドハックル。
感染症：膣炎（トリコモナス.偽性.細菌性）.子宮頸管炎.慢性骨盤炎症性疾患.全身性感染症（梅毒.結核）はすべて自然流産につながる可能性があ ります。 病原体は.一般細菌.結核菌.マイコプラズマ・レスト.クラミジア.ウイルスなどです（TORCH）。 産生された炎症因子は子宮を継続的に刺激し.途中の胎児の成長・発育に悪影響を及ぼします。 感染症は.現在検出可能で治療可能な原因の一つです。 その治療には.夫婦間の治療も含まれます。
4.内分泌要因：甲状腺機能.未検出の糖尿病.黄体機能異常（P/HCG値測定）など。 妊娠前に婦人科的内分泌異常（PCOS.月経不順などの高アンドロゲン血症など）があると.計画外妊娠の場合.流産しやすくなります。 ホルモンレベルのダイナミックな検査と適切な治療が必要です。
5.全身的要因：内科的および外科的疾患.重度の貧血と栄養失調.高血圧.慢性腎炎.その他の外科的疾患。 子宮内膜の異常には様々な症状があり.中には単純に不妊や多胎流産につながるものもあります。 侵襲性の低い腹腔鏡検査では.病変を明確に診断・除去し.骨盤内の生殖環境を改善することが可能です。 抗リン脂質抗体症候群.血栓症.抗核抗体陽性はすべてRSAにつながる。
6.外傷性刺激や生活習慣：妊娠後の事故による怪我.X線・電磁波・薬物・毒物への暴露.犬・猫との接触など.緊張・不安・社会的ストレスの継続.酒・タバコへの依存.不規則な労働・休息などが流産につながる可能性があります。
7.免疫因子：妊娠中のいくつかの自己免疫疾患の悪化や寛解.胎児の認識が低いまたは過度の認識.流産につながる。 閉鎖型抗体.抗子宮内膜抗体.抗血液型抗体などの検査が行われます。 リンパ球による免疫療法は.女性の体の免疫状態を整えることで.流産を予防することができます。 また.新しい免疫調整剤（CsA）の使用も効果的である。
自然流産（再発）に対する一般的な治療法
1.流産した患者さんには.流産した胎脂と絨毛を採取することが非常に重要です。 そのような患者さんは.できるだけ入院させるべきです。 上記を夫婦で伝え.署名していただきます。 子宮がきれいになったら.中絶した組織を病理検査や遺伝子の検査をすることが推奨されています。
(1)性別：絨毛かどうか（子宮内妊娠と子宮上妊娠の識別）.病院の病理部門に送る。
(2) 染色体解析のための胎児由来細胞の培養.詳細なプロトコルは本書第 8 条を参照。
(3) メコニウムのUU.CTおよびその他の病原体への感染に関する研究
材料は無菌的に採取し.膣から自然に流れ出ないようにする必要があります。 そうでなければ.膣内のゴミによる汚染は.実験の失敗や不正確な結果につながる可能性がある。
2.解剖学的異常
縦長の子宮.弓なりの子宮：手術をすべきかどうか.よく質問されます。 2回以上の流産を経験し.他の原因が除外された場合は.縦隔切除術や子宮形成術を行うことが望ましいとされています。
子宮筋腫：粘膜下筋腫は子宮鏡下に.間質性筋腫は経腹腔鏡下に摘出することが可能です。
子宮癒着：子宮鏡下で癒着を剥離し.術後は癒着の再形成を防ぐために3ヶ月間IUDを装着＋エストロゲンとプロゲステロンで子宮内膜を修復する。
骨盤内炎症性疾患（特異的および非特異的感染症）を除外できない多発性自然流産の場合.腹腔鏡検査.UU/CT用腹膜液の採取.科学的サンプリングなどを行う。 腹骨盤腔の微小環境の術中改善.術後の漢方薬。
子宮頸管機能不全の場合：14-16週で入院し.子宮頸管縫合術と抗レトロウイルス治療を行い.ハイリスククリニックを受診する。 術前の超音波検査は.正常な胎児の発育を確認するために.重病.胎児奇形.子宮内死亡を除外するためにルーチンに実施されるべきである。 子宮口が大きく開いている場合（2cm未満）には.できるだけ早く環流手術を行う必要がありますが.その治療効果は低く.膜早期破裂.早産.子宮内感染などの母体・胎児合併症が高くなります。
3.外来投薬（非妊婦の状態）
(1) 感染因子：クラミジアは.エリスロマイシンを1回0.25g.1日4回.4日間経口投与すればよい。 Toxoplasma gondii感染症：Ethidiumを1日目に75mg.その後1日25mgを30日間経口投与：またはspiramycinを1日4回.14日間投与。 また.男性パートナーも感染していることが多いので.同じ薬を投与する必要があります。 CMVキャリアの場合.決定的な薬物はなく.CMVIgG陽性者は妊娠可能で治療の必要はなく.CMVIgM陽性者は陰転して妊娠することが望ましいとされています。 細菌感染症の治療については.感染性流産の項に記載しています。
(2) 内外の疾病の治療及び貧血の改善
(3) 内分泌異常：多嚢胞性卵巣症候群.高プロラクチン血症.甲状腺機能異常.糖尿病等は.妊娠前に適切な内分泌療法を行い.妊娠初期にはプロゲステロンを追加すること。
子宮内膜は12日で0.6.16日で0.8と薄く.妊娠の最適値は1.0～1.2.妊娠の範囲は0.8～1.5とされることがほとんどである。
(4)心理的指導：無理に妊娠させず.自然の成り行きに任せることが望ましい。
4.自然流産を経験し.現在再び妊娠している女性で.制御不能な膣からの出血や腹痛などの子癇前症の症状がある人。
患者の実情（重要度.態度.年齢.経済状況）に応じて.可能な限り入院させることをお勧めします。
(1) モニターの内容
プロゲステロンとHCGの血中濃度を交互に測定する。
超音波による妊娠嚢と胚芽の大きさのモニタリング（3～5日ごと
膣からの出血量.腹痛.腹部膨満感の観察
膣分泌物の培養＋薬剤感受性（入院時に確認.10日以上入院時に繰り返し確認）
妊娠初期反応のモニタリングと治療
(2) 妊娠の清算
内分泌異常
黄体形成不全 妊娠10週頃までプロゲステロン20mgを隔日または毎日筋肉注射.またはhCG1000-2000Uを隔日筋肉注射で妊娠中に使用することができる。 または経口投与のダルボンを使用する。
その他 多嚢胞性卵巣症候群.高プロラクチン血症.甲状腺機能異常.糖尿病がある場合は.妊娠前に適切な内分泌療法を行い.妊娠初期にプロゲステロンを追加することが望ましい。
感染症要因
免疫習慣性流産の治療について
自己免疫性習慣性流産の治療法 抗リン脂質抗体関連流産は.治療法が確立されておらず.抗凝固薬や免疫抑制剤による治療がほとんどである。 抗凝固剤はアスピリン.ヘパリンなどが一般的で.免疫抑制剤はプレドニゾンが中心です。 また.ヒトプロペシア注射剤（2.5g/スポット.プロペシア免疫グロブリン）による治療の成功が報告されています。
(1) 副腎皮質刺激ホルモン（プレドニン）：海外ではプレドニンを多めに投与（10-40mg/日）し.妊娠が確認されたらすぐに治療を開始し.妊娠が終了するまで継続する治療が行われています。 この方法は.二次感染.早産.高血圧.子宮膜早期破裂.子宮内発育遅延.クッシング症候群など.さまざまな母子合併症を引き起こすことが臨床的に確認されています。 低用量のプレドニゾン（5mg/日）による治療では.これらの合併症がないばかりか.ほとんどの患者さんが服用後すぐに抗体陰性になります。
(2) アスピリン：外国人は.アスピリンの投与量を75-100mg/日とし.妊娠したらすぐに投与を開始し.出産数日前に中止することを勧めていますが.この方法は出血しやすいという欠点があります。 中国では.1日25mgの少量で妊娠が確認された後に開始し.妊娠が終了するまで使用する人もいます。治療中は出血や凝固時間.血小板数.血小板凝集検査などの血液凝固パラメータを厳密に観察する必要があります。 血小板減少症の患者では.本剤服用後に軽度の出血傾向を示すことがあるので.速やかに本剤を中止する必要がある。 また.少数の患者では.PT値を正常範囲に低下させるために1日50mgまで増量することが必要である。
(3) 併用薬：現在.プレドニゾンとアスピリンの併用が主に提唱されています。 海外（プレドニゾン15mg/d＋アスピリン75mg/d）では.成功率は約70％で.胎児発育制限.早産.膜早期破裂.産科出血などの母体・胎児合併症があります。
ヘパリンの抗凝固作用と微小循環作用の観点から.海外の学者の中には少量のアスピリン＋ヘパリン治療を行う者もおり.アスピリンの投与量は80mg/日.ヘパリンの初回投与量は10000U/日で2回に分けて皮下注射し.その後は部分トロンボプラスチン活性化時間に応じてヘパリンの量を調節し.妊娠満期まで薬を使用し.この方法の成功率は80％だが.一定の産科合併症もある。
(4) 高用量プロペシア（2.5g/茎.プロペシア免疫グロブリン）：免疫グロブリン大量投入は.抗体の産生を抑制する効果がある。 妊娠確定直後にガンマグロブリン0.5gを2日間点滴静注し.妊娠33週まで4週間ごとに繰り返す。 これは高価であり.血液を介した感染の可能性（輸血と同等）のリスクを伴います。
(5) シクロスポリンA（CsA）の使用：FDAは妊娠への使用を承認していない。 インフォームド・コンセントが必要であり.基礎・臨床応用が期待できる国内研究が少なくとも3件ある。
自己免疫性習慣性流産に対する積極的免疫療法
1980年代以降.海外では積極的な免疫療法が行われ.同種免疫性習慣性流産の治療が行われています。 母体による胚の免疫拒絶を回避するために.女性の体内で閉鎖抗体を産生させることを目的としています。
(1) 適応症：(i)他の原因因子を除く連続3回の早期流産.(ii)自己抗体陰性.(iii)患者血清中の閉鎖抗体がない.又はMLC阻害試験結果における増殖阻止率が低い。
(2) 治療：夫または血縁関係のない人のリンパ球または白血球から免疫原を選択することができ.血液を介した感染の潜在的リスクを避けるために.血液提供者として厳格な治療前検査を行う必要があります。 より一般的に使用される免疫経路は皮下注射です。
現在.夫のリンパ球や非血縁者のリンパ球を用いた皮下免疫療法が行われています。 免疫の量については.海外では.リンパ球の量を多くして（1回あたり50～120×106個）.妊娠前に免疫感作試験を行います。 中国では.リンパ球の投与量は20〜30×106を3週間間隔で合計2〜4回注射します。 治療経過後.3ヶ月以内に妊娠するように促し.妊娠が成立した方には.妊娠初期に1〜2回ブーストを行います。 妊娠に至らない場合.不妊の要因を除外すれば新たな治療が可能です。 妊娠成功率は86.4％と.海外で報告されている75～80％より良好で.重大な合併症もありません。 積極的免疫療法の子孫を対象とした研究の結果.出生時体重.出生後の成長.知的発達に鄭対照群との差がなく.積極的免疫療法が子孫に安全であることが証明されました。
5.漢方治療
生殖免疫学の顕微鏡的同定と中医学の巨視的同定を組み合わせると.RSAの病因は3つの類型に分類される。
(1)母体・胎児免疫認識低下型
これがRSAの主な原因です。
RSAの主な原因は.閉じた抗体の不足です。 腎の気が不足し.水洗の整理が不十分で.胎児が損なわれる。 同時に.胎火は熱の極致であり.血液を微妙に動かすことを余儀なくされ.胎素を損傷させる。 治療は.そのような患者さんに受胎前に白血球に対する免疫をつけることです。 予防接種は3～4週間間隔で.1コース3回行います。 免疫のコース終了後.免疫を繰り返し.免疫が上昇すれば受胎を手配し.免疫が上昇しない場合は免疫を1-2回強化し.免疫が上昇するまで免疫を繰り返す。
このタイプのRSAには.免疫グロブリン点滴療法を行うことができます。
漢方治療：腎を補い.気を益し.熱を取り除き.胎児を落ち着かせる。
漢方処方：仙草.桑黄.杜仲.コドノプシス12g.オウゴン6g.オウゴン18g.アトラクティロディス・マクロファーマ6g.プラティコドンプシス6g.ペオニアエ9g.1パック15g入り。
レッドハウス病院では.白血球免疫＋漢方胎児保存製剤の使用で妊娠の予後が悪くなることを発見した。
(2) 母子免疫過剰認識型
このタイプは主に母親の異常な自己免疫力および/または同種免疫力として現れ.様々な免疫異常によって引き起こされる可能性のあるRSAの重要な病因タイプである。
中医学的診断：湿.熱.血の滞り.気の滞り。
リン脂質抗体の上昇を伴うRSAの患者さんには.リン脂質抗体の産生と作用を抑制する目的で.免疫抑制性の副腎皮質ステロイドやアスピリンの投与による海外治療が行われています。
中医学的治療：腎陰を養い.虚火を消す：ヒアルロン酸バンド陽性の患者さんに。
清熱燥湿.養血活血：リン脂質抗体.血液型抗体が陽性の方に。 志白帝黄丸は腎陰を養い.虚火を清めるために用いられます。
インチェン15g.ルバーブ12g.マスト6g.オウゴン炒め12g.トウキ9g.赤芍12g.白芍12g.マザーウェイト18g.カンゾウ6g
(3)母胎の免疫認識障害
発症率は低いですが.管理は非常に困難です。 一方では.閉鎖抗体の欠如として現れ.母体-胎児間の同種免疫認識が低く.胚の母体免疫保護が弱まっていることを示し.他方では.異常に高い自己免疫または同種免疫損傷作用を示す。
漢方的な診断では.湿熱の蓄積.腎虚.瘀血がある。
白血球免疫療法はリン脂質抗体の産生を増加させないだけでなく.逆にリン脂質陽性のRSA患者の一部を陰性に変換し.良好な妊娠予後を達成することができるのです。 この意味で.白血球免疫療法はこのタイプのRSA患者に依然として適切であり.低用量のアスピリンと併用することでより良い臨床結果が得られる可能性があります。 最近の研究では.免疫グロブリン静注は免疫過剰の妊娠の予後改善にも有効であることが示されており.RSAの免疫異常に対して免疫グロブリン静注療法が適応となる可能性があります。
6.染色体異常のある患者さんにおいて
(1) 胚の染色体異常：流産の原因がすべて胚の染色体異常であれば.流産の原因が配偶子の質に関係していることが示唆されます。 精子異常率が高い場合は.男性専門クリニックでの治療を勧め.治療がうまくいかない場合はドナー人工授精（AID）が可能です。 女性パートナーが高齢で.胚の染色体異常がほとんどsanであり.繰り返しの治療が失敗した場合.卵子提供および胚移植を伴う体外受精（IIVF）を検討することができます。
(2) パートナー双方の染色体異常 男性の染色体異常はAID.女性の染色体異常はIVFで.パートナーの一方または双方に相互染色体転座がある場合はIVFや着床前診断（PGD）が可能です。
7.妊娠前の反復性・習慣性流産に対する備え
(1)習慣性流産は.しばしば.双方のパートナーが一緒に調査・治療する必要性を強調する。
(2) 流産を繰り返した女性は.次の妊娠の前.あるいは流産後3ヶ月以内に必要な検査を受けること。
(3) 男女双方の健康に関する一般知識：血液検査＋血液型.肝機能.腎機能.B型肝炎.ハーフ.女性の婦人科検診（婦人科検診.白帯ルーチン＋培養UU.CT.NGH.子宮頸部スミアTCT）.男性の精液ルーチン＋病原細菌の培養解析。 病気.貧血.肝炎.腎臓病などを除外するため。 糖尿病.生殖器の炎症性疾患.性感染症.子宮頸がんなど。 これらの検査は流産の再発にはほとんど影響しませんが.流産を誘発する要因のひとつに過ぎない条件もあります。
(4)習慣性流産の場合.以下の特別な検査を実施すること。
6.4.1 染色体検査は.まず.遺伝的問題を排除するため.配偶者双方から同時に末梢血を採取し.染色体を確認する必要があります。
6.4.2 基礎体温は.卵巣機能を判定し.排卵を予測する最も経済的で簡単な方法である。 性ホルモン検査や甲状腺ホルモン検査を行い.内分泌的な要因を除外する。 性腺ホルモン検査では.最初の流産から3ヶ月後の月経3～5日目に静脈血を採取する必要があります。
6.4.3 子宮付属器の発達及び子宮内膜の厚さの異常を検出し.発育中の卵胞の大きさ及び排卵を監視するための女性の超音波検査。 空洞病変や癒着が疑われる場合.子宮鏡検査を併用することができます。 これらの検査は.解剖学的な要因を除外するために行われます。
6.4.4 優生学テスト(TORCT)
6.4.5 様々な免疫抗体検査があり.上記の検査で説明がつかない場合に検討する必要がある。
抗精子抗体(AsAB)
抗子宮内膜抗体
抗カルジオリピン抗体
抗ゾナ透明体抗体
抗胚芽抗体
7.生活習慣と月経管理
ほとんどの患者さんは.妊娠前から月経不順で.量が少ない人や多い人.血栓を伴う月経が長引く人.基礎体温が比較的低い人などがいます。 妊娠前からしっかりケアしておくことが大切です。
妊娠後の胎児を大切にすることは.さらなる合併症を防ぐためにも重要です。
制吐プログラム
制吐剤の給餌プログラム。
労働のための監視プログラム：。
薬用人工妊娠中絶の削り取りプログラム。
VIII.流産時の絨毛送付の手続きについて
1.患者および夫婦からそれぞれ2～3mlの抗凝固血液を採取する（通常の血液チューブを使用）。 2.チューブを透明ピペットで接続し.20mlの滅菌シリンジで絨毛を無菌的に採取する。
3.血液検体.絨毛膜絨毛検体.可能な限り1時間以内にお届けします。 4.南方病院外来棟5階へ行き.蕭超君看護婦に会い.登録番号に連絡し.請求のための医師を探す。
5.料金を支払った後.払込票と検体を新実験棟17階（出生前診断センター）に送る 6.出生前診断センターの連絡先 劉先生.61641549