The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine By Care Min Qiu Chengjie 心房細動（atrial fibrillation）は.最も一般的な不整脈の1つである。 心房細動の有病率は0.4％に過ぎないが.加齢とともに徐々に増加する。 心房細動の有病率は75歳以上の高齢者で10％と高い。 中国における大規模な調査研究によると.心房細動の有病率は0.77％で.女性（0.7％）よりも男性（0.9％）の方が高く.80歳以上の有病率は7.5％である。 心房細動は.今後50年間に最も流行する心血管系疾患の1つになるだろう。 高齢化社会を迎えようとしている中国にとって.心房細動の予防と治療は循環器内科医にとって大きな課題である。 Care Min, The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine, Cardiology 心房細動の研究が進むにつれ.心房細動治療の概念も変化している。 2010年のESC心房細動治療ガイドラインと2011年のACCF/AHA/HRS心房細動治療ガイドラインでは.心房細動に対するラジオ波焼灼療法の推奨に大きな変更が加えられているが.発展途上国で医療保険制度が不十分な中国では.心房細動患者の多くにとって.この治療法の高額な費用は法外である。 したがって.心房細動の薬物治療は.中国における心房細動患者にとって最も重要で実行可能な治療選択肢であり続けている。 心房細動の治療に使用される抗不整脈薬（AADs）は.心筋細胞膜を介したNa+.Ca2+.K+の輸送に影響を与え.心筋細胞の活動電位の周期に影響を与え.自己調節を阻害し.褶曲を中止することによって不整脈を修正するイオンチャネル遮断薬であるという点で共通している。 イオンチャネル遮断作用に選択性がないため.心房と心室の両方に作用し.抗不整脈作用がある一方で催不整脈作用が発現する可能性があり.また.ほとんどが陰性強心作用である。 したがって.主に不整脈の急性期に使用され.長期的な予防効果は乏しく.副作用も多い。 現在.心房細動の方向転換と洞調律の維持に臨床的に使用されている主なAADはクラスIc（プロパフェノン）とクラスIII（アミオダロン）である。 プロパフェノンはNa+チャネルを有意に遮断し.再分極時間を延長し.伝導を遅らせることによって.急性期の心房細動に大きな効果をもたらすが.心室筋に対する陰性強心作用があるため.器質的心疾患のある患者での使用は制限される。 また.他のAAD薬との併用は一般に禁忌であり.心臓抑制の潜在的リスクがある。 アミオダロンは.複数のカリウム電流を阻害して活動電位の持続時間を延長することによる抗不整脈作用と.比較的薬物安全性が高いことから.器質性心疾患患者の心房細動の治療に広く用いられている。 しかし.甲状腺毒性および間質性肺線維症の副作用もあるため.この薬剤の長期使用には限界がある。 このような制限のために.心房細動の治療にはより有効で安全な抗不整脈薬が必要とされている。 抗不整脈薬の研究はいくつかの方向に進んでいる。 第一に.カルベジロールのような古い薬剤の認識されていなかった作用が徐々に認識されつつある。 第2に.アミオダロンのような既存の薬剤の安全性と有効性が可能な限り改善されつつある。 第三に，新しい治療機序を持つ新しい抗不整脈薬が開発され，既存の薬剤よりも有効性が向上している。 第四に.大きな研究開発の可能性を秘めた漢方薬の開発と応用である。 最後に.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）.アンジオテンシン受容体拮抗薬.HMG CoA酵素阻害薬.魚油のような抗不整脈作用を持たない薬剤が.心房細動の特定のサブタイプにおいて一定の抑制効果を示している。 ドロネダロンは新しいタイプのマルチチャネル遮断薬で.さまざまなK+チャネル.Na+チャネル.Ca2+チャネルを遮断し.α受容体やβ受容体を競合的に遮断することはなく.QT間隔やQTcを延長し.洞調律を遅らせ.房室伝導時間を延長する。 2009年.米国FDAは同じ適応でドロネダロンを心房細動の治療薬として承認した。 しかし.その後の研究で.ドロネダロンはアミオダロンよりも洞調律維持効果が低く.心不全患者では死亡率を増加させることが示された。 イブチリドは新しく導入されたクラスIIIの抗不整脈薬であるが.その作用機序は他のクラスIIIの抗不整脈薬とは異なり.さらに他のクラスの抗不整脈薬とも異なっている。 イブチリドはβアドレナリン受容体拮抗薬の同族体であり.メタンスルホンアミド化合物である。 イブチリドは.細胞再分極の主要なイオン電流である再分極中の遅延整流K+流出（Ikr）の急速な活性化を阻害することによって作用する。 イブチリドは.プラトー期の遅いNa+の内向流とCa2+の内向流の両方を促進する作用があり.K+の外向流の一部を打ち消し.心筋細胞の活動電位のプラトー期を延長させ.それによって心筋細胞の活動電位の時間経過と有効不活性期間を延長させる。 心房細動と心房粗動の発症から90日以内の治療薬として承認されて以来.多くの臨床研究によって.イブリットは心房細動と心房粗動の急速な回復において.プラセボや他のAADよりも高い成功率を示している。 不整脈は常に医学界の問題であり.新しいAADが開発されたにもかかわらず.薬剤による不整脈誘発の問題は克服されていない。 不整脈.特に心房細動に対するラジオ波焼灼術は大きな進歩を遂げたが.高額の費用がかかるため.臨床での使用は制限されている。 不整脈治療における漢方薬は漢方薬の宝であり.長年にわたる臨床応用の実践の蓄積により.不整脈治療における漢方薬の位置づけが確立され.漢方薬による不整脈治療が新たな不整脈を誘発しないことが確認され.AADにおける薬剤の安全性の問題を解決することに成功した。 心臓不整脈の治療における中医学と西洋医学の併用は.臨床に新たな方法論の選択肢を提供し.また心臓不整脈.特に心房細動の治療に新たな可能性をもたらすであろう。 心房細動は漢方医学の概念では動悸の範疇に属し.古人は心房細動の病因は心臓の陰陽気血の不足であり.その結果心臓の滋養が弱くなると考えた。 さらに.痰や瘀血の内閉が動悸を引き起こすこともある。 動悸の原因は.怯えの場合は痰であり.動悸の場合は酒である。 動悸の原因は血流の悪さと瘀血の内閉塞である。 したがって，心房細動の動悸のある患者は，心脾両虚，気滞・瘀血，心陽両虚，水飲上心の4つのタイプに分けられる。 心脾両虚のものは.補血して心を養い.益気して心を鎮め.気滞・瘀血のものは.活血して瘀血を除き.調気して靭帯を開き.心陽虚のものは.心陽を温め.心に水が貯留しているものは.心陽を活し.気を解して水が貯留しやすいように治療する。 現在.心房細動の治療に用いられている主な独自の漢方薬は.心安定顆粒.人参松心カプセル.黄陽寧.黄連蘇などである。 心安定顆粒は.気を益し.心臓を滋養するという局所的な効果だけでなく.身体の気血を整え.血液を活性化し.血管を修復するという全体的な効果もある。 心臓安定剤顆粒は.効果的な心筋不活性時間を延長し（naとカリウムチャネルのブロック）.誘発活動を抑制し（後期ナトリウム電流の抑制）.高濃度で経心室壁再分極の分散を減少させる（後期ナトリウム電流の抑制）ことができる。 この研究成果は.薬物治療分野の世界的な専門誌であるPharmacology and Therapeutics誌に掲載された。 幅広い心不整脈に対して良好な抗不整脈作用を示す。 急性毒性試験では.動物における累積最大抵抗値がヒト投与量の230倍であることが示されている。 急性毒性試験により.動物における累積最大耐性はヒトの230倍であることが示された。 単独でも西洋薬との併用でも服用できる。 国内の試験で.ハートスタビライザーはクラスI.III.IVの抗不整脈薬と同じ効果を持ち.様々なイオンチャネルを阻害することが示されており.これは複数のセンターで行われた不整脈治療における臨床効果と一致しており.様々な不整脈に対する治療効果は80％以上に達している。 これは.80％以上に達した複数の不整脈の治療におけるその臨床効果と一致している。 人参養心カプセルは.生脈散と頂心湯を加減する漢方理論の指導のもとに開発された心臓不整脈の治療に有効な薬物である。 気を益し陰を養う作用があり.動悸を安定させ脈拍を回復させ.血液循環を活発にし.心を清らかにし.心を落ち着かせる。 現代の薬理研究によると.高麗人参と松心カプセルは.心筋への血液供給を改善し.心筋細胞の自己調節機能を低下させ.心筋細胞の代謝を改善し.神経内分泌を調節する作用があり.心不整脈による動悸.息切れ.脱力感.不眠などの症状を著しく緩和することができる。 また.抗不整脈を統合的に調節する特徴があり.ナトリウム.カルシウム.カリウムなどの様々な心筋イオンチャネルを調節し.心筋細胞の代謝障害を改善し.心臓のペーシングと伝導システムの機能を調整し.心臓の自律神経機能を調節する上で重要な役割を果たす。 複数のイオンチャネル遮断と非イオンチャネル調節の組み合わせは.不整脈の臨床治療の電気生理学的基礎である。 中国全土の36の大型総合三次病院で実施されたエビデンスに基づく抗不整脈試験の結果.人参心カプセルは非器質性早発性心室拍動の治療において対照群より有意に良好であり.器質性早発性心室拍動の治療において西洋緩徐リズムより有意に良好であることが示された。発作性心房細動の治療における有効性は西洋心拍リズムと同等であり.また.洞性徐脈.病気性洞.伝導ブロック.緩徐速症候群など.現在有効な薬物治療がない緩徐不整脈の治療にも有効であった. また.徐脈性不整脈.洞疾患.伝導ブロック.緩徐速症候群などの徐脈性不整脈の治療にも良好な効果を示し.徐脈性不整脈の薬物治療におけるギャップを埋めるものである。 他の研究によると.不整脈治療における人参と心臓カプセルの西洋薬との併用は.西洋薬単独の場合よりも有効性が有意に優れており.治療期間が短縮され.薬の量も減らすことができ.有意な不整脈誘発作用は見られない。 また.持続性心房細動患者の心室速度のコントロールにも有効であり.大きな副作用もなく.安全性も良好で対症療法と一次治療の両方を行うことができる。 キサンタニンはキサンタ科の植物から抽出されたアルカロイドとその同族体であり.環状ビンクリスチンD.環状常緑キサンタニンD.キサンタニンなどとも呼ばれています。近年.中国で心血管疾患の治療薬として開発に成功した新薬で.気血の流れを促進し.痛みを和らげる作用があり.主に気滞や瘀血による胸部麻痺や心臓の痛み.脈節発生.冠状動脈性心臓病.不整脈などの治療に用いられます。 電気生理学的研究によると.黄陽寧錠の心筋に対する主な作用は活動電位持続時間（APD）と有効呼気期間（ERP）の延長であり.WLIANMSの分類では抗不整脈薬III類に分類される。 通常の抗不整脈薬のような負の強心作用や不整脈誘発作用がなく.一定の血中濃度で正の強心作用と長期使用の両方を持ち.冠血管を拡張し.血圧を低下させ.冠血流量を増加させて心筋の酸素化を改善し.心筋虚血に対抗する効果がある。 研究により.サフラニンは心筋細胞の活動電位持続時間と有効不活性時間を延長し.単離心房においてアコニチンを含む様々な因子によって誘発される不整脈を抑制することが示されている。 したがって.心房細動の治療.特に高血圧や冠動脈疾患との併用に使用できる可能性がある。 ベルベリン塩酸塩はサフラニンとも呼ばれ.清熱解毒・抗感染作用があり.臨床では非常に馴染みのある古い伝統薬である。 近年.ベルベリンには多くの新しい用途があることが分かってきた。 研究が進むにつれ.ベルベリンが不整脈に高い効果を発揮することが臨床で明らかになってきた。 不整脈に対するベルベリンの作用機序はまだ完全には解明されていないが.ベルベリンはアセチルコリンの作用を亢進させ.その結果.膜のカリウムコンダクタンスを増加させ.心筋細胞からのカリウムイオン流出を増加させ.心筋機能を改善し.心筋収縮を亢進させる。 動物細胞の電気生理学的実験では.モルモットにおいて.ベルベリンが心室心筋の仕事電位の時間経過（主に第2相）を広げ.有効不活性期間を延長することが証明された。 ベルベリンは心房および心室のERP（有効呼気）と機能的呼気をそれぞれ延長したが.相対的な心房および心室の呼気には影響を及ぼさなかった。 心筋のAPD（活動電位持続時間）とERPの延長.およびERP/APD比の増加は.折りたたみループの中断を容易にし.折りたたみループを形成しにくくするものであり.ベルベリンが不整脈に対して作用する主なメカニズムであると考えられる。 抗不整脈薬の不整脈誘発作用や毒性の副作用を軽減しながら洞調律を維持し.心房細動の再発を予防するために.ベルベリンの血管拡張作用と心臓抑制作用を利用して.心房細動患者.特に高齢者にベルベリン錠を経口投与したところ.良好な結果が得られたという研究報告もある。 心拍数.血圧.肝機能.腎機能.血液像に対する副作用はない。 ほとんどの抗不整脈薬は心筋収縮力を弱めるという欠点があるが.ベルベリンは心筋収縮力を強化するので.心不全患者にも使用できる。 西洋の抗不整脈薬に比べて安全性に大きな利点があり.重篤な副作用のために長期使用が制限されている西洋の不整脈治療薬の現状を打破するものである。 心房細動におけるもう1つの重要な問題は抗凝固療法である。心房細動患者は左房から血栓が外れる可能性が高く.特に脳卒中では塞栓症形成の可能性が高くなる。抗血栓薬治療は現段階でも心房細動患者の脳卒中リスクを予防する基本的かつ効果的な手段であり.一般的に使用される薬剤にはワルファリン.アスピリン.クロピドグレルなどがある。 ワルファリンによる抗凝固療法とアスピリンによる抗血小板療法の合理的な選択は.常に臨床医にとって難しい問題であった。 入手可能なエビデンスによれば.心房細動患者においてワルファリンまたはアスピリンのいずれかを服用することは脳卒中のリスクを有意に減少させ.ワルファリンよりも大きな効果がある（62％対22％）。しかし.中国の心房細動患者におけるワルファリンの使用率はわずか1.7％であり.米国（38.1％）には遠く及ばない。この現象は.ワルファリンによる出血のリスクに対する中国の医師や患者の懸念と無関係ではない。 2010年のヨーロッパの心房細動管理ガイドラインでは.ワルファリン経口療法拒否の適応がある患者には.脳卒中リスクを予防するためにアスピリン75〜100mg/日とクロピドグレル75mg/日を併用することが推奨されている（IIa, B）。 関連ガイドラインでは，ワルファリンによる抗凝固療法が適応とならない心房細動患者では，アスピリン抵抗性とクロピドグレルの併用が脳卒中などの重篤な血管イベントを減少させる可能性があることを推奨している（IIb, B）。 最近，直接トロンビン阻害薬であるダビガトランや選択的直接第Xa因子阻害薬であるリバーロキサバンやアピキサバンなどの新規抗凝固薬が出現し，有望な初期臨床成績が得られており，心房細動におけるより安全で効果的な脳卒中管理に新たな希望をもたらしている。 漢方薬は心房細動の抗凝固療法においてより重要な役割を果たしており，抗凝固と出血のバランスをとるというユニークな利点を持っている。 ある研究では.慢性心房細動患者106例を無作為に治療群60例.対照群46例に分け.原疾患の治療と心室拍出量のコントロールに基づき.治療群には同心楼カプセル（2カプセル/回.3回/日）を経口投与し.対照群にはワルファリン錠（3mg/回.1回/日）を経口投与した。 両群とも4年間追跡し.血栓塞栓症や出血などの合併症の発生を観察した。 治療群と対照群の抗凝固効果の差は統計学的に有意ではなかったが（P〉0.05）.治療群の方が副作用が少なかった。 その結果，同心楼カプセルの服用は，ワルファリン錠と同じ抗血栓塞栓合併症効果を得るためには，ワルファリン錠よりも安全で利便性が高いと結論された。 心房細動患者88人を選び.無作為に治療群と対照群に分けた。 投与1ヵ月後，凝固機能に関する指標（PT，APTT，TT，FIB）を投与期間の異なる2群間で比較した。 結果：治療群のPTとAPTTは.治療1ヵ月後の対照群と比較し.P＜0.05であった；TTとFIBに対する効果は.有意差はなく.P＞0.05であった；治療5日目の凝固指数に有意差はなかった。 TTとFIBに対する効果に有意差はなかった。