多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）は.複雑で異質な疾患群であり.その病因は未だ不明である。
I. 診断基準
1990年以降.国際的に3種類の診断基準が開発されました。1990年にメリーランド州の国立衛生研究所（NIH）が開発した診断コンセンサス.2003年にアムステルダムの欧州ヒト生殖・胚培養学会（ESHRE）と米国生殖医学会（ASRM）が開発した診断基準.2006年にアンドロゲン過剰学会（AES）が開発した診断基準などです。(AES)が2006年に作成した診断基準です。
この3つの診断基準のうち.高アンドロゲン血症の臨床症状および/または生化学的症状が指標として認められています。PCOSは除外診断であるため.甲状腺疾患.高プロラクチン血症.非定型先天性副腎皮質過形成症（CAH）.アンドロゲン分泌腫瘍.クッシング症候群.視床下部無月経.原発性卵巣不全.および同様の臨床症状を引き起こす他の疾患を除外することも必要であり.これらの疾患は.PCOSを除外することができます。
上記の診断基準とは異なり.現在のPCOSの診断基準では.月経の乏しさや無月経.不規則な子宮出血が診断に必要とされています。また.高アンドロゲン血症を引き起こす可能性のある他の疾患や排卵異常を引き起こす疾患を除外し.次の2つの基準のいずれかを満たした場合にPCOSと診断することができます：（1）高アンドロゲン血症の臨床症状.（2）多嚢胞性卵巣の超音波診断による症状。
本ガイドラインは.2003年のロッテルダム診断基準.すなわち.以下の3つの基準のうち2つを満たし.他の疾患による同様の臨床症状を除外した場合にPCOSと診断するものです。(1) 多毛症.にきび.男性型脱毛症.血清総テストステロンまたは遊離テストステロンの上昇などのアンドロゲン過剰症の臨床的および／または生化学的症状 (2) 散発性排卵または無排卵 (3) 多嚢胞性卵巣変化.すなわち.。(3) 多嚢胞性卵巣変化.すなわち.片側の卵巣に 10ml 以上の卵巣肥大（嚢胞および優性卵胞を除く）または直径 2～9mm の卵胞が 12 個以上あるもの。
血清アンドロゲン測定は.患者が女性の男性化を伴う高アンドロゲン症の臨床症状を有する場合.高アンドロゲン症の診断に必要ない場合があります。同様に.患者がアンドロゲン過剰症の徴候と排卵障害の両方を有する場合.卵巣超音波検査所見は診断に必要ない場合があります。鑑別診断のために.本ガイドラインでは.類似の臨床症状を引き起こす可能性のあるいくつかの一般的な疾患を除外するために.すべての患者におけるTSH.プロラクチン.17-ヒドロキシプロゲステロンのスクリーニングを推奨している。
PCOSは妊娠可能な年齢の女性に多くみられるが.本ガイドラインでは特に.思春期.更年期.閉経後の女性など.妊娠可能でない女性については.異なる診断の焦点を当てることを示唆している。思春期の女性においては.臨床的および／または生化学的なアンドロゲン過剰発現と持続的な散発月経に基づいて診断されるべきであり.アンドロゲン過剰発現の他の原因を例外とするものである。
思春期のにきびは一過性のものであるため.高アンドロゲン性臨床症状の診断根拠として単独で用いることはできない。思春期の多毛症は.成人よりも緩やかで重症ではないが.にきびよりも高アンドロゲン血症の強い指標となりうる。男性型脱毛症は.現時点では思春期における高アンドロゲン血症の臨床的根拠として用いることはできません。
ロッテルダム基準では.卵巣形態変化は経膣超音波検査に基づいており.経腹超音波検査は卵巣形態変化を正確に反映しないが.前者は思春期女性への実施に倫理的問題があり.無排卵や卵巣多嚢胞性変化は性的成熟の自然な段階となりうるため.ガイドラインでは思春期PCOSの診断基準として卵巣多嚢胞性変化を使用しないよう勧告しています。
更年期および閉経後の女性では.新規発症のPCOSは考えにくいが.生殖年齢開始以来の持続的な散発月経と高アンドロゲン状態を診断の根拠とすることができる。アンドロゲンレベルの低下により.PCOS患者の月経間隔が短縮され.散発月経の発現が改善されるため.ほとんどの臨床症状が緩和されることが報告されています。したがって.更年期女性においては.多嚢胞性卵巣の変化がこの診断をより支持することになります。
関連する臨床的問題点の認識
1. 皮膚病変
高アンドロゲン血症の代表的な皮膚症状として.多毛.にきび.男性型脱毛症があり.複合肥満を伴う PCOS 患者では黒色表皮腫も認められます。民族的.地理的な違いにより.多毛症の有病率は一般人口で5％から15％ですが.PCOS患者では65％から75％と高く.腹部肥満を合併している患者でより顕著にみられます。
しかし.その存在は排卵障害を予測するものではなく.これまでのガイドラインと同様に.本ガイドラインでも多毛症の程度を評価するためにFerriman-Gallwey scoreの使用を推奨しています。にきびは思春期の患者に多く.有病率は14％から25％.男性型脱毛症は頻度が低く.遅く発症し.メタボリックシンドロームやインスリン抵抗性と関連があることが示されている。ガイドラインでは.PCOS患者の皮膚病変を十分に評価するよう求めていますが.主観的な評価のため.ホルモン避妊療法に反応しないアクネや脱毛症については.皮膚科医に相談する必要があります。
2. 不妊症
PCOS患者の大規模サンプルでは.半数が原発性不妊症.さらに4分の1が続発性不妊症であり.不妊症はPCOS患者の顕著な臨床的問題であることがわかりました。しかし.これはPCOS患者が自然排卵できないことを意味するものではありません。無作為化比較試験において.PCOS患者の32％が自然排卵することができました。また.スウェーデンの研究では.PCOS患者の4分の3が最終的に自然妊娠していることが示されています。
したがって.このガイドラインでは.妊娠を希望するPCOS患者において排卵を確認することを推奨しています。月経周期が正常なPCOS患者の中には.排卵障害に直面することもあります。本ガイドラインでは.排卵を明確にし.排卵異常以外の不妊原因をスクリーニングするために.黄体プロゲステロンの検査を追加することを推奨している。
3. 3.産科的合併症
PCOS患者.特に複合型肥満の患者は.妊娠糖尿病（GDM）.早産.子癇前症など多くの産科的合併症のリスクを有しています。肥満はGDMのリスクを高めることが明確に示されており.早期流産はPCOSに関連した有害な妊娠転帰と考えられています。しかし.妊娠のリスクを最小限に抑えるために.ガイドラインでは.この集団における肥満度.血圧.経口ブドウ糖負荷試験のスクリーニングを強く推奨し.より良い妊娠ケアの指針としています。
4. 子孫の状態
動物モデルの研究では.高アンドロゲン環境にさらされた胚は.成人期にPCOSのリスクを増加させることが示唆されています。ヒトの妊娠中は血清テストステロン値が上昇しますが.子孫におけるPCOSの発生率の増加に関する研究は限られており.その結果も一貫していません。現在盛んに行われている「胎生期の成人病」研究では.低出生体重の女性乳児は.後年.副腎の早期発達.インスリン抵抗性.PCOSの発生率が高く.出生体重の急増も代謝異常やPCOSの発生を促進する可能性があり.こうした新生児の思春期の発達に注意を払い.代謝異常発生に警戒することが重要であることが示されています。
5. 子宮内膜がん
PCOS患者は.肥満.高インスリン血症.糖尿病.子宮出血異常など.子宮内膜がんの危険因子を複数持っている可能性があり.子宮内膜がんのリスクは正常女性の3倍と言われています。若年性子宮内膜がん患者の多くは.無月経または不妊症であり.多毛症や散発性月経の割合が高いと言われています。しかし.PCOSが子宮内膜がんの独立した危険因子であるという証拠はなく.米国癌学会は.リンチ症候群を除き.PCOS患者における子宮内膜がんのルーチンスクリーニングと意図しないスポット性膣出血に対する迅速な診察を推奨していない。
6. 肥満.2型糖尿病.心血管疾患
肥満の発症率は国によって大きく異なり.30％から70％と報告されています。肥満.特に腹部肥満は高アンドロゲン血症と関連しているため.代謝異常のリスクも高めることになります。PCOSを有する肥満患者では.脂質の異常蓄積による非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）の発症率が上昇しますが.ガイドラインでは.肝機能が正常な患者におけるNAFLDのルーチンスクリーニングは推奨されていません。
月経障害や散発的な排卵は.正常体重のPCOS患者よりも肥満患者に多く.排卵誘発剤の効果も低い。ガイドラインはPCOS患者のBMI.体脂肪率.ウエスト周囲径の測定を強く推奨している。
PCOS患者は健常者に比べて5～10倍2型糖尿病を発症しやすいため.米国におけるPCOS患者の耐糖能異常（IGT）全体の有病率は30～35％.2型糖尿病の有病率は3～10％であることが分かっています。また.糖化ヘモグロビンはこの集団における糖代謝異常のスクリーニングにおいて感度が低いことから.ガイドラインは経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）の使用を強く推奨しています。ガイドラインは.IGTおよび2型糖尿病のスクリーニングにおける有効な指標として.経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）の使用を強く推奨しています。
ガイドラインでは.PCOS患者の心血管危険因子として.肥満（特に腹部肥満）.喫煙.高血圧.高脂血症（特にLDLコレステロールの上昇）.潜在性血管疾患.IGT.家族性早期発症（男性は55歳.女性は65歳以前）心疾患.を考慮する。
メタボリックシンドローム.2型糖尿病.臨床的血管疾患.腎臓または心血管疾患.閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の4つの条件のいずれかが存在する場合.患者は心血管疾患の高リスクと見なされる。ガイドラインでは.タイムリーな介入を可能にするために.PCOS患者における心血管疾患の危険因子の存在についてスクリーニングすることを推奨しています。
7. うつ病
いくつかの観察研究およびアンケート調査により.PCOS患者はうつ病の発生率が高く.自殺の可能性が通常の集団の7倍であることが示されています。本ガイドラインでは.PCOS患者に対して.うつ病や不安を適時に発見するために詳細な病歴聴取を行い.診断が確定した時点で適切な紹介と治療を行うことを推奨しています。
8. 閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSA)
高アンドロゲンと肥満の複合作用により.PCOS患者におけるOSAの発症率は男性よりも低くなく.むしろ高くなります。BMIの影響を補正しても.PCOS患者の睡眠呼吸障害と日中の眠気の発生率は.正常者の30倍と9倍であることが研究により確認されています。ガイドラインでは.睡眠ポリグラフ検査でOSAと診断された患者さんには.速やかに治療を行うよう推奨しています。
治療戦略
PCOSの臨床的多様性から.肥満.不妊.早産.子癇前症.子宮内膜がん.うつ病.閉塞性睡眠時無呼吸症候群.非アルコール性脂肪肝疾患.耐糖能異常.妊娠糖尿病.2型糖尿病.循環器疾患などの疾患を合併しやすいとされています。従って.これらの疾患の併発をスクリーニングし.それに応じて治療計画を調整することが重要です。
1. ホルモン性避妊薬（HC）
本ガイドラインでは.これまでのガイドラインと同様に.月経異常や尋常性ざ瘡を有するPCOS患者に対する第一選択として.プロゲスチンによるLH値や卵巣からのアンドロゲン分泌の抑制.エストロゲンによる性ホルモン結合グロブリン値の上昇により.フリーテストステロン値を低下させるHCを推奨しています。
HCの投与期間について明確な基準はありませんが.HCで改善しない多毛症にはスピロノラクトン療法が選択肢となります。
HCはインスリン感受性を改善することが示されていますが.グルコース代謝状態にはまだ影響を及ぼしていません。HCは.耐糖能が正常な女性やHCsGDMの既往のある女性において.2型糖尿病の発症リスクを高めることもなく.体重を増加させることもない。脂質代謝の面では.エストロゲンを多く含むHCは.LDLコレステロールを減少させる一方でHDLコレステロールレベルを増加させることができます。
思春期PCOSの治療については.本ガイドラインでは.初潮を迎えていないが.臨床的・生化学的な高アンドロゲン血症と著しい二次性徴の発達（例えば.Tanner IVレベル以上の乳腺の発達）を認める女子にHCを第一選択として推奨しています。
2. 生活習慣の改善
本ガイドラインでは.体重過多および肥満のPCOS患者に対して.体重を減らし.それによって心血管疾患および糖尿病のリスクを軽減するために.食事管理および運動量の増加を含む生活習慣の改善を推奨しています。必要であれば.高アンドロゲン血症を軽減し.月経周期を正常化するために.薬理学的または外科的な減量方法が利用できますが.減量が妊娠率や妊娠結果の改善と関連するというエビデンスは存在しません。
3. メトホルミン
2010年.ESHRE/ASRMはメトホルミンをIGTを合併したPCOSにのみ使用することを提案したが.現在.PCOS治療におけるメトホルミンの理解は大きく広がっている。 アンドロゲン血症.月経周期.排卵機能である。
本ガイドラインでは.メトホルミンを体外受精療法を受けるPCOS患者における卵巣過剰刺激症候群（OHSS）予防のための補助薬として位置づけています。メトホルミンの追加は.IGTやメタボリックシンドロームを併せ持ち.生活習慣の改善だけでは有効でないPCOS患者に推奨されます。また.HCを服用できない.あるいは不耐性の患者には.月経周期調整のための第二選択薬としてメトホルミンを検討することがあります。
4.その他の薬剤
一般的に使用されるインスリン感作薬にはイノシトールやチアゾリジンジオンがあるが.これらは妊娠クラスC薬であり.その有用性は乏しく.大規模ランダム化比較試験もなく.安全性の懸念（肝障害.心血管イベント.膀胱癌）もあることから本ガイドラインでは推奨しない。脂質低下薬は.LDLコレステロール値を下げ.性ホルモン合成の前駆体を減少させ.卵胞膜細胞の成長を抑制することができるが.PCOSに関連する臨床研究は不足している。
本ガイドラインでは.高アンドロゲン血症および無排卵性PCOS患者の治療にはスタチンを推奨しないが.筋障害や腎障害の副作用に注意しながら.スタチン使用の適応を満たすPCOS女性には推奨される。GLP-1アナログやDPP4阻害剤などの他の血糖降下剤のPCOSに対する有用性については.エビデンスが不足しています。