I. 前提条件
(A) 昏睡の原因の定義
一次脳損傷とは.脳外傷.脳血管障害など.二次脳損傷とは.主に心停止.溺水.窒息などの低酸素性脳症のことを指します。 昏睡の原因がはっきりしない場合.脳死を判定することはできない。
(ii) 様々な原因による可逆性昏睡を除く。
例えば.急性中毒（一酸化炭素.鎮静性睡眠薬.麻酔薬.向精神薬.筋弛緩剤など）.低体温（肛門温32℃以下）.重篤な電解質・酸塩基平衡障害.代謝・内分泌障害（肝性脳症.尿毒症.非ケトー性高糖質高スモーラー昏睡など）などがあります。
II.臨床的判断
(I)深い昏睡状態
1.検査方法と結果の判定
親指で患者の両側の眼窩上切欠を強く圧迫するか.顔を挟み.顔面筋の活動がないようにします。
グラスゴー・コマ・スケール（GCS）を使用して.コマ・スコア3点を決定する。
2.注意事項
(1) 刺激は.頭部と顔面に限定すること。
(2)頸部以下の刺激で脊髄反射が誘発されることがある。 大後頭孔より下の脊髄は.脳死後も脊髄反射や脊髄自動反射が残っている場合があります。 脊髄反射には.様々な深部反射と病的反射があります。 脊髄自動反射の多くは刺激部位に関係し.頸部への刺激で頭部の回旋運動.上肢への刺激で上肢の屈曲.伸展.仰臥.前転.後転.腹部への刺激で腹壁筋の収縮.下肢への刺激で下肢の屈伸.自律呼吸刺激試験で四肢の不随意運動が時々起こることがあります。
(3) 脊髄自動反射は自発運動と区別しなければならない。自発運動は通常.刺激がないときに起こり.ほとんどが片側的であるが.脊髄自動反射は特定の刺激に関連した部位に固定して現れる。
(ii) 脳幹反射の喪失
1.光に対する瞳孔反射
(1) 審査方法
明るい光を瞳孔に照射し.瞳孔の収縮反応があるかどうかを観察する。 片方の瞳孔を横から照射し.同じ側の瞳孔が狭くなるかどうかを観察する（直射日光反射）.片方を確認し.もう片方を確認する。 片方の瞳孔に光を当て.反対側の瞳孔が収縮していないか観察し（間接光反射）.片方.もう片方の順にチェックします。 これらのテストは繰り返し行う必要があります。
(2) 成果の判定
光に対する瞳孔の反射は.直接または間接的に反対側の瞳孔の収縮がなければ.ないと判断される。
(3)注意事項
脳死患者の多くは.瞳孔が両側で拡張（4mm以上）しているが.少数の瞳孔が縮小したり.大きさが不同であったりすることがある。 したがって.瞳孔の大きさを脳死判定に必要な条件として用いるべきではありません。
眼外傷は.光反射の観察に影響を与えることがあります。
2.角膜反射
(1) 審査の方法
上まぶたを片側だけ持ち上げて角膜を露出させ.角膜の周辺部を綿毛で触り.両側のまばたき運動の有無を観察します。 両側とも同じようにします。
(2) 調査結果の判定
角膜反射は.左右のまばたきがない場合のみ.ないと判断される。
(3)注意事項
(1)明確な瞬きがないのに上下の眼瞼や眼周囲筋の収縮が弱い場合は.角膜反射がないと判断できない。
(2) 眼外傷による出血.球結膜水腫.末梢性顔面神経麻痺.三叉神経損傷は.角膜反射の判断に影響を与えることがある。
3.頭-眼反射
(1) 審査方法
両手で頭を持ち上げて.まぶたを開いたまま.頭を左右に素早く回し.眼球が反対方向に向くかどうかを観察します。
(2) 成果の判定
頭を左右に回転させ.眼球を固定し.反対方向への動きがない場合.頭眼反射がないと判断する（外眼筋麻痺の場合を除く）。
(3)注意事項
頸椎に外傷がある場合は.脊髄の損傷を避けるため.この検査は禁止されています。
4.前庭・眼球反射（温度テスト）
(1) 審査方法
頭を30度上げ.外耳道近くのカーブディスクで潅水流出を行う。 注射器で0~4℃の氷水を20ml引き.片側の外耳道に20~30秒注入し.両側の瞼を持ち上げて眼振を観察する。 片側の検査が終わったら.もう片方も同じように検査します。
(2) 成果の判定
眼振がない場合は.前庭動眼反射がないことになります。
(3)注意事項
両側の鼓膜に損傷がないことを耳鏡で確認してから検査に臨みます。 外耳道に血栓や閉塞がある場合は.検査前に治療しておく必要があります。
明らかな眼振がなくても.弱い眼球運動があれば前庭眼反射がないとは判断できない。
頭部や顔面の外傷による眼底出血や浮腫は.眼球運動の観察に支障をきたすことがあります。
4.本試験方法は.耳鼻咽喉科で行われている20℃の冷水または体温±7℃の温水と冷水で交互に刺激を与える温度試験とは異なり.脳死判定には使用できません。
5.咳嗽（がいそう）反射
(1) 審査の方法
人工気道の長さより長い吸引チューブで気管粘膜を刺激し.咳反射を誘発させる。
(2) 成果の判定
気管粘膜を刺激しても咳の動きがない場合.咳反射がないと判断する。
(3)注意事項
刺激時に胸部や腹部の動きがあれば.咳嗽反射があると考えるべきでしょう。
(3) 自発呼吸の欠如
ただし.任意呼吸の停止は.目視による胸腹部呼吸運動の有無の観察に加えて.任意呼吸誘発試験により判断する必要があり.以下の手順・方法に従って厳密に実施すること。
1.前提条件
自律神経呼吸誘発試験は.以下の条件を満たす必要があります。
(1) 肛門温≧36.5℃（低体温の場合は.上昇させることがある）。
(2) 収縮期血圧≧90mmHgまたは平均動脈圧≧60mmHg（血圧が下がっている場合は.薬で血圧を上げることがあります）。
(3) 動脈炭酸ガス分圧（PaCO2）35~45mmHg。
(4) 動脈酸素分圧（PaO2）≧200mmHg（不足する場合は.100％O210~15分吸入すること）であること。
2.試験方法と手順
(1)8分間.人工呼吸器との接続を解除する。
(2) 酸素カテーテルを気管カニューレからロンギャの高さまで挿入し.100％O26L/minを入力すること。
(3) 腹部.胸部をよく観察し.呼吸運動を確認する。
(4)8分後にPaCO2を測定する。
3.結果判定
PaCO2が60mmHg以上.または慢性的な炭酸ガス貯留のある患者でPaCO2が本来の値を20mmHg超えても呼吸運動がない場合.自発呼吸がないと判断される。
4.注意事項
自発呼吸誘発試験中にチアノーゼ.酸素飽和度≦90％.低血圧.不整脈.その他の危険性が生じた場合は.直ちに試験を中止すること。
III.検体検査
(i) 脳波計（EEG）
1.環境条件
(1) 電源は対地抵抗4Ω以下のものを使用し，必要に応じて電圧レギュレータを付加してください。
(2) 必要に応じて.脳波トレース中に脳波計に干渉する可能性のある他の医療器具の使用を中止する。
2.脳波パラメータ設定
(1) 国際10~20システムに従って電極を配置し.8つの記録電極（前頭部Fp1.Fp2.中心部C3.C4.後頭部O1.O2.中側頭部T3.T4）のみを配置する。 接地電極は前頭正中線（Fz）にあります。
(2) 電極間の距離は10cm以下とすること。
(3) 電極を配置する前に.アセトンまたは75%アルコールで脱脂してください。
(4) 頭皮のマークされた電極位置に.円板電極または針状電極を固定する。
(5) 電極間頭皮0.1～10KΩ.両側の各電極のインピーダンスは基本的に一致させる。
(6) 高周波フィルタリング 75Hz.時定数 0.3 秒。
(7) 感度 2μV/mm。
(8) 基準電極として両側の耳たぶまたは両側の乳頭を用いること。
3.脳波のトレース
(1) トレース前に10秒間の機器校正を行い.各アンプに10μVの矩形波を入力し.8チャンネルの感度が一定かどうか観察する。
(2) 基準となるリード線を30分間トレースする。
(3) トレース中.両上肢を痛みで刺激し.両瞳孔に明るい光を当て.脳波の変化を観察した。
(4) トレース中の患者の状態の変化や.患者への操作（痛みを伴う刺激.瞳孔への明るい光の刺激など）は.リアルタイムで記録すること。
(5)心電図も同時に記録すること。
(6) 30分以上記録された情報は.すべてそのまま保存すること。
(7) 同条件で 12 時間後に 1 回繰り返す。
4.結果の判定
脳波は平坦で.2μV以上の脳波活動はない.すなわち脳波安静。
(ii) 経頭蓋ドップラー超音波検査（TCD）
1.環境条件
特別な要件はありません。
2.プローブ
2MHzパルス波ドップラー超音波プローブ。
3.パラメータ設定
(1)ゲイン調整。 スペクトル表示の鮮明さに応じて.ゲインの強さを調整します。
(2)ドップラー周波数フィルタリング。 50Hzを超えない範囲でローフィルター状態に設定します。
4.部位・器材の検討
(1) テンポラリー・ウィンドウ 中大脳動脈（MCA）.前大脳動脈（ACA）.後大脳動脈（PCA）を眉弓から耳縁上の水平線付近で両側から検査する。
(2) 後頭部または頭頂-後頭葉の窓 後頭隆起の下の大後頭孔または後頭頂孔に椎骨動脈（VA）と脳底動脈（BA）が検出されます。
5.船舶の識別
(1) 側頭窓からMCA.深さ40～65mm.収縮期流向はプローブ側.必要なら総頸動脈圧迫テストによりテスト血管を確認する.または対側眼窓から.深さ70mm以上.収縮期流向はプローブから遠ざける。
(2) ACA1 は側頭窓から.深さ 55～75mm.収縮期の流れの方向はプローブから離れる方向.または対側眼窓から.深さ 70mm 以上.収縮期の流れの方向はプローブに向かっている。
(3) 側頭窓からのPCA.深さ55-70mm.P1セグメントでの収縮期流れの方向はプローブに向かって.P2セグメントでの収縮期流れの方向はプローブから遠ざかっている。
(4) 後頭部または頭頂後頭窓からのVA.深さ55-80mm.収縮期の流れの方向はプローブから離れる方向。
(5) 後頭部または頭頂後頭窓からのBA.深さ90~120mm.収縮期の流れの方向はプローブから離れる方向とする。
6.結果判定
(1) 血流スペクトル
(1) 振動波 1心周期内に収縮期順方向（F）と拡張期逆方向（R）の流れ信号があり.流れの方向指数 （DFI）が 0.8 以下.DFI=1-R/F。
(ii) 小さな鋭い収縮期波（スパイク波） 収縮期初期に一方向の正の流線信号.持続時間 200ms 未満.流線速度 50cm/s 未満。
3.血流信号が消える。
(2) 船舶の判定
(1) 両側 MCA は.前血行における主な決定要因の血管である。
BA は後方循環の主要な血管である。
(3) 成果の判定
前脳循環と後脳循環の両方で上記の血流スペクトルのいずれかが存在する場合.陽性と判断する。
7.注意事項
(1)側視窓から明確な血流信号が検出されない.あるいは全く検出されない場合.側視窓や手術技術の不備によるアーチファクトを除外し.最初に検査した患者には血流信号がないと結論づけるには十分な注意が必要である。 診察の際には.側頭窓と後頭窓を同時に診察し.側頭窓の血管の深さを患者の両側頭径の大きさに合わせて適切に調整する必要があります。
(2) 側頭窓の透過照明が悪い場合.閉瞼して同側の内頚動脈サイフォン.対側のMCA.ACA1のセグメントを検査する。
(3) 繰り返し行う試験（2時間以上の間隔）で.いずれもいずれかの分光現象変化を検出すること。
(4) 脳室ドレナージ.開頭減圧.末梢動脈収縮期血圧＜90mmHgなどの特定の要因が.結果の判定に影響を及ぼすことがある。
(3）正中神経の短潜在性体性感覚誘発電位（SLSEP）
1.環境条件：脳波計と同じ。
2.誘発電位測定器の基本要件
(1) 増幅器
低ノイズ 0.5～0.6μV r.m.s.
感度 0.5～2μV/mm
入力抵抗 ≥100MΩ
コモンモード除去率 ≧100dB
ゲイン 120dB
(2) 信号平均化器：デジタル・アナログ・コンバータ（ADC）16ビット.サンプリング間隔（ドウェルタイム）0.2ms。
3.刺激技術
(1) 刺激部位 手首正中神経経路の中間点から2cm上の部位
(2) 刺激電極と皮膚との間のインピーダンスを下げる（75%アルコールで脱脂する）
(3)スプリット・ラテラル・スティミュレーション
(4) 刺激パラメータ
(1) 刺激矩形波時間範囲：0.1~0.2ms.必要に応じて0.5msまで（火傷を防ぐために注意してください）。
(2) 刺激強度：親指の屈曲1cm程度が強度指標となり.各試験で強度指標は一定であることが必要です。
刺激周波数：1～5Hz。
4.録音技術
(1)チャンネル数 4チャンネル以上が必要です。
(2) 電極 通常は円盤状の電極を使用しますが.必要に応じて針状の電極も用意します。
(3) 電極の配置 電極部位は EEG International 10~20 システムを参照し.以下の通りである。
国際10-20方式のC3，C4の2cm後方にそれぞれ，①C3，②C4を，対側を刺激する場合はCc，同側を刺激する場合はCiと呼ぶ。
Fz (脳波と同じ)
Cv6 は頚椎 6 の棘突起に.C2S は頚椎 2 の棘突起に位置している。
CLiとCLcはそれぞれ同側または反対側の鎖骨正中点より1cm上方
(4) 電極リードの組み合わせ。
ファーストチャンネル：CLi-CLc（N9）
2チャンネル目：C6S-CLc（N13）
第3チャンネル：Cc,-FzまたはFPz(N20)
第4チャンネル：Ci,-C2SまたはFz-C2S (N18)
(5) 各電極のインピーダンス：記録電極と参照電極のインピーダンス≦5KΩ
(6) 刺激点より5cm上にグランドとインピーダンスを配置.インピーダンス≦7KΩ
(7) 解析時間 50ms.必要であれば 100ms
(8)バンドパス 10Hz~2000Hz
(9)平均回数 1000～4000 回
(10)観察再現性 各面2～3回以上測定し.その平均値を測定値としています。
5.結果判定
(1)N9および/またはN13が存在する
(2)N20が消える
(3)P14とN18が消滅
以上の3点を満たしていれば.ポジティブと判断してよいでしょう。
6.注意事項
患者の検査肢の皮膚温を正常に保ち.必要に応じて体温を上げる。
IV.注意事項
1.脳幹反射の検査で5つの反射がすべて消失すれば脳幹反射が消失したと判断できますが.5つの反射のうち1～2つが検査できない場合は.別の検査項目を追加する必要があります。
2.三叉神経障害や末梢性顔面神経麻痺がある場合.脳死と軽々に判断してはならない。
3.脳死者には脱脳緊張.脱皮質緊張.痙性はないはずである。
4.脳死は植物状態と厳密に区別されるべきです。