生活事例
3ヶ月前にくしゃみをした後.腰から右腰.右足にかけて痛みを感じ.だんだん重くなってきたそうです。 2週間前から痛みがひどく寝たきりになり.子供たちが病院に連れて行ったところ.腰椎椎間板ヘルニアで手術が必要なことがわかりました。 しかし.老人はとても高齢で.高血圧.糖尿病.腎不全.脳梗塞の既往があり.どうしたらいいのでしょう？
整形外科.循環器内科.内分泌内科.腎臓内科.呼吸器内科.神経内科の多職種合同診察とコンディショニングの期間を経て.王様の血圧.血糖値.腎臓機能はすべて著しく改善されました。 そして.神経学的な監視のもと.最小限の外傷と低コストを目指して.Wang師に対して椎間板ヘルニア切除術.椎間体固定術.片側ペディクルス内固定術が行われました。
手術後.王夫人は術後の認知機能障害を経験した：気性が激変し.時には事あるごとにキレて.医者や看護婦や子供を無視し.時には蜃気楼を見たと言った・・・その後.医療スタッフの慎重なケアと対症療法の投薬により.王夫人はやっと回復した。 手術から12日後に抜糸を終え.お年寄りは嬉しそうに歩いて退院していきました。
王さんのような高齢の脊椎疾患患者さんには.治療を困難にする共通点があります。
1.罹患期間が長い：首.肩.背中.足の痛みや手足のしびれ・脱力感が平均3～5年.多い人では20～30年続く。
2.重篤な症状：高齢者では.複数の部位を含む重度の脊髄変性があり.筋力の著しい低下.感覚障害.便通異常などを伴うことが多い。
3.多くの併存疾患：多くの場合.心血管疾患.肝腎機能不全.糖尿病などの他の多系統の疾患と組み合わせて.体の能力が大幅に低下することを容認する。
4.合併症の多さ：寝たきりの方は.肺炎.尿路感染症.床ずれ.下肢の深部静脈血栓症などの合併症を起こしやすく.重症化すると命にかかわる場合もあります。 神経痛などの緩和が困難な症状と相まって.高齢者のQOL（生活の質）は著しく低下し.子供の介護負担も重くのしかかります。
したがって.高齢の脊椎疾患患者については.整形外科医が関連する内科医と連携して慎重に評価した結果.患者が身体的に手術に耐えられると判断された場合には.高齢者の介護能力を最大限に高めてQOLを向上させ.さらに子供の介護負担を軽減するために.より積極的に手術療法を選択することが望ましいと考えられます。 また.評価の結果.全身状態が手術に耐えられないと判断された場合は.薬物療法とともに寝たきり合併症の予防と治療を積極的に行うことが重要です。
患者の全身状態を調整するための多角的なアプローチ
手術前には.循環器内科.腎臓内科.神経内科などの多職種協議を行い.治療計画を調整し.患者さんの全身状態を改善し.手術に耐えられるようにする必要があります。 例えば.高血圧の患者さんは.普段はご自身の判断で降圧剤を服用していても.手術前には血圧や心電図に応じて循環器内科で調整し.定期的に服用して血圧をモニターする必要があります。糖尿病の患者さんは.普段は経口血糖降下剤で満足な血糖コントロールができていても.麻酔や手術による血糖の急上昇を防ぐために周術期にインスリンが必要な場合があります。
主要病変部位を特定するための精密検査と総合分析
背骨は33個の椎骨が椎間板でつながっており.頸椎.胸椎.腰椎.仙椎の4つの部位に分かれています。 高齢者の脊椎疾患では.頸椎.胸椎.腰椎の病態が様々で.首や肩の痛み.手のしびれなどの頸椎症の症状や.腰痛.下肢痛などの腰椎症の症状が見られることが多いですが.これらの症状はある部位に優位に現れることが多いようです。 また.頚椎.胸椎.腰椎の1部位だけでも.複数の部位が侵されることが多い。 そのためには.患者さんの病歴を詳細に聴取し.丁寧な身体検査を行い.X線.CT.MRI.必要に応じて脊椎画像.筋電図などの画像データを組み合わせ.さらに神経内科を受診して関連疾患の有無を確認し.総合的に解析してようやく主病変部位が特定できるのです。
安全な減圧を実現するための術中神経モニタリング
脊椎の変性や脊柱管狭窄症は高齢者ほど深刻で.脊椎疾患のある高齢者では神経の「生活圏」が狭く.高齢者の脊椎減圧手術は.倒壊した小さな家から人を救出するようなもので.より困難なものとなっています。 高齢の脊椎疾患の患者さんの手術の際には.神経モニタリングを日常的に行い.手術中の神経機能の微妙な変化をリアルタイムに検出し.安全に神経圧迫を除去できるようにしています。
トラウマを軽減する方法を見つける
高齢者は大きな手術に耐えることができないので.いかに外傷を少なくするかが重要なのです。 一般的には.片側の傍脊椎筋を剥がして術野を明らかにする.反対側で微妙な減圧を行う.重度の骨粗鬆症でない場合のみ片側内固定を行うなど.いずれも手術外傷を減らし.その結果.手術のリスクを減らすことができるのです。 これらの対策により.内固定術の使用を減らすことができ.その結果.患者さんの負担を減らすことができます。
術後のケアは.医師や家族が “手伝う”
高齢者の術後合併症は.食欲不振.肺炎.認知機能障害など多数存在するため.多職種連携と綿密な観察.各種合併症の適時診断・治療が必要です。 例えば.先に育った王師範が手術後に認知機能障害を発症したとき.家族は最初理解できず.「偏屈になった」と文句を言ったという。 神経内科を受診したところ.高齢者によく見られる術後の合併症であることが判明し.対症療法を行うとともに.医療従事者や家族が事故防止のためにさらに慎重なケアを行う必要があることがわかりました。