近年.喘息の診断・治療の標準化の推進により.喘息全体のコントロールレベルはある程度向上していますが.併用療法を含む高用量のコントロール薬を使用しても喘息のコントロール状態が得られない患者さんが少なからず存在し.現在この患者さんを「難治性喘息」と呼んでいます。 難治性喘息は喘息患者の5％程度と推定されていますが.社会的・経済的に大きな負担となっています。 難治性喘息の診断と管理を改善することは.喘息全体のコントロールを向上させ.疾患の予後を改善し.医療費を削減するためにも重要です。 喘息のコントロールを困難にする要因は複数あり.臨床医は患者が胃食道逆流症などの要因を特定し.慎重にスクリーニングすることを支援する必要があります。 I. 難治性喘息の臨床的特徴の完全理解 難治性喘息の臨床的特徴は.2000年に米国胸部疾患学会（ATS）により発表されたものです。 主な特徴：(1)経口ホルモン療法が持続的またはほぼ継続的（1年の半分以上）であること.(2)高用量吸入ホルモン療法が必要であること。 二次的特徴：(1)コントローラーとして吸入ホルモンに加えて長時間作用型β2アゴニストまたはロイコトリエンモジュレーターを毎日追加する必要がある.(2)短時間作用型β2アゴニストで毎日またはほぼ毎日症状の緩和が必要.(3)気流制限が持続する（FEV1＜80%予測.Pef日内変動＞20%）.(4)年間1以上の緊急室受診.(5) 3 または (5) 年間3コース以上の経口ホルモン療法 (6) 経口または吸入ホルモン投与量の25％減少を伴う増悪 (7) 過去に致死的な喘息事象があった。 主徴の1つまたは2つと副徴の2つを満たした場合に診断されます。 しかし.増悪の誘因を排除し.患者が治療を遵守しているかどうかも重要なポイントです。 1999年の欧州呼吸器学会（ERS）でも難治性喘息について説明し.難治性喘息のすべての患者さんは.増悪の誘因や他の病状を除き.喘息ガイドラインに従って少なくとも6カ月間.呼吸器内科医の治療を受け.治療の遵守を確認することが強調されています。 2014版グローバルアスフマ GINA（Global Initiative for Asthma）2014年版では.2種類以上のコントローラー薬で満足にコントロールできない場合.すなわちTier4レジメンである場合.喘息は難治性であるとされています。 ただし.増悪の誘因や他の条件に加えて.服薬アドヒアランスを考慮して診断することも強調されています。 上記の定義と診断基準は類似しているが.一般にATSの基準はより洗練され.臨床的に把握しやすく使いやすい。ERSは評価.フォローアップ.鑑別診断に重点を置き.GINA2006年版は喘息コントロールに重点を置いている。 難治性喘息の基本的な特徴を十分に理解し.把握することによってのみ.さらなる調査.評価.確定診断のための基礎を築くことができるのです。 我々のコンセンサスは.これらの見解を組み合わせ.難治性喘息を.吸入ホルモンや長時間作用性β2アゴニストなど.2種類以上のコントロール薬を用いた標準的治療を少なくとも3〜6ヶ月行った後でも.十分にコントロールできない喘息と定義している。 II.難治性喘息の診断・評価方法の理解と把握 難治性喘息の認識は.以下の3つの視点からアプローチすることが必要です。 (1）薬理学的側面.（2）増悪の誘因.（3）関連疾患.併発症.症状様疾患。 薬理学的側面には.（1）治療の妥当性.（2）治療のコンプライアンス.（3）吸入技術や治療レジメンの習得という3つの主要な領域がある。 喘息のコントロールを向上させるためには.標準的な治療や教育・管理に関するガイドラインを遵守することが重要です。 中国喘息連合会は.より良いモデルとなるべく.「喘息専門クリニックと教育管理」を推進する全国プロジェクトを立ち上げました。 中国のコンセンサスでは.難治性喘息患者の診断と評価は.以下の基本的な手順で行うべきとされている：（1）可逆的気流制限の存在と重症度を判断する.（2）薬物療法の妥当性.服薬遵守.吸入技術の習得を判断する.（3）除去されていない喘息増悪の危険因子の有無を判断する.（4）せき.呼吸困難および喘息増悪の存在と重症度を判断する.（5）喘息増悪の存在と重症度を判断する.です。 (4) 咳.呼吸困難.喘鳴などの症状を伴う疾患と喘息の鑑別診断 (5) 関連する.または悪化させる併存疾患の有無を判断するための検査 (6) 患者のコントロールレベルと治療に対する反応の反復評価。 このコンセンサスでは.臨床医がわかりやすいように.難治性喘息の臨床診断と管理のフローチャートも描いています。 以上の手順は.難治性喘息の診断・評価に関する臨床的思考過程を反映したものであり.診断や鑑別診断を向上させるための重要な参考資料となります。 III.制御不能な喘息の要因は十分にスクリーニングし管理すべきである 制御不能な喘息の要因は多面的であり.臨床医は患者がそれらを特定し.慎重にスクリーニングすることを支援する必要がある。 臨床医は薬の処方だけでなく.職業歴.生活環境.薬の使用状況.生活習慣などを含めた詳細な病歴を取ることを学ぶ必要があります。 例えば.室内外の環境（アレルゲンや刺激物）.薬剤.喫煙.感染症.職業性曝露などです。 アレルギー性鼻炎.副鼻腔炎.胃食道逆流症.肥満.閉塞性睡眠時無呼吸低換気症候群（OSAHS）.心理的要因.反復性呼吸器感染症などの関連疾患や併存疾患はすべて喘息のコントロール不良の原因となり.これらの疾患を適切に治療しなければ喘息を効果的にコントロールできないため.これらの疾患の特定に役立つ適切な検査を行う必要があります。 喫煙は喘息の引き金になるだけでなく.難治性喘息の重要な原因でもあるのです。 2007年に中国喘息連合会が行った調査によると.喘息患者の10％近くが現在喫煙者であることがわかりました。 特に.喫煙を控えさせ.喘息患者の禁煙を支援することが重要です。 難治性喘息の予防と治療に関する研究を強化するため.全国的な難治性喘息予防・治療共同グループが設立され.この共同グループを通じて.難治性喘息患者の登録.体系的な追跡調査.難治性喘息の自然史把握のための全国的な監視ネットワークが形成されています。 このことは.難治性喘息が一つの病気なのか.それとも多くの異なる病気なのかをより深く理解する上で大きな価値があると思います。 本疾患の患者の臨床的.病理的.病態生理学的特徴に関する全国的なデータベース。 特に小児における縦断的な研究は.小児と成人における難治性喘息の異なるタイプを特定するのに役立つと思われます。 免疫学的.病理学的.遺伝学的特性に関するさらなる研究に利用できる検体のリポジトリを確立することは.将来のより高度な研究の基礎となるものです。 このネットワークの構築は.アジア太平洋地域および世界の関連組織との協力とコミュニケーションを強化するための基本的な保証となるものです。 難治性喘息の疫学研究は.おそらく現在の喘息の有病率と危険因子に関する全国疫学調査（CARE）と合わせて.難治性喘息の有病率.発症の危険因子.様々なサブタイプの割合.疾患の負担を明らかにし.将来の予防と治療の努力のための基礎データを提供するために強調されるべきです。 その他.病気の発症に遺伝的要因がどのように関わっているかといった遺伝学的な研究や.薬理遺伝学的な研究なども行う必要があります。 難治性喘息の重要な特徴はホルモン反応性の低下であり.グルココルチコイド反応性に関する研究は.重症喘息におけるグルココルチコイド反応性を決定する要因は何かということに焦点を当てる必要があります。 グルココルチコイド反応性を逆転させる要因は何でしょうか？ 難治性喘息には様々な炎症表現型や臨床表現型があり.そのメカニズムの解明や表現型に応じた治療レジメンの最適化・普及は重要な課題となっています。 臨床型と同様に.難治性喘息の発症には複数の病態が関与している可能性があります。 また.持続的な気道炎症と不可逆的な気流制限.気道リモデリングとの関連性.非侵襲的で正確かつ信頼性の高い評価方法の探索・開発なども今後の重要な研究課題です。 新しい治療薬や治療方法の導入・開発が加速される。 特に抗IgEモノクローナル抗体は海外でもよく研究されており.投与後に血清IgE値が有意に上昇した重症喘息患者において.喘息症状の改善.経口ホルモン投与量の減少.急性喘息増悪および入院の減少が確認されています。 2006年以降.GINAガイドラインでは.難治性喘息の治療において最も重要な薬剤の一つとして本製品を推奨しています。 従って.医薬品評価局との連携・協力のもと.今後.有効性・安全性に関する研究を加速させることが急務となっています。 気管支サーモプラスティ（Bronchialthermoplasty）は.従来の薬剤ではコントロールが困難な重症喘息の治療法として.米国.EU.オーストラリア.中国で承認されています。 中国での導入・使用をどう実現するか.特に適応症をどう明確にするかも今後の検討課題となっています。 また.漢方研究の強化や科学的評価システムの確立など.中国の特色ある治療学研究をどのように進めていくかも.今後の研究課題となっています。