[概要】 目的：低温プラズマ髄核焼灼術による腰椎椎間板ヘルニアの治療を紹介し.低温プラズマの臨床応用価値を探る。
方法：MRIで腰椎椎間板ヘルニアと診断され.臨床症状を有する16歳から82歳の患者160名に経皮的プラズマ髄核焼灼術を行い.その効果をVAS（Visual Analog Scoring）とマクナブスコアリングを用いて観察・分析した。
結果：同群の全患者を3ヶ月から18ヶ月.平均10ヶ月間追跡調査した結果.160名に様々な程度の症状の改善が見られ.全体の有効率は86.25%であった。 術前の平均VASスコアは（6.11±0.32）.術後3ヶ月から18ヶ月のフォローアップ時の平均VASスコアは（1.71±0.52）であった。 Modified Macnab Efficacy Criteriaによると，治療成績は105例でexcellent，15例でgood，18例でacceptable，22例でpoorであり，有効率は86.25%であった。 また.重篤な合併症は1例もなかった。 <結論：Plasma Nucleus Pulposus Ablationは.適応を厳密に管理した上で.腰椎椎間板ヘルニアの治療において.簡単な操作で安全かつ外傷が少なく.最近の有効性に優れた低侵襲のインターベンション治療法であることが示された。
【Key words】骨髄アブレーション.腰椎椎間板ヘルニア.低侵襲
腰椎椎間板ヘルニアは.人間の椎間板の線維輪の変性変化や外傷により椎間板の線維輪が破れ.髄核が亀裂から突出し.脊髄神経根が刺激・圧迫され.その後様々な症状・徴候が発現する疾患である。 腰椎椎間板ヘルニアは.現在.低年齢化を迎えている代表的な疾患です。 従来の治療法は.開腹手術である椎間板摘出術です。 椎間板摘出術は侵襲性が高く.硬膜嚢損傷.神経根損傷や椎間板炎.血管損傷.脳脊髄液漏出.術後の腰痛など様々な合併症を伴うことが多く.ハイリスクかつハイコストな治療法です。 近年.椎間板ヘルニアに対する減圧術は確実で安全な治療法と考えられており.低温プラズマ髄核焼灼術もその一つです。10年前にこの技術を応用して頚椎椎間板ヘルニアに対する核形成術を行い.満足のいく結果が得られています。 この方法は.保存的治療で効果が不十分で.手術の明らかな適応がない.あるいは手術を受けることに消極的な.椎間板性.脊髄性.神経原性の腰椎椎間板ヘルニアの患者に適している。 2010年4月から2011年8月までに髄核冷凍焼灼術を行った16歳から82歳の腰椎椎間板ヘルニア患者160名の追跡調査を行い.初期臨床成績は満足できるものであった。
対象と方法
1.ベッドデータ.このグループの160人.男性101人.女性59人.年齢16歳から82歳.平均45歳.疾患期間3ヶ月から10年.平均36ヶ月。 3ヶ月の保存的治療で良好な結果が得られなかった者をこの臨床研究の対象とした。
2.器具：ArthroCare 2002.C-arm X線装置.穿刺針。
3.手術の手順.手術方法.穿刺方法：①患者をCアームX線装置またはCT装置に前湾側臥位でポジショニングし.当院では患者の患側を上.健側を下にしたCアームX線装置で行う②CアームX線装置の透視下で患者の患側の椎骨空間を探し.入口点をマークする（腰部棘突起の患側から8-10cm上.ディスクと平行にするのが入口点.もし.棘突起の患側が.棘突起に? L5-S1椎間板が腸骨稜の最高点の横.正中線から6-8cmの位置にある場合は針を刺す）.タオルを日常的に消毒しておくこと。 L5-S1の穿刺方向が冠状面に対して45°～60°.矢状面に対して35°～45°の角度にある場合.穿刺針は仙骨部に向かって角度をつける。 穿刺成功後.穿刺針コアを抜去し.CアームX線装置の誘導のもと.アブレーション本体に取り付けた頸椎用の特殊なクライオアブレーションチップを装着する。 チップの正確な位置（椎間板後縁から約3mm）を決め.エネルギーレベルを3に設定し.熱凝固ボタンを0.5～1秒間押し.大きな刺激があれば直ちに停止し.チップの位置を変更する。 大きな刺激がなければ.そのまま10～15秒間アブレーションボタンを押しながら.低温プラズマ蒸発とアブレーションは360°均一な速度で.蒸発と熱凝固は反時計回りにゆっくりと先端を回転させます。 その後.ナイフの先端をトロカール針と一緒に3mm引き抜き.ディスクの中心部まで後退させ.上記と同様に再度アブレーションを行います。 術中および術後には自律神経の感覚を確認し.必要であれば椎間板の再アブレーションを行うことができる。 穿刺針は先端を回転させながら抜き取り.術野を洗浄・消毒し.ドレッシングを貼る。
4.術後の注意とケア 術後4週間は腰の装具を着用し.抗生物質を1日定期的に服用します（痛みが強い場合はデキサメタゾン50mg/日を3日間）。 体調に気をつけ.1週間はできるだけ座らず.ベッドで安静にし.徐々に活動量を増やしてください。 症状が再発した場合は.非ステロイド系の抗炎症剤.鎮痛剤の投与.局所の理学療法を行う。 6ヶ月間経過観察しても症状が改善せず.CTまたはMRI検査で有意な椎間板の後退が認められない場合は.2回目の凍結形成術または従来の開腹手術が検討されることがあります。
有効性と評価
1.有効性の評価基準
①痛みのVAS（visual analogue score）を術前.術後3日.術後3ヶ月に使用：0は無痛.10は最痛.1～3は軽度.4～6は中程度の痛み.7～10は中程度の痛みとした。 2.有効性の評価は，術後3日目および3ヵ月目にそれぞれmodified Macnab scaleを用い，臨床症状の改善を主な基準として実施した。 Excellent：痛みが消失し.活動障害もなく.通常の仕事と活動が再開できた.Good：痛みが消失し.軽作業ができる.OK：症状は改善したが.まだ痛みがあり.仕事ができない.Poor：神経の圧迫が現れ.外科的治療が必要であった.など。 術後と経過観察時に記録し.良好な結果を得た率を算出した。
統計方法 データは統計基準に従って処理し.平均±標準偏差.統計相関ソフトを使用し.対照前と対照後のペアt検定で検定し.P < 0.05を有意とした。
2.治療後3日目のVAS疼痛スコアは（2.40±0.87）.術後3ヶ月から18ヶ月までの経過観察の平均VASスコアは（1.71±0.52）.治療前の（6.11±0.32）に比べ術後は術前と比べ有意に低い。 3.術後3日のマクナブスコアは108例が優.22例が良.20例が良.10例が不良と評価された。 優秀率は81.25％，有効率は93.75％であり，術後3カ月から18カ月までの経過観察では，治療効果は105例が優秀，15例が良好，18例が許容，22例が不良であり，有効率は86.25％であった。
考察
1.椎間板ヘルニアのメカニズム 腰椎椎間板は軟骨終板.線維輪.髄核からなり.このうち髄核の主成分はコラーゲンとプロテオグリカンであり.椎間細胞への栄養補給は線維輪の周囲と椎体内の血管の供給によっている。 椎間板が変性すると.椎間板内の圧力は約24.07kpaに達し.線維輪から椎間板中心部への血液供給に深刻な影響を与え.椎間板細胞やマトリックスへの栄養供給が途絶え.次いで髄核の脱水・断片化.組織の脱水・断片化により.亀裂が生じ.髄核の突出のためのチャネルとなるのです。 髄核は後方に突出し.脊髄や神経を圧迫する。 椎間板ヘルニアによる神経根の圧迫と.それに伴う神経根の浮腫や滲出液などの炎症反応が.腰や足のしびれ・痛みなどの臨床症状の主な原因です。 そのため.腰椎椎間板ヘルニアの治療では.圧迫を緩和し.神経根周辺の痛みの原因となる媒体を除去したり.局所の微小循環を改善することが大きなポイントになります。
2.温熱プラズマ髄核焼灼術の根拠 低温プラズマ高周波髄核焼灼術は.組織焼灼と高周波熱凝固を組み合わせたもので.椎間板の髄核組織の焼灼と蒸発により.椎間板内の圧力を下げ.痛みを緩和する役割を担っているのです。 主な原理は.100kHzの高周波により組織内のイオン（カリウム.ナトリウムなど）をプラズマ化させ.そのプラズマを加速させ.加速されたプラズマが髄核組織のペプチド結合を切断して元素分子と低分子ガス（酸素.水素.二酸化炭素）を生成し.穿刺孔から外に出すことで硬膜や神経根への圧迫を緩和し治療を行うものである。 高周波がプラズマナイフとも呼ばれるのはこのためです。 プラズマチップは.穿刺針を通して椎間板髄核の標的組織に導かれ.髄核の減圧と小さな圧力の緩和を実現し.病巣が神経根や神経終末に与える刺激を大幅に軽減し.症状を大幅に緩和することができるのです。 また.髄内組織の一部が除去され.椎間板内髄核が再形成されると同時に.高周波熱凝固により椎間板髄核のコラーゲンが収縮して固化するため.椎間板内髄核の再形成が可能です。 クライオプラズマ髄核焼灼術は.他の減圧術と比較して.簡便（局所麻酔下でCアームX線またはCTガイド下で穿刺する）.低侵襲（穿刺孔は直径わずか1mm）.安全（器具は手術中は40℃.加熱すると約70℃の温度を発生するだけ.温度範囲は40℃から70℃.熱浸透が少なく.組織 2mm以内の周辺組織にしか影響を与えない）.低温プラズマ髄核焼灼術は組織の分子構造に割り込むだけで.椎間板の生化学的状態を変化させるだけで.直接熱変性させるものではありません。 死体実験では.骨髄破壊は髄核を減圧するが壊死は起こさず.組織蒸気凝固は髄核に限定され.環状線維.内板.椎体は影響を受けず.周辺組織に大きな熱的・構造的損傷を与えずに椎間板の体積除去を達成できることが分かっている。 また.脊椎の安定性にも影響を与えません。
3.根拠 低温プラズマ髄核焼灼術は.他の低侵襲手術よりも侵襲性が低く.より完全な焼灼が可能で.より効果的な方法です。 その低温は.正しく行われた場合.他の周辺組織への熱損傷を引き起こさない。 初発から3ヶ月以内の保存的治療が望ましい。 再発の場合は.この治療法が選択されます。
良好な適応症は.(i)腰痛と下肢痛（下肢痛が最も重要）で.ストレートレッグレイズテストが陽性.(ii)表在感覚異常.筋力低下.反射異常など神経根損傷の兆候.(iii) CTまたはMRIで確認された椎間板ヘルニアまたは限定性膨隆.画像診断と一致する臨床症状.などがあります。 上記の条件を満たす場合.2～3ヶ月の保存療法は効果がないとされています。
4.禁忌：(1)重度の心血管・脳血管疾患を有する出血性体質の方.妊婦.精神障害のある方.(2)椎間板ヘルニアに石灰化や骨化が見られる方.(3)椎間孔や脊柱管の著しい狭窄や椎体の滑落がある方.(4)著しい椎体脱出や脊柱管への遊離がある方.(5)外科（同レベル）や化学髄核融合の既往がある方.(6)重度の強直性脊椎炎や関節リウマトイドがある方.(7)椎 椎間板感染.椎体骨折又は腫瘍のあるもの （vii）脊髄圧迫変性及び錐体筋交い徴候のあるもの。 (viii)椎間板の高さが2/3に減少したもの.または重度の変性があるもの.またはバキュームがあるもの。
5.発生状況 全般的に.クライオプラズマ髄核焼灼術は安全で低侵襲な手術であると言えます。 術後の細菌性椎間板炎.硬膜線維症が数例報告されているのみです。 穿刺時に一過性の下肢の放散痛が生じる場合.あるいは針へのアクセスが本当に困難な場合は.同じセグメントの対側の腔を選択して穿刺・焼灼することを考慮し.針を少し後退させアプローチの方向や角度を変えて手術を継続することが可能である。 術中先端部骨折の報告も少数あるが.骨折率は高くなく.①頸部先端接合部の直径が1mm程度と細く.強度が十分でない.②術中の穿刺経路が正しくなく.繰り返し穿刺の強度が低下する.③術中に患者の嚥下動作が頻繁にあり.先端部が圧迫される.④数回使用する等の要因が関係していると考えられている。
6.注意事項：①MRIで重度の椎間板変性が判明した症例は除外すること。 椎間板の高さはまだ正常であるが.切除効果があまり満足できない。これは.これらの患者の椎間板は水分が減少し変性しているため.低温プラズマの切除効果が低下していることと関係があると思われる。 術前指示に加え.患者との良好なコミュニケーション.術中における術者と患者の連携が術式を完成させるために必要である。 (3)術者の確かな解剖学的知識と標準化された操作が.効果向上と合併症軽減のカギとなる。
低温プラズマ核焼灼術は.局所麻酔で行われ.迅速かつ安全で効果的です。 他の低侵襲手術と比較して.本手術は穿刺孔が小さく.穿刺チャンネルは基本的に無血です。経皮的穿刺・吸引と比較して.チャンネルはかなり小さく.切開・吸引は高侵襲で術後1週間の安静が必要です。レーザー治療と比較して.レーザーの局所温度は高く（300℃～600℃）.大きな熱損傷を受け.大きな苦痛がありますが.この方法は局所温度が低く（40℃～70℃程度）.熱損傷が少なく軽い苦痛があります。 レーザーは局所温度が高く（約300℃～600℃）.熱損傷が大きく痛みもあるのに対し.この施術は局所温度が低く（約40℃～70℃）.熱損傷も少なく.痛みも少ない。 低温プラズマ核焼灼術の全手術は5～10分程度で終了し.施術後の脊髄.神経.血管の損傷などの合併症もありません。