胃がんは最も一般的な悪性腫瘍の一つであり.その予後は不良である。 胃がんを完治させるためには.外科的完全切除が最も重要な手段であることに変わりはありません。 しかし.胃がんは手術後の再発率が50～70％と高く.5年生存率も20～50％にとどまるため.胃がん患者の予後を改善するために手術以外の治療法が模索されてきました。 1960年代から胃がんに対して化学療法が行われるようになり.以来.さまざまな化学療法剤.レジメンがありますが.胃がんに対する術後補助化学療法はまだ満足のいくものではありません。 新薬や新しい治療戦略の登場により.胃がんにおける化学療法の新たな可能性が生まれています。
1.胃がんに対する化学療法の変遷
1.1 胃がんに対する化学療法の早期進展
胃癌の化学療法は1960年代に始まり.5-Fuが最もよく研究されたが.単剤適用の結果は満足できるものではなく.全奏効率は21%までだった。併用化学療法は1970年代に登場し.FAM（フルオロウラシル.アドリアマイシン.マイトマイシンC）レジメンがより広く使われるようになった。 しかし.胃がんに対するFAM.FA（5-Fu.アドリアマイシン）.5-Fu単剤療法では奏効率や生存期間に有意差がないことが無作為化比較試験で示され.FAMTXは欧米でしばらく標準化学療法として使用されました。
1980年代に入ると.テトラヒドロ葉酸カルシウムが5-Fuの細胞毒性作用を増強し.33〜44％の奏効率に至り.生化学的変調の概念に基づく化学療法レジメンの研究が徐々に始まった。 シスプラチンとオニホマイシンの発動により.FUP（フルオロウラシル.シスプラチン）やELF（ペディアル酸グリコシド.フォリン酸カルシウム.フルオロウラシル）など多くの併用化学療法レジメンが導入されるようになったのです。
1990年代には.PELF（シスプラチン.エピアンフェタミン.フォリン酸カルシウム.フルオロウラシル点滴）およびECF（エピアンフェタミン.シスプラチン.フルオロウラシル点滴持続）を基本とした化学療法レジメンが登場しました。 PELFはFAMTXと比較して.奏効率を有意に増加させるが.全生存期間の有意な延長はない。 胃癌に対するECFの奏効率は46％.生存期間中央値は8.7ヶ月増加した。胃癌に対する5-Fu高用量持続点滴の奏効率は最大18％.シスプラチンの追加で44％.エピマイシンの併用で奏効率の増加はなかったが.胃腸と血液の毒性が有意に増加した。
現在の第III相臨床試験の結果から.ベストサポーティブケアと比較すると化学療法はより有効であり.単剤化学療法と比較すると併用化学療法はより有効であり.ECF併用は現在胃がんに対する化学療法の最も有効なレジメンの1つであるとされています。
1.2 胃がんに対する新しい化学療法剤の進歩
近年.パクリタキセル.ドキソルビシン.フルオロウラシル経口製剤.オキサリプラチンなど.いくつかの新薬が臨床に導入されています。 新世代の化学療法剤は.単独または併用で.胃がん治療においてより優れた抗腫瘍活性を示しています。
パクリタキセル（タキサン系）：主にがん細胞の分裂時に微小管タンパク質に結合し.微小管を安定化・重合させて分裂を阻害し.腫瘍の増殖を抑制する。 パクリタキセルとドセタキセルが含まれます。 単剤療法での全奏効率は17％から29％です。
新経口フルオロウラシル：経口化学療法の利点は.点滴や深部静脈への留置.輸液ポンプの携帯などの不便さを解消できることです。
Oxaliplatin: Oxaliplatinは.安定した水溶性の第3世代複合白金化合物で.鎖内複合体を形成することによりDNAの複製と転写を阻止します。 オキサリプラチン.カルシウム・フォリン酸5-Fuの適用により.治療に対する全奏効率は38％であった。
2.胃癌の化学療法戦略の開発
胃がん病巣が切除できない場合.緩和化学療法は患者さんの利益のために生存の質を向上させる可能性があります。 胃がん病巣の完全切除が可能であれば.化学療法剤を適用する理由がある。 主な臨床戦略は.アジュバント化学療法.ネオアジュバント化学療法.アジュバント放射線療法である。
2.1 アジュバント化学療法 胃癌の術後再発の根本原因は微小な不顕性転移であり.理論的には補助化学療法は残存腫瘍細胞を除去し.腫瘍の再発・転移を予防する役割を果たすと考えられている。 胃がん手術後の補助化学療法は広く行われていますが.まだ議論の余地があります。 補助化学療法の主な欠点は.完全切除の場合.補助化学療法の適用は有益ではなく.患者の苦痛と経済的負担を増大させるということです。 したがって.胃癌のルーチン治療としてアジュバント化学療法を使用する正当な理由はありません。 アジュバント化学療法の有効性は.より大規模な第III相ランダム化臨床試験で検証されることが期待されます。
2.2 ネオアジュバント化学療法 ネオアジュバント化学療法は.最も早い段階で腫瘍細胞を死滅させたり.腫瘍の広がりを抑制したり.腫瘍のステージを下げることができるため.完全切除の可能性を高め.患者さんの生存の予後を向上させることができます。
2.3 補助放射線療法。 再発や不完全切除の危険因子が高い術後胃癌患者に対して.術後補助放射線治療は既知の腫瘍病巣を破壊し.局所制御率を向上させ.生存期間を延長させることができます。 フルオロウラシルやシスプラチンなど.それ自体が放射線増感剤である薬剤もあり.放射線治療の局所効果を高めることができる。
2.4 術後放射線治療または化学療法単独の効果が不明であるため.胃癌治療における術後補助放射線治療の有効性が検討されている。 現在.根治的D2手術が失敗した患者さんや.病巣が完全に切除されていない患者さんには.補助放射線治療が推奨されています。 根治的なリンパ節DlまたはD2手術を受けたII期またはIII期の胃癌患者に対して.完全切除（R0）であれば.補助放射線療法を行うべきではない。
ネオアジュバント化学療法.アジュバント放射線療法.ネオアジュバント化学療法と術前放射線療法の併用は.胃がん治療の新しい戦略となっており.一定の効果を上げている。 術前化学療法.放射線治療.最終手術の「3ステップ」戦略は.胃がん患者さんにとって有益です。
3.アウトルック
胃がんに関する深い研究と化学療法剤の開発により.新しい化学療法戦略や新しい化学療法剤はより良い治療効果を示し.第3相および第4相臨床試験で有効性が確認されつつあります。 生物学的標的薬は.固形がんの治療においても注目されており.乳がんや大腸がんの治療において低毒性かつ高効率であることが示されています。 動物実験では.胃がん細胞に対する生物学的標的薬の阻害効果が証明されていますが.臨床研究はまだ少ないのが現状です。 抗HER2モノクローナル抗体（CH401）.上皮成長因子阻害剤（セツキシマブ）.血管内皮成長因子阻害剤（ベバシズマブ）は.胃がん治療において使用される可能性があります。 また.予後を判定するマーカーを得ることも.今後の臨床研究の大きな目標です。 これにより.個人差に応じたアジュバントおよびネオアジュバント化学療法レジメンを開発することが可能になります。 抗腫瘍薬の分子作用メカニズムを研究する生化学的技術は.治療の感度を決定する可能性があります。 腫瘍生物学が解明されれば.胃がんに対する化学療法がより効果的になることが考えられます。