脳卒中は脳梗塞とも呼ばれ.中国では毎年約150万～200万人の新規発症があり.年齢補正後の年間脳卒中発症率は人口10万人あたり約116～219人.年間脳卒中死亡率は人口10万人あたり約58～142人と言われています。 現在.中国には700万人以上の脳血管疾患患者がおり.脳卒中を発症した人の約半数が重大な機能障害を残し.その多くが病院や老人ホームなどの医療機関で余生を過ごす必要があると言われています。 この冷たい数字は少し遠い存在のように思えるが.脳血管疾患はすでに中国における死因の第1位であり.恐ろしいがんや心筋梗塞を上回っていることから.その普及がうかがえる。 癌は怖いという人は多く.腫瘍.癌.占拠性病変.しこり.腫れ.○○腫れ.あるいは検診でCAという略語を聞くと.怖くて落ち着かず.良性か悪性かを調べなければなりません。 しかし.脳卒中という大きな脅威に対して.必要な警戒心が欠けているのです。 脳卒中の予防.急性期におけるタイムリーな発見と医師への搬送.病状と治療に対する理解など.一般の人々にはまだ大きな改善の余地があるのです。 脳卒中は虚血性脳卒中と出血性脳卒中に分けられ.前者が全体の約60～80％を占め.残りが出血性脳卒中である。 前者は脳梗塞.脳梗塞.脳血栓症.脳塞栓症.「脳血管閉塞」等と呼ばれることが多く.後者は脳出血.脳溢血等と呼ばれることが多い。 現在の技術では.最も多い虚血性脳卒中の治療と予防が比較的効果的に行われています。 まず.急性期の虚血性脳卒中の認識と治療について説明します。 なぜ.このテーマで連載を始めようと思ったのか。 なぜなら.私は救急医療の最前線にいることが多く.さまざまな理由で最も効果的な治療の窓口をはるかに超えて病院に到着する急性虚血性脳卒中の患者さんを数多く見てきたからです。つまり.予後を改善するには遅すぎるが.運命を変えるにはほんの数時間遅すぎたのです。 数時間の差がなぜこんなに嘆かわしいのか？ なぜなら.私たちの脳組織は非常にデリケートで.血液の供給が完全に途絶えると数分以内に細胞の壊死が起こるからです。 しかし.急性期の脳梗塞はそれほど単純ではない。人間の脳は.網目状の管が複雑に絡み合っていて.互いに連絡を取り合いながらも.それぞれ影響範囲を持っているからだ。 血栓症や塞栓症で大血管が詰まると（この2つの用語による違いはあるが.どちらも血管が詰まることであり.その違いについては後述するが.今日のテーマとしてはあまり影響がない）.そこに供給されている脳組織はたちまち飢餓状態に陥る。 しかし.この複雑なネットワークのおかげで.他の多くの血管に支えられ.供給される脳組織は一度に完全に壊死することはなく.これらの細胞がより長く飢餓状態にある間に.束になって死んでいくのです。 ですから.脳細胞の塊が死んでしまう前に.閉塞した血管を急いで開き.再び血液を供給することが私たちの最大の仕事となります。 外国人がいつも強調する「Time is brain」。 確かに時間との戦いです。 脳梗塞発症から2時間後に病院に到着し.急いで薬を投与して80％の細胞を救い.この脳梗塞の後遺症を全く残さないことも可能ですが.5時間後に病院に到着し.どんなに高い技術を駆使しても.せいぜい20％の脳細胞を救うことができればよく.大きな後遺症を残し.その時点で血管を開くと.脳組織内の血管も壊れているので.血流は回復しても揚子江堤のようになるそうです。 破断すると血管の外まで浸水し.二次的な脳出血を引き起こし.さらに恐ろしい結果になる。 以上から.まず脳血管疾患.特に急性虚血性脳梗塞は多いし.怖い。 第二に.効果的な治療を受けられるかどうかは.病院に到着した時間と密接に関係しており.早ければ早いほど良いに違いありません。 では.全員がリスクを負うべきなのでしょうか？ もちろんそんなことはありません。 長年の医学の進歩により.脳血管障害を起こしやすい人を調べる方法はたくさんあり.その人たちに注目する必要があります。 脳血管障害になりやすい人を知ることが.脳血管障害を警戒する唯一の方法です。 この分野の知識を普及させる。 一方.リスクを抱える人々は.自ら病気について学ぶことで.発症した際に迅速かつ果敢に正しい対処ができるようになります。 一方.リスクを抱える人々の家族.友人.同僚も関連知識を持つことで.一方では予防を促進し.他方では周囲の誰かが発症した際に迅速かつ正しい対処をして.その患者が最善の予後が得られるような対応ができるようになるのです。 脳血管障害の患者さんの多くは.家族や友人.同僚によって病院に運び込まれることが研究で明らかになっており.リスクのある人やその周囲の人に病気に関する知識を広めることが重要です。 まず.いくつかの重要な危険因子を理解する必要があります。つまり.これらの因子を持つ人は.脳血管疾患を発症するリスクが高いということです。 その第一は年齢で.高齢になるほど脳卒中のリスクは高くなり.55歳を過ぎるとそのリスクは10倍にもなり.さらに家族歴や後者の要因があれば.なおさら警戒が必要です。 その他.高血圧性疾患.糖尿病.高脂血症.そしてここでは喫煙.心房細動.冠動脈疾患.心不全.頸動脈・末梢動脈疾患.運動不足.肥満.食事における野菜・果物不足などが既に知られている。 簡単に言えば.これらの条件が多いほど.脳血管障害になるリスクが高いということです。 年配の方に囲まれていない人はいないでしょう。 中国経済の発展や国民の生活習慣の改善に伴い.上記のような危険因子が非常に広まっていることを考慮すると そのため.私たちのほとんどは.脳卒中について知っておく必要があります。 その最初のステップがタイムリーな認知であり.タイムリーな脳卒中の認知があってこそ.後のステップに進むことができるのです。 ここでは.シンシナティ大学が確立したFASTを最も覚えやすいものとして推奨しています。 音声機能障害の有無にかかわらず.流暢かつ明瞭に話すことができること。 病院前救急の場合.これらの症状のうち1つが新たに現れた場合.72％の確率で急性虚血性脳卒中となり.3つの症状が同時に現れた場合.85％の確率で急性虚血性脳卒中となると言われています。 脳卒中は緊急事態であるため.一方で来院が遅れるとより良い治療を受けるための貴重な機会を逸してしまうことになります。 一方.約1/3の患者様は発症から数日以内に増悪を経験し.その全てが治療により効果的に改善するわけではありませんが.少なくとも自宅より入院した方が改善の可能性は高くなります。 そのため.私たちはリスクのある人々に目を配り.脳卒中関連の症状が現れたら.できるだけ早く適切な病院で治療を受けることが重要です。 発見が早ければ病院に行けるという話ですが.病院に着いたらどうなるのでしょうか？ まず.医師は.患者さんの経過.過去の病歴（危険因子やいくつかの関連する病歴.アレルギー歴などの評価）.患者さんの神経機能や心機能の診察（自身の五感や聴診器.打診ハンマーなどの道具を使って）.知識・経験などから.新しい急性虚血性脳卒中であるかどうかを判断することになるのです。 疑いがあれば.すぐに血液検査を行い.凝固状態.数種類の血球の状態.心臓の状態など.必要な項目を調べます。すぐに頭部CT.状態がよければMRI（磁気共鳴画像）を撮り.脳の中で何が起こっているかを画像で正確に判断します。 以上のような過程を経て.急性虚血性脳卒中と診断されれば.4時間半から6時間以内に血栓溶解療法を行い（多くは静脈からですが.経動脈的アクセスの病院もあり.前者は点滴に近く.後者はカテーテル室に入り.X線下でカテーテルを体内に入れ.薬剤や器具も使って閉塞血管を直接開存させます）.虚血脳組織にできるだけ早く血液供給が再開できるようにすることができます。 もちろん.これらの血液の灌流を回復させる方法は100％の効果があるわけではなく.一定のリスクも伴います。 欧米では.血栓溶解療法に用いられる薬剤は遺伝子組換え組織型フィブリノゲン活性化因子（エトニール.rtPA）が主流ですが.中国ではrtPA（1人当たり約5千〜1万元）のほか.ウロキナーゼ（数百元）も使用可能です。 母集団から見ると.血栓溶解療法を行わない患者さん100人のうち.完全に回復できるのは約30人.血栓溶解療法を行う患者さん100人のうち.完全に回復できるのは約40人ということになります。 つまり.完治する確率が1/3になるのです。 ただし.脳出血のリスクは高く.非常に稀ではありますが.起こる可能性はあります。 それでも.脳出血のリスクは.血栓溶解療法がもたらす可能性のある利益よりも重大である。 このため.国内の業界ガイドラインでは.急性期における最良の治療法として血栓溶解療法を推奨しています。 しかし.脳組織の脆弱性や血栓溶解療法の出血性合併症の問題から.専門家は治療の有効性と安全性を確保するために血栓溶解療法に多くの禁忌を与えており.治療前に必ず慎重に確認する必要があります。 血栓溶解療法は.患者さんが良くなる可能性を高めるだけなので.血栓溶解療法を行っても.1/6から5/1の患者さんが脳卒中後すぐに死亡し.1/3以上の患者さんが依然として著しい機能障害を残すと考えられます。 したがって.患者さんが治療を受けて.結果が悪くても.あるいは状態が悪化したり死亡しても.ただ医者のせいにしないで.結局.誕生.老衰.病気.死は自然の法則と我々の医療は たとえ国内で最高の薬や設備を使ったとしても.病気になれば人は障害を負い.死んでしまうのです。 中国では.急性虚血性脳卒中にあえて血栓溶解療法を行わない病院があるのは.中国の医療環境と関係があるようです。 血栓溶解療法後.特に脳出血を併発した患者さんの病状が悪化したり.死亡した場合に.ご家族が医師のせいにしたら.医師がどれほどのプレッシャーを受け.身の安全を脅かされるか.想像してみてください。 そのような場合.この少しリスクのある治療をあまり行わず.その結果何かが起こることを避けたいと.安定を求めるのが一般的な心理になる。 その結果.多くの急性虚血性脳卒中患者が最も効果的な治療を適時に受けられず.機会を逸し.機能障害や死に至ることもあるのです。 医療スタッフと患者さんやご家族が同じ目標を持って.お互いを理解し.積極的に協力し合うことで.患者さんはより良い治療を受けられるようになります。