食道がんは一般的な悪性腫瘍であり.人の健康に深刻な脅威を与えており.男性のがん罹患率および死亡率の第5位を占めている[1]。 中国は食道がんの罹患率が高い国であり.地理的分布が明らかで.罹患率が高い地域の罹患率は10万分の100以上に達することがあり.組織型の90％～95％以上が扁平上皮がんである。 食道癌は手術が望ましく.唯一の治療法であるが.嚥下障害で受診した時にはすでに進行しており.根治手術の可能性を失っている症例がほとんどである。 近年.食道癌の5年生存率は.手術やその他の治療が進歩し続けているにもかかわらず.依然として10％前後で推移している。 食道癌の予後を左右する最も重要な因子は.浸潤深達度とリンパ節転移であることが多くの研究により示されており[2,3].食道癌の外科的治療においては.外科的切除の程度とリンパ節郭清の質が術後の生存率を左右する重要な因子である。 本稿では.食道癌のリンパ節郭清の基準について.最新の食道癌TNM病期分類と合わせて予備的に考察する。 食道癌の病期分類の進歩 食道は頸部.胸部.腹部の三大解剖学的領域を通過し.多くの重要臓器に隣接しており.食道粘膜下層には豊富なリンパ交通が存在するため.食道癌はより多くのジャンプ転移や広範な局所リンパ節転移を呈する[4]。そのため.食道癌の外科治療には.他の固形癌とは異なる.多くの方法.多様な手術経路.一貫性のないリンパ節郭清範囲という特徴がある。 したがって.食道癌の外科治療の特徴は.手術方法が多岐にわたり.手術経路も多様であり.リンパ節郭清の範囲も一様ではない。 国際対がん連合（UICC）が腫瘍浸潤の深さ（T）.リンパ節転移の深さ（N）.遠隔転移の深さ（M）に基づいて作成した食道癌のTNM病期分類基準は.臨床病理学的病期分類の統一.治療方針の決定.患者の予後判定.治療効果の比較などを行うために最も広く用いられている国際的な腫瘍の病期分類基準であり.2002年にUICCと米国癌学会（AJCC）が発表した腫瘍のTNM病期分類基準第6版は.最も広く用いられている腫瘍の病期分類の国際標準である。 2002年.UICCとAmerican Cancer Consortium（AJCC）は第6版のTNM病期分類基準を発表し[5,6].食道がんのリンパ節転移をN0（所属リンパ節転移なし）とN1（所属リンパ節転移あり）の2つの悪性度に分けた。 この基準が発表された当初.多くの疑問が投げかけられた。 まず.最近の研究で.食道癌のリンパ節転移は患者の術後長期生存に影響する最も重要な因子であり.転移の程度.すなわちリンパ節転移の数と密接な関係があることが明らかになり.リンパ節転移の有無による病期分類だけでは食道癌の病理学的・予後的特徴を正確に反映できないことがわかった。 第二に.欧米の学者が策定した基準は主に欧米の食道癌患者のデータに基づいているが.欧米の食道癌では腺癌が主流であり.アジア諸国の食道癌細胞種の割合（食道扁平上皮癌が90％〜95％以上を占める）とは異なるため.扁平上皮癌患者が多いアジア諸国の食道癌患者の病期分類や治療ニーズに対応できない。 この点を考慮し.AJCCは食道癌のTNM病期分類基準を改訂する際に.アジアの扁平上皮癌症例を含めるようにし.アジアの学者にも病期分類基準の作成に参加するよう呼びかけ[7,8].2009年に食道癌の新しいTNM病期分類基準が発表され.2010年から世界的に実施されている[9]。 新しいTNM病期分類基準における最も明らかな変更点は.食道癌の所属リンパ節の名称とグループ分けが統一されたことと.リンパ節転移のN分類がリンパ節転移の数に応じてN0-3に変更されたことであり.それぞれ0個.1-2個.3-6個.6個以上のリンパ節転移に対応する[10]。これは.食道癌の病期分類におけるこの最も重要な予後因子の役割をよりよく反映したものであり.食道癌のリンパ節郭清の標準化と記録に広範囲な影響をもたらすであろう[11]。 これは.食道癌の標準化と記録方法に広範囲な影響をもたらすであろう。 新しいTNM病期分類基準では.食道癌に対する根治的リンパ節郭清の数は厳格に規定されていないが.原則として.可能な限り多くの所属リンパ節を郭清すべきであるが.手術合併症はコントロールされなければならない。 当然.切除リンパ節数が多ければ多いほど転移リンパ節を見逃す可能性は低くなる。したがって.リンパ節転移陰性（N0）の判定は.ある程度の切除リンパ節数に基づかなければ信頼できない。 食道癌のTNM病期分類第6版では.少なくとも6個のリンパ節を切除することが規定されており.この閾値は6個未満のリンパ節を切除するよりもN病期分類を行う上で正確であることが研究で示されている[11-13]。 しかし.リンパ節転移のパターンを理解し.転移リンパ節数が食道癌の予後に与える影響を理解することの重要性が徐々に認識されるにつれて[14,15].根治的リンパ節郭清に必要な最小リンパ節数も増加し.異なる著者が独自の知見に基づいて異なるリンパ節郭清閾値を提唱している。 は23個を提案している[16-18]。Grothは4882例の進行性食道癌の治療と経過観察結果を観察し.リンパ節郭清の数を0.1-11.12-29.330の4群に分類し.312個のリンパ節を郭清した場合にのみ生存率が有意に改善し.330個のリンパ節を郭清した場合にはさらに有意に改善することを明らかにした[19]。 Riceらは.4627例の食道癌について収集したデータを分析し.食道癌の浸潤深度Tはその領域のリンパ節転移の程度と密接に関連しているため.病変の浸潤深度に応じてリンパ節郭清の数を調整すべきであることを明らかにした：T1腫瘍では少なくとも10個.T2腫瘍では20個.T3/4腫瘍では少なくとも30個のリンパ節を摘出する[20]。 Dutkowskiが多数の症例を詳細に検討した結果.食道癌のリンパ節転移の診断感度は摘出リンパ節数の増加とともに急激に上昇し始め.12個摘出した時点で90％以上に達し.その後摘出リンパ節数を増やしても感度は改善しなかった。 その後.リンパ節郭清の数を増やしても.感度は限定的にしか改善しないが.合併症の増加はより顕著になる[21]。 したがって.新版TNM病期分類基準では.少なくとも12個のリンパ節を切除するという要件に加えて.「食道の領域リンパ節はできるだけ徹底的に郭清すべきであるが.この手術から生じる外科的合併症のコントロールも考慮しなければならない」と指摘している[9]。 食道癌におけるリンパ節郭清の技術的問題点：範囲.数.手術ルート リンパ節数の要件に加えて.食道癌におけるリンパ節郭清の部位的問題にも注意を払う必要がある。 前述したように食道の解剖学的ルートは広範囲であり.リンパ管ドレナージも広範囲であるため.食道の所属リンパ節の同定は非常に必要である。 食道癌の新しいTNM病期分類では.頸部食道周囲リンパ節から腹部リンパ節までの20群（肺のリンパ節11〜14群を除く）が食道の所属リンパ節に属することが明確に規定されており[9, 10].これを無視して最小限のリンパ節数だけを郭清の対象とすればよい。 最小個数の条件を満たすためだけに.1個または数個のリンパ節群だけを切除するのでは不十分である。 第7期食道癌のTNM病期分類基準では.N分類が修正され.リンパ節転移数による病期分類は以前と比べて明らかに進歩したが.転移リンパ節の部位や範囲分布を無視することは.病期分類基準の大きな欠点である。 リンパ節郭清の対象として.リンパ節転移の数を満たすだけでなく.リンパ節郭清の対象として.リンパ節転移の数を満たすことも重要である。 食道癌のリンパ節転移は.傍食道⇒心窩部湾曲⇒左胃動脈⇒腹腔動脈と.喉頭反回神経鎖に沿って傍食道領域の頸部リンパ節に転移すること.また.わが国の従来の左胸後側開胸ルートでは.大動脈弓の閉塞や腹腔を露出するための経胸腔開口部や横隔膜開口部の視野の制限により.上記領域のリンパ節を完全に郭清することが困難であることが判明した。 そのため.近年.心外・右胸部アプローチによるIvor-Lewis法は.下部・中部食道癌.特に胃食道接合部癌の治療において.ますます優れた選択肢となってきており.中国の新版食道癌標準診断治療ガイドラインでも推奨されている[24]。 近年の大きな技術進歩にもかかわらず.喉頭反回神経鎖に沿った上縦隔と頸部のリンパ節切除とそれに続く頸部吻合は依然として高い合併症を伴い.患者のQOLに大きく影響するため.すべての患者や上部食道癌患者が3野リンパ節郭清を受けるべきかどうかは常に議論の的となっている。 例えば.リンパ節転移の少ない早期食道癌や表在性食道癌では.3野リンパ節郭清の効果は期待しにくく[25].欧米では全身性疾患と考えられている広範なリンパ節転移を有する進行食道癌では.根治的リンパ節郭清と限局切除＋放射線化学療法の優劣については議論があり.大規模な前向き比較試験のデータも不足している。 食道癌で術後合併症の多い術式は食道頸部吻合術＋根治的三野郭清術であるといえるが.根治性と合併症のバランスを考慮すると.最近一部の学者が提唱している選択的三野リンパ節郭清術の方がよい。 すなわち.頸部の超音波検査を郭清のガイドとして使用し.頸部リンパ節腫大があれば三野郭清術を行い.頸部リンパ節腫大がなければ根治的三野郭清術の必要性を強調しない。 根治的3野郭清 [24,26] が推奨されているが.この推奨はサンプル数の多いプロスペクティブな研究によってまだ支持されていない。 N-病期分類がリンパ節転移の数に基づくものに変更された後.リンパ節転移の数の問題も重要になってきた。 臨床の現場では.複数の転移リンパ節が肥大・癒合していることがよくあり.その場合.リンパ節転移の有無の判断は大きな問題ではないが.いくつのリンパ節に転移があるのかを区別することが困難になる[27]。この場合.悪性度の判定は第1レベル（軽症）までと規定され.新病期分類の原則[9]に依拠すると.1つのリンパ節に準じて数えるしかない。 この場合.断片化したリンパ節を別々に袋に入れ.1つのリンパ節であることを表示し.検査に回す必要がある。 筆者の部隊では.各リンパ節群とその番号を自己粘着性のラベルに印刷し.手術中にそのラベルを袋と一緒に貼付するようにした。この方法は.間違いが起こりにくいだけでなく.傍観者が検査に注意を払い.可能性のある領域リンパ節を省略しないように注意喚起するための監督にも資するものであり.われわれが見習うべき良い手本となる。 4.食道癌におけるリンパ節郭清の範囲と手術合併症 食道癌における根治的リンパ節郭清は.気管.大動脈.肺血管.喉頭再静脈神経.甲状腺腹膜.頸部大血管の神経.胸管.腹部動脈およびその所属枝など.多くの重要な臓器を露出させるために微細な郭清を必要とする.大がかりで外傷の多い手術である。 手術手技.手術器具.麻酔技術の進歩に伴い.食道癌の術後合併症の発生率は減少しているが.最終的には完全に回避することはできない。 Chenらは.より大規模なデータに基づいて.ある一定の数（10-50）の範囲内では.食道癌の術後合併症の発生率はリンパ節郭清の数の増加とは関連しないが.食道吻合部位と外科医の個人的技能は独立した予後因子であることを発見した [29] 。 吻合部位は腫瘍が存在する食道の位置に応じて決定され.吻合部位を任意に変更することはできないが.手術手技を向上させ.超音波ナイフなどの革新的な機械を使用することで.手術合併症の発生率を増加させることなく根治的なリンパ節郭清を得ることができる。 5.Prospect 食道癌のリンパ節転移の法則に対する理解が深まり.手術と麻酔の技術が急速に進歩したため.食道癌の根治的リンパ節郭清は現在標準化されている[24]。 同時に.様々な術前評価法の適用やリンパ節郭清時のリンパ管トレーサーの使用は.食道局所リンパ節の徹底的な郭清に寄与している。 一方.リンパ節転移のない患者において.陰性のリンパ節を外科的に切除することの効果は不明である。 このような陰性のリンパ節を温存することは.後に食道がんが再発する際に腫瘍細胞のトラップを形成する可能性があり.腫瘍細胞が再発・転移した際に早期に発見し.積極的に次のステップの治療を進めるために有益であることが示唆されている [30] 。 一方.現代のリンパ管造影技術は急速に発展しており.造影剤によって食道癌の転移を特異的に示すことができ.標的リンパ節郭清を行うことができれば.食道癌の根治性を維持し.術後合併症の発生率を低下させることができ.食道癌のリンパ節郭清をより標的化することができる。