放射線治療は.今世紀に入ってから発展した新しい科学です。 第二次世界大戦後.機器の改良と経験の蓄積により.放射線治療の有効性は著しく向上してきた。 特にここ20年ほどの間に.現代のハイテク技術の発展と精密機器の普及により.放射線治療は急速に発展し.悪性腫瘍の約70％が放射線治療（包括治療.緩和治療を含む）を必要とする主要な治療手段の一つになっています。 放射線治療が発展する一方で.その問題点や欠点も見えてきており.正常組織をできるだけ保護しながら腫瘍局所への治療効果をいかに高めるかが.腫瘍治療における喫緊の課題となってきています。 放射線治療は局所治療であり.約1/3の患者は放射線治療後に局所制御が得られず.局所再発を起こし.失敗となる。 現在一般的に行われている従来の分割治療法は.長期有効性の面でより優位性を示さない。 腫瘍が最も活発に増殖している時期が最適で.腫瘍の代謝や増殖サイクルに合わせて照射することで.最大の効果を得ることができます。 放射線治療の効果は.腫瘍の放射線に対する感受性に大きく影響され.それは腫瘍の組織由来.分化の程度.病的タイプ.腫瘍細胞の生物学的挙動に依存する。 したがって.臨床的に最良の治療効果を得るためには.上記の問題を分子生物学の観点から議論することが必要であり.腫瘍に対する放射線治療の強力な理論的基盤を提供することを期待している。
I. 腫瘍に対する放射線療法の開発
分子生物学の発展に伴い.腫瘍に対する放射線治療も絶え間なく改良されています。
1.ハイパーセグメンテーション（HF）または増量照射療法（ESR）を用いた分割照射方式。HFが7週間の場合.分割線量が少ないため.総線量増加の効果が高く.従来治療法を用いた場合と同様に晩期奏効が期待できる。
高LET放射線の臨床応用：①負のπ中間子治療.②重粒子線治療：従来のLET治療より優れている.③中性子線治療：進行・低分化腫瘍に有効.④ホウ素中性子捕捉療法（BNCT）は高分化グリオーマなどの脳内腫瘍に優れている。
3.加熱療法または温熱療法：加熱療法は細胞を放射線に感作する。 その作用機序は.加熱療法は活性遺伝子の損傷修復を選択的かつ優先的に抑制できる。照射と加熱を併用すると.DNA二本鎖切断の半修復時間が延長し.低線量率照射と加熱を同時に行うと効果が増大することができる。
4.放射線治療の光力学の応用：光子の開発と高い波長.高い吸収係数が表示され.より良い増感剤を深く浸透し.放射線治療の効果を向上させる。
現在.臨床従事者は3次元放射線治療対策も提案しており.3次元コンフォーマル・ラジオセラピー（3-DCRT）とも呼ばれ.高線量領域の線量分布の形状を3次元方向で標的領域の実際の腫瘍の形状と一致させる方法で.腫瘍の形状に応じて標的領域が最高線量に達するようにでき.線量分布が均一で正常組織が受ける影響が少なく.腫瘍制御率の向上.正常組織の合併症を軽減させ.さらに 局所腫瘍制御を改善し.特定の腫瘍の遠隔転移率を低下させ.腫瘍患者の生存率を向上させることができるため.放射線治療における先進技術である。 結論として.分子生物学の発展に伴い.腫瘍の放射線治療にも新たな展望が開けると考えられる。
胃がんに対する放射線治療
放射線治療単独または化学療法との併用で50％以上縮小するのは60％で.完全に消失するのは10％程度です。 胃の壁や粘膜は放射線に対して敏感であり.5000cGyの線量で5-8週間照射すると粘膜潰瘍ができ.時には穿孔を起こすことがある。 肝臓.小腸.腎臓.脊髄など胃の周囲の臓器も.耐えられる放射線量に一定の制限があります。 WielandとHymmenらは.胃癌に対する根治的線量放射線治療の5年生存率はわずか7％であると報告している。 胃癌の治療における放射線治療の役割は.主に補助的または緩和的なものです。
1.放射線治療の適応
胃がんの放射線治療には.大きく分けて.術前放射線治療.術中放射線治療.術後放射線治療.緩和的放射線治療の4つがあります：①術前放射線治療：中・末期胃がん.潰瘍型がん.胃洞・胃体部の幽門に位置する硬がん.最大径6cm未満.全身状態が良好で外科的探傷が可能な方に実施することが望ましいです。 術中放射線治療：外科的切除が可能な末期II期.III期.限局期IV期（膵臓または横行結腸病変）の患者さんに適用されます。 術後放射線治療：腫瘍が基本的に切除され.不顕性病変や微小病変が残存している場合.術後放射線治療が可能です。 (iv) 緩和的放射線治療：局所進行で外科的切除が不可能な患者さんで.全身状態が放射線治療に耐えられる場合は.閉塞感などの症状を緩和する目的で緩和的放射線治療が可能です。 従来.腫瘍の破裂による出血の場合.緩和的な放射線治療が良い止血効果を発揮していました。 近年.インターベンショナルラジオロジーが普及したことにより.選択的動脈塞栓術がより効果的な止血法として用いられるようになりました。
2.放射線治療の技術
外部照射：胃カメラ.X線画像.外科的探傷.術中マーカーなどの情報をもとに.放射線治療前にシミュレーターで位置決めを行う。 術前放射線治療照射野は.原発巣の外側2～3cmと胃の大弯.小弯の網膜内リンパ節.幽門リンパ節を含むことが望ましい。 術後の放射線治療は.残胃.吻合部.十二指腸残胃.腫瘍床.主要なリンパドレナージ部などを対象とする必要があります。 局所進行胃癌の緩和的放射線治療では.疾患によって照射範囲が異なり.主に胃腫瘍が対象となります。 外部照射は前方.後方の2フィールドで行われ.肝臓や腎臓の保護に注意する必要があります。 放射線源は高エネルギーのX線または60Coガンマ線です。 照射は1日1回.180cGyの線量で.週5回行います。 術前放射線治療の総量は3000cGy~4000cGy/3~4週間.術前2週間の休養が必要で.1000cGy~1500cGy/1回の単発高線量照射も文献で報告されている。 術後放射線治療または緩和的放射線治療の総量は4500cGy-5000cGy/5~5.5週間の範囲であり.照射後の照射野は4500cGyに縮小する必要がある。 ハイパーセグメンテーションによる治療.1日2回.4～6時間間隔で照射.1回150cGy～165cGy.総量4050cGy/27回～4500cGy/27回を上限とする。
術後放射線治療：胃大切開術後.消化管吻合術前の照射。 照射範囲は.左胃動脈.総肝動脈.脾門部.腹部大動脈周辺.膵臓の一部など.腫瘍床と最も脆弱なリンパ節です。 病期.腫瘍の位置.浸潤の程度に応じて適切な遮光筒と電子線のエネルギーを選択する必要があります。 照射中は周囲の正常な臓器を保護するために注意が必要である。 1回の線量は2800cGy~4000cGyです。
3.治療の有効性
文献によると.術前放射線治療により.根治手術の切除率を約20％.中・進行胃癌の5年生存率を10～25％向上させることができると報告されています。 Liu Changfaらは.胃がんに対して術前放射線治療を行うと根治手術の切除率が10％上昇し.生存率も向上し.5年生存率は術前放射線治療群51.8％（29/56）.手術のみ群27.4％（12/62）で.そのうち臨床ステージがⅢ.腫瘍が6cm以下.病理分類が低分化腺がん.筋層への病巣侵入は良い成績と報告しています。 緩和切除後に外科的切除や放射線治療ができなかった人の1年生存率は74％.2.5年生存率は27％であった。 Gao Ruguiらは.中国の7単位で4000cGy以上の放射線治療を行った進行胃癌または術後再発26例について.有効率69.2％.腫瘍消失6例.2年生存は1例のみ.死亡者の平均生存期間は8カ月であったと報告した。 Holbrookらの報告によると.放射線治療後の平均生存期間は13ヶ月.5年生存率は放射線治療1-3日目に5-フルオロウラシルを投与した場合12％であり.放射線治療単独では5.9ヶ月.0％であった。 生存率は.ステージI.II.III.IVの術中放射線治療群で88.1%.77.0%.44.6%.19.5%.手術単独群では93%.54.5%.36.8%.0%でした。 彼は.術中放射線治療はI期の病変には効果がなく.II.III.IV期の患者には術中放射線治療が生存率を向上させることができると結論付けた。 Chen Guoxiongらは.術中放射線治療を受けたIII期患者の3年生存率は39％であり.手術群の26％と比較していた。切除不能腫瘍に対して術中放射線治療を受けた16例は6カ月以内に死亡し.外科的探査群と比較して生存期間の延長はみられなかった。
4.放射線治療への反応
外部照射による急性反応は.主に食欲不振と吐き気である。 胃の部分切除術や胃の亜全摘術を受けた患者さんでは.胃切除術を受けていない患者さんに比べ.反応が軽微です。 放射線治療中は.体重の変化を観察し.支持療法を行う必要があります。 術中放射線治療の合併症としては.一時的な血中デンプンや血糖値の上昇.その他.胃穿孔.小腸潰瘍.吻合部瘻孔などがある。 適度な大きさの遮光筒を厳密に選択し.膵臓の一部を保護することに注意して.術中操作を慎重に行えば.合併症を減らすことができます。
III.胃癌の予後
1981年.全国胃癌共同研究グループは.27単位で11,734例の胃癌を5年後に後方視的にまとめ.そのうち9,602例は様々な手術で治療されたものである。 このうち.2,701例（23.0％）が根治的切除で.手術死亡率は2.5％.5年生存率は31.2％.3,128例（26.7％）が緩和的切除で.手術死亡率は3.9％である。 手術後の5年生存率は11.7％で.非切除手術は3773例（26.7％）に行われ.手術死亡率は7.6％であった。 そのうち.1,831例（15.6％）はショートカット吻合で.手術死亡率は5.5％.生存期間中央値は5.5カ月.1,415例（12.0％）は開腹探索手術単独で.手術死亡率は9.1％.生存期間中央値は4.7カ月であった。