前立腺肥大症は.前立腺が徐々に肥大し.尿道や膀胱の出口を圧迫することによって起こる疾患で.臨床的には頻尿や切迫感.夜間尿の増加.排尿時の力みなどが現れるとされています。
病気の病因
前立腺は男性特有の生殖腺器官である。 前立腺は栗の実のような形をしていて.底は膀胱に.先端は泌尿器横隔膜に.前は恥骨結合に.後ろは直腸の横にあるので.直腸触診で前立腺の裏側が触知できるのです。
前立腺は.生まれてから思春期までは発育・成長が遅く.思春期以降は成長速度が加速して24歳ごろにピークを迎え.30～45歳ごろになると体積のバランスが良くなります。 これを前立腺肥大症といいます。 以前は前立腺肥大症と呼ばれていた良性の病変であるため.正式名称はBPH（Benign Prostatic Hyperplasia）です。 前立腺肥大症は高齢の男性に多い疾患で.肥大症の病的変化は通常40歳以降に始まり.50歳以降に症状が現れると言われています。
前立腺肥大症の原因はまだよく分かっていないが.4つの説があり.注目されている。
1.性ホルモンの役割：前立腺肥大症の発症には.機能的な精巣の存在が必要であり.その発症率は年齢とともに増加します。 テストステロンは男性の体にある性ホルモンですが.前立腺ではテストステロンが5αリダクターゼの働きでより強い作用を持つジヒドロテストステロンに変換されます。 ジヒドロテストステロンは前立腺細胞の増加を促し.前立腺を徐々に大きくしていきます。 体内の5αリダクターゼという酵素を阻害することで.ジヒドロテストステロンの生成を抑え.前立腺の細胞数を減少させ.前立腺を小さくすることができるのです。 また.前立腺肥大の発症には.エストロゲンとアンドロゲンの相乗効果があり.エストロゲンとアンドロゲンのバランスの変化が前立腺肥大の原因であると考えられています。
2.胚性再起動のための前立腺細胞：いくつかの研究では.前立腺肥大症の最初の病理学的変化.すなわち肥大性結節の形成は.前立腺の5％から10％を占める領域.すなわち前立腺括約筋に近い遊走帯およびこの括約筋の内側にある尿道周囲帯でのみ起こり.前立腺肥大症結節の最初の変化は腺組織の増殖.すなわち元の腺管との新しい分岐形成.近くの間質への成長であると判明している。 McNealは.胚発生の基本的な特徴は新しい構造の形成であるという考えに基づき.前立腺肥大症の胚再認識説を提唱し.特定の前立腺間葉系細胞が成長過程で胚発生状態に自発的に変化した結果.前立腺肥大症結節が形成されると示唆した。
前立腺肥大症の発症に重要な役割を果たすとされている主なペプチド成長因子には.上皮成長因子（EGF）.トランスフォーミング成長因子αおよびβ.線維芽細胞成長因子（FGF）.インスリン様成長因子-Ⅰなどがあるが.中でも塩基性線維芽細胞成長因子（bFGF）はヒト前立腺ホモジネートのほぼすべての細胞に対して分裂促進作用を示し.前立腺肥大症の発症に関与していることがわかってきている。 前立腺肥大の病態におけるbFGFの役割に注目が集まっている 4．
4.ライフスタイル：肥満は前立腺の体積と正の相関がある.すなわち.脂肪が多いほど前立腺は大きくなる。 所見に一貫性はありませんが.いくつかの研究では.栄養成分がBPHおよびLUTSのリスクに影響を与えることが示唆されています。 総エネルギーおよびタンパク質の摂取量の増加.ならびに.脂肪.牛乳および乳製品.赤肉.穀類.鶏肉およびでんぷんの増加は.前立腺肥大および前立腺手術のリスクを高める可能性があります；一方.野菜.果物.多価不飽和脂肪酸.リノール酸およびビタミンDは.前立腺肥大のリスクを低減する可能性を有しています。
病態生理
前立腺はいわば尿道と交差しており.前立腺は尿道を詰まらせるので.前立腺に病気があると.まず排尿に影響が出るのです。 肥大した前立腺は徐々に大きくなり.尿道や膀胱頚部を圧迫して.膀胱から尿が出なくなります。 頸部抵抗を克服するために膀胱の収縮が増大すると.膀胱壁の筋肉が代償的に肥大し.海綿体突起が形成される。 膀胱腔内の圧力が高まり.筋束の間の弱いところから膀胱粘膜が外側に膨らんで憩室を形成することがあります。 膀胱頸部閉塞は悪化の一途をたどり.排尿のたびに膀胱は尿を完全に空にできず.排尿後も尿の一部が膀胱に残ります。 残尿の存在は.尿路感染症や二次結石の発生の基礎となります。 積極的に治療しないと.前立腺肥大がさらに進行し.尿道の圧迫が徐々に増し.膀胱の排尿能力がさらに低下し.膀胱内の残尿が徐々に増え.膀胱内の圧力が上昇するので.膀胱内の尿が尿管や腎盂に逆流し.両側の上部尿路に水が溜まり.腎盂の圧力も上昇して腎実質の虚血萎縮を起こし.腎機能が低下してきます。
臨床症状
前立腺肥大症の症状は.主に膀胱刺激症状と.肥大した前立腺が尿道を塞ぐことによる閉塞症状の2つに分けられ.その症状が現れる。
1.膀胱の炎症症状
頻尿.尿意切迫.夜間頻尿の増加.切迫性尿失禁などの症状がある。 夜間2回の排尿が4〜5回になったり.それ以上になったりするのは.病変が進行し.悪化していることを示しています。
2.尿意が弱く.尿線が細くなり.尿が垂れる。
肥大した前立腺が閉塞するため.排尿時の抵抗に強い力が必要となり.排尿が困難になる。前立腺肥大により尿道が萎み.尿道が細くなる。進行すると.排尿の中断や排尿後の垂れ流しなどの症状も出てくる。 尿意を感じると.しばらくトイレに立たないと尿が出ず.尿の流れも細く弱くなり.距離も遠くなく.時には尿道から線状に垂れてくることもあります。
3.血尿
前立腺の肥大は.血管が多いことを示しており.圧力の増加で血管が破裂し.血尿が出ることがあります（血尿）。 通常であれば.尿中に赤血球は存在しない。 医学的には.患者さんの尿を遠心分離して沈殿させ.顕微鏡で観察したときに.高倍率の視野に赤血球が5個以上あれば血尿と呼ばれるそうです。
4.尿の滞留
前立腺肥大の進行した患者さんでは.寒さやアルコール.長時間の尿の我慢.感染症などにより閉塞がひどくなると.急性尿閉を起こすことがあります。
5.水腫の合併症
これは.肥大した前立腺が尿道を圧迫し.その抵抗に打ち勝って尿を体外に排出するために.膀胱が強く収縮する必要があるためです。 時間が経つと.膀胱の筋肉が肥大化することがあります。 膀胱の圧迫が長期間緩和されず.膀胱内の残尿が徐々に増えていくと.膀胱の筋肉が血液や酸素を奪われ不活性化し.膀胱腔が大きくなっていくのです。 やがて膀胱内の尿が尿管や腎盂に逆流し.水腎症や重症の場合は尿毒症を引き起こします。
6.感染症
流水は腐らない」ということわざがありますが.前立腺肥大症の患者さんでは.程度の差こそあれ.尿閉を起こすことがよくあります。 膀胱内の残尿は淀んだ水のようになり.細菌の増殖により感染症を引き起こす可能性があります。
7.尿閉・尿失禁
尿閉は病気のどの段階でも起こりえますが.多くは気候の変化.飲酒.労作によって引き起こされる前立腺の急激なうっ血や水腫が原因です。 過剰な残尿感によって膀胱の収縮力が失われ.膀胱に留まる尿の量が徐々に増えていきます。 膀胱が膨らみすぎると.無意識のうちに尿道から尿があふれ出てしまいます。 このような尿失禁を充填性尿失禁といい.緊急に治療する必要があります。
8.膀胱結石
高齢者の膀胱結石は.前立腺肥大症との関連も指摘されています。 尿路が開いているときは.通常.膀胱内で結石が成長することはありません。 尿管から膀胱に結石が落ちても.尿中に排泄されることがあります。 高齢者の前立腺肥大症では.このようなことはありません。
9.ヘルニア
前立腺肥大症は.高齢者ではヘルニア（小腸のガス）などの疾患につながる可能性があります。 前立腺肥大症の方の中には.尿が出にくくなり.力を入れて息を止めないと尿が出なくなる方がいます。 また.痔や下肢静脈瘤を発症することもあります。
10.杭
腹部の圧力が高くなる。 痔の原因になりやすい。 痔には内痔核.外痔核.混合痔核があり.歯状線の左右にある上下の直腸叢の静脈瘤によって起こる腫瘤である。 腹腔内圧の上昇.静脈還流の阻害.上部および下部直腸叢の血液のうっ滞は.痔の発症の重要な理由である。 排便時の出血.痔核腫瘤の脱出.痛みなどを感じることがあります。 そのため.前立腺肥大症の患者さんでは.排尿困難が解消されると.痔が自然治癒することも少なくありません。
尿検査
前立腺肥大症の患者さんでは.通常の尿検査が正常であることもありますが.尿路感染症を呈している場合には.白血球尿が見られることがあり.血尿の有無も判断できます。
1.血清前立腺特異抗原（PSA）の測定
PSAは前立腺の臓器別指標であり.前立腺癌.前立腺肥大症.急性尿閉.前立腺の炎症.前立腺のマッサージ.尿道への器具の挿入.PSA検査前の射精活動などで上昇することがあります。
2.尿流量試験
この検査は.患者さんの尿の通過速度を計算するものです。 尿流量の変化は.前立腺.尿道.膀胱などの病変が原因となり.患者さんの排尿機能の全体的な変化を知ることができます。 前立腺肥大症の患者さんは.肥大した前立腺が尿道を圧迫することで.膀胱の尿の通過が妨げられ.尿の通過速度の低下.つまり尿量の減少が現れるはずです。 尿流量検査は前立腺肥大の患者さんにとって非常に重要で.痛みもなく.患者さんの排尿困難の程度を反映できるため.初診時.治療中.治療後に測定し.治療効果を判断することができます。 この検査は.非侵襲的であり.臨床的価値があるため.可能であれば治療前.治療中.治療後に実施することが望ましい。
3.超音波検査
両腎の液体の有無.膀胱の憩室の有無.前立腺の大きさや形状.残尿量などを判定することができます。 前立腺肥大の程度を判断するのに適しています。 現在.残尿感の測定は超音波検査が主流です。 定期的に膀胱と前立腺の超音波検査で尿を我慢した後.立ち上がって排尿し.満タン排尿後に再び超音波で膀胱を観察し.排尿後の膀胱内の残尿量を測定しています。
4.直腸の触診
また.硬結の有無や前立腺癌の有無に注意する必要があります。
5.静脈内尿道造影法.尿道造影法
前立腺肥大症の患者が.再発性尿路感染症.顕微鏡的または視覚的血尿.水腎症または拡張尿管逆流症の疑い.または尿路結石を併発している場合は.静脈性腎盂造影を実施する必要があります。 なお.静脈内尿路撮影は.造影剤に対するアレルギーや腎不全のある患者には禁忌とされている。 尿道狭窄が疑われる場合は.尿道造影検査が推奨されます。
診断ポイント
50歳以上の高齢の男性に多く見られる。 頻尿.尿意切迫.夜間頻尿の増加.排尿待ち.尿の流れが弱く細い.垂れ流し.間欠的な排尿を呈する。
1.直腸触診：肥大した前立腺は硬くなり.表面は滑らかで.中央の溝が消失している。
2. 超音波検査：残尿感の増加を伴う前立腺肥大を示すことがある。
3.尿流量の検査：尿流量の減少。
4.鑑別診断：尿道狭窄.前立腺癌.神経因性膀胱機能障害との鑑別が必要である。
病気の治療について
現在.前立腺肥大症の治療法には.経過観察.薬物療法.手術.低侵襲治療などがあります。 これらの治療法には.それぞれ利点とリスクがあります。 合併症やリスクを最小限に抑えつつ.患者さんが恩恵を受けられるよう.患者さんそれぞれの状況に適した治療計画を選択することが重要です。
待ちぼうけ
前立腺肥大が患者のQOLに与える影響が少なく.大きな苦痛がない場合は.様子を見るという選択もあります。 受身で様子を見るのではなく.患者さんの前立腺肥大症の進行リスクの評価.合併症への警戒.生活習慣の改善による症状改善のための健康教育が必要です。 生活習慣の改善としては.適切な量の水を飲むこと.カフェインやアルコール飲料の過剰摂取を避けること.利尿剤など排尿症状に影響を与える薬剤を服用している場合は患者に説明し.適切に調節することが必要である。 病気の進行が見られる場合は.積極的な介入が必要です。
薬物療法
現在.LUTS/BPHの標準的な薬物治療には.α1受容体拮抗薬.5αリダクターゼ阻害薬.およびその併用療法があります。
α1ブロッカーは.前立腺および尿道平滑筋の緊張を緩和し.膀胱出口閉塞を解消するため.現在前立腺肥大の治療の第一選択薬となっています。α1ブロッカーは症状を改善し尿流量を増加させますが.前立腺容量には影響せず.病気の進行も有意に抑制されません。 α1遮断薬の副作用には.姿勢の低下.めまい.脱力感.眠気.頭痛.射精障害などがあります。 しかし.全体的な副作用の発生率は低く.大多数の患者さんには十分な忍容性があります。
5α還元酵素阻害剤は.5α還元酵素の活性を阻害することにより.前立腺内のジヒドロテストステロンの量を減少させ.前立腺の体積を減少させる。 しかし.5α還元酵素阻害剤では前立腺の体積の減少が遅く.症状の緩和には少なくとも3〜6ヶ月かかると言われています。 大規模な臨床試験により.5α還元酵素阻害剤は前立腺肥大の臨床的進行を抑制し.急性尿閉の発生率を低下させることが確認されています。5α還元酵素阻害剤の一般的な副作用としては.勃起不全.性欲減退.射精障害および乳房痛が挙げられます。 現在販売されている5α還元酵素阻害剤にはフィナステリドとデュタステリドがあり.フィナステリドはII型5α還元酵素のみを阻害し.デュタステリドはI型とII型の両方の5α還元酵素を阻害するものである。 12ヶ月間の試験において.フィナステリドとデュタステリドの間に有効性の有意差は認められませんでした。 5αリダクターゼ阻害剤を使用する前に.症状の大幅な改善には6ヶ月の治療が必要であること.12ヶ月の治療で前立腺特異抗原値が50％減少することを患者に説明する必要があります。
α1-ブロッカーと5α-リダクターゼ阻害剤の併用療法：α1-ブロッカーと5α-リダクターゼ阻害剤の併用療法は.主に前立腺肥大の進行リスクが高い患者において.症状の緩和やより効果的にBPH疾患の進行を抑え.急性尿閉や手術に伴うリスクの軽減に有効であることが示されています。 一方.併用療法はコストも高く.副作用も多い。
外科的治療
薬物治療の進歩により.外科的手術を必要とする患者さんの数は大幅に減少しています。 しかし.それでも外科的な治療が必要な患者さんが一定割合存在します。 現在.前立腺肥大症が再発性尿閉.再発性血尿.再発性尿路感染症.膀胱結石.両腎の二次性水腫などの合併症を引き起こし.薬物療法が無効または拒否した患者さんに手術療法が推奨されています。
外科的治療には.開腹手術.内視鏡手術.レーザー手術などがあります。 経尿道的前立腺切除術（TURP）は.現在でも前立腺肥大症の外科的治療の「ゴールドスタンダード」であり.TURP後.大多数の患者さんがLUTS症状の著しい改善を経験しています。 レーザー手術は出血や合併症が少ないという利点があり.TURPに耐えられない患者さんや前立腺が小さい患者さんに適しています。 技術の進歩により.レーザー手術は徐々にほとんどのTURP手術に取って代わるかもしれません。 低侵襲治療は.TURPに耐えられない手術リスクの高い患者さんや.薬物療法が有効でない患者さんの治療選択肢となります。 現在.臨床で一般的に行われている低侵襲治療には.経尿道的針状焼灼術.経尿道的マイクロ波温熱療法.高エネルギー焦点式超音波療法.経尿道的エタノール焼灼術前立腺の間質性レーザー凝固術.前立腺ステント留置術などがあります。 しかし.これらの治療法の有効性を確認するための.十分にデザインされた研究は不足しています。
フォローアップ
前立腺肥大症の治療は.すべて経過観察が必要です。 フォローアップの目的は.治療の効果を評価し.治療に関連する副作用や合併症を発見することです。
経過観察と薬物療法を行っている患者さんの最初のフォローアップは.治療開始後6ヶ月.その後は1年毎に行うことができます。 これらの症状が悪化した場合や手術の適応となった場合は.速やかに治療方針を変更する必要があります。 フォローアップの内容：症状スコア.超音波検査（残尿感測定を含む）.尿流量.直腸診.前立腺特異抗原の測定。
すべてのタイプの外科的治療の後.患者は処置の1ヶ月後に最初のフォローアップの訪問を予定する必要があります。 初回フォローアップでは.術後全般の回復状況や術後初期に見られる症状について確認させていただきます。 治療効果は.術後3ヶ月でほぼ評価できます。 術後の経過観察期間は1年を推奨しています。 また.フォローアップとして.症状スコア.超音波検査（残尿感測定を含む）.尿流量.直腸診.前立腺特異抗原測定が行われます。
風邪予防のためのセルフケア
1.晩秋から春先にかけては天候が不安定で.寒さで体調が悪くなることも多い。
2.アルコールは絶対ダメ.辛いものは控えめに。
4.適量の水を飲む。 実際には.脱水症状を起こすだけでなく.排尿による尿路のフラッシング効果で.尿が濃縮されて不溶性の結石ができやすくなることもあるようです。 したがって.睡眠後に膀胱を満たしすぎないように.夜間の飲水量を少なくすることに加え.日中の飲水量を多くすることが必要です。
5.薬物の使用には注意が必要です。 薬剤の中には排尿困難を悪化させ.大量に服用すると急性尿閉を起こすものがあります。主にアトロピン.ベラドンナ錠.エフェドリン錠.イソプロピルアドレナリンなどです。