モース顕微鏡手術は.皮膚外科において最も重要な手術の一つである。その主な理由は.（i）一般的な皮膚悪性腫瘍を術後欠損を最小限に抑えて効果的に治療できること.これは臨床的に重要で.現在一般的な皮膚悪性腫瘍の治療のゴールドスタンダードとして認められている.（ii）モース顕微鏡手術の出現により.多くの皮膚科医は皮膚腫瘍の治療で再びメスを持ち.外科欠損修復に関心を持つに至っている.である。 (3) モース顕微鏡手術は.皮膚腫瘍を対象とする皮膚外科の中でもユニークな手術であるため.皮膚外科が皮膚科学の一分野として存在することの重要な象徴と考えられている。 結論として.モース顕微鏡手術の誕生と発展は.皮膚外科にとって画期的なことであり.皮膚外科医としてモース顕微鏡手術を十分に理解し.習得することが必要である。
1.モースマイクログラフィック手術の歴史
モース顕微鏡によるトレース法は.アメリカの医師フレデリッド・モースの名前にちなんで名づけられました。 1930年代.医学生だったフレデリック・E・モースは.先生と一緒に動物の組織にさまざまな化学的硬化剤を作用させる研究をしていた。 彼は.動物の組織に塩化亜鉛を注入すると.組織が壊死しても微細構造が保たれることを発見した。 そこで彼は.「塩化亜鉛を腫瘍に注入すれば.治療目的で腫瘍組織を破壊するだけでなく.治療の程度を明確に把握することができるのではないか」と考えた。 実験を通して.フレデリック・E・モースの考えが確認されたのです。 そして.塩化亜鉛注射の副作用を軽減するために.薬剤師に相談し.45％の塩化亜鉛ペーストを開発し.「化学手術」の概念が生まれたのである。 ペーストは溶液注射に比べて.深さのコントロールが容易であること.18時間後に自己組織固定ができること.全身吸収が少ないこと.味がマイルドであること.腫瘍の転移の可能性が少ないことなど.多くの利点を持っていました。 しかし.当時は化学手術が広く認められておらず.ほとんどの場合.手術に耐えられない腫瘍の患者のみがフレデリック・E・モースに紹介され.化学手術は「最後の手段」であった。 1956年.フレデリック・E・モースは.化学手術に関する最初のモノグラフを出版し.その正確で完全な臨床データは皮膚科学界を震撼させ.やがて化学手術が広く受け入れられるようになった。
しかし.フレデリック・E・モースは自分の成功に酔うことなく.塩化亜鉛ペーストの局所使用には時間がかかりすぎるなど.まだ大きな欠点があることをはっきりと自覚していたのです。 腫瘍組織の最適な固定を達成するためには通常24時間かかり.それでも残存腫瘍が見つかった場合は.それまでの手順を繰り返すため24時間以上かかる。 また.切除した腫瘍組織に対する塩化亜鉛ペーストの化学作用により.傷口に激しい炎症反応が起こり.手術による欠損の修復が非常に困難となり.当時の最終手段として手術による欠損の二次治癒を行うことになりました。 実験を重ねた結果.フレデリック・E・モースは20年以上研究してきた化学的手術を放棄し.「新鮮組織法」.すなわち.蝶による腫瘍の切除.標的標識.凍結切開.再指向切除.治癒を提唱したのです。 新鮮組織法」では.腫瘍をバタフライで切除し.ターゲット・ラベリング.凍結切片の検出.そして残存腫瘍のターゲット切除を行います。 新鮮組織法は.「化学作用」のために長時間待つ必要がなく.周辺組織への特別な影響もなく.手術による欠損を修復するために様々な形の修復方法を適用することが可能です。 これが.今日の本当の意味でのモース顕微鏡手術の誕生である。 多くの臨床データが報告されたことにより.モース顕微鏡手術はますます広く受け入れられるようになり.今日では継続的に浸潤増殖する単焦点皮膚悪性腫瘍の治療のゴールドスタンダードとなっているほどである。 Frederic E. Mohsの功績を称え.モース顕微鏡手術を普及させるために.1967年にAmerican College of Chemical Surgeryが設立され.1986年にMohs College of Micrographic Surgery and Cutaneous Oncology（ACMMSCO）に改称.2009年には再びMohs Collegeに改称し.今日では.米国の皮膚外科医育成の第一人者となる組織となっています。 現在では.米国における皮膚外科医養成の第一人者として活躍しています。
モース顕微鏡手術の発展を振り返ると.フレデリック・E・モースの自分を否定し.研究を続ける勇気に感心せざるを得ません。 モース顕微鏡手術の誕生は.長く薬物療法に専念していた皮膚科医が皮膚腫瘍の治療に取り組むきっかけとなり.新鮮組織技術の普及とともに.外科的欠損形成・修復技術の研究に励む皮膚科医が増え.後にフレデリック E. モースの功績もあってバイロベッドフラップなどの新しいフラップ技術が改良されました。 モースの顕微鏡による痕跡は.皮膚科手術の発展に大きく貢献した。
2.モースマイクロダーマトームの臨床的意義
また.モースマイクログラフィック法は.その臨床的意義から高く評価されています。 表在性腫瘍の場合.患者さんは.①腫瘍が治るかどうか.②手術後の見た目に影響がないか.の2点を気にされます。 モース顕微鏡手術の原理から言えば.この2つの問題を解決することができるのです。 まず.モース顕微鏡手術では.直視下で腫瘍を確実に切除し.時には繰り返し切除する必要がありますが.ほとんどの場合.日帰りで手術を終えることができます。 また.患者さんに与える心理的な影響も異なります。 次に.モースマイクログラフィック手術では.手術による欠損を最小限に抑え.正常な皮膚組織を最大限保存することができます。 皮膚腫瘍は.頭部や顔面など光の当たる部分に発生することが多いことが知られており.外科的欠損の大きさは修復の形を整える上で大きな意味を持ちます。 生活水準の向上や美意識の高まりに伴い.高齢者層においてもモース顕微鏡手術の臨床的意義はますます高まっています。 疫学的な観点からは.基底細胞癌などの非黒色腫皮膚腫瘍は.ヒトで最も多く見られる腫瘍である。 これらの腫瘍の発生率は.アジア人種ではコーカサス系白人（欧米系白人）に比べて著しく低いが.絶対的な人口規模が大きいため.アジア州に発生するメラノーマ以外の皮膚腫瘍の数も顕著である。 また.中国では人口の高齢化.生活様式の変化.環境汚染に伴い.皮膚腫瘍の発生率が上昇しているようです。 結論として.中国におけるモースマイクロストローク手術の臨床需要は大きく.中国の患者さんは皮膚腫瘍の最新かつ最良の治療法を必要としているのです。 過去の文献のレビュー[2]では.従来の手術で治療した原発性基底細胞腫の5年治癒率は90-93％に過ぎないのに対し.モース顕微鏡手術による治療では98-99％を達成できるとされています。 再発性基底細胞癌の場合.従来の手術では5年治癒率が80.1％に過ぎないのに対し.モース顕微鏡手術では94.4％の治癒率を達成することができました。 これらのことから.モース顕微鏡手術は.欧米のみならず.中国などアジア諸国においても.一般的な皮膚悪性腫瘍に対する治療法として非常に価値があり.選択されるべきものであることがわかります。 中国の皮膚科医は.患者さんにとって最良の治療を提供する義務があるのです。
3.モース顕微鏡手術の基本原理
モース顕微鏡手術の理論的根拠は.この手術の2つの利点を説明しています：（i）腫瘍をきれいに切り取ることができる.（ii）原発巣を最小限に抑えることができる.です。 皮膚悪性腫瘍は.通常.外側に一様に浸潤して成長することはなく.ある方向に「仮足」状の成長パターンを形成することがあります。 従来の皮膚悪性腫瘍の切除・病理検査法（パン切り法.クロスサンプリング法）は.サンプリングにしか適しておらず.外形の規則的な腫瘤の検出にしか適していないので.残存腫瘍.特に「仮足」部分の残存腫瘍を見落としやすく.結局「きれいに腫瘍が切れた」と誤判定してしまうのだそうです。 そのため.特に「擬似ペディクル」と呼ばれる部分の残存腫瘍を見逃しやすく.最終的に「きれいな腫瘍」と誤判定してしまうのです。 切除した腫瘍の標本を十分に観察し.残存腫瘍の有無を正確に判断するにはどうしたらよいのでしょうか？ 一般に.切断した腫瘍標本はほぼ半球状であり.側壁や下面を十分に観察することができれば.十分な検査が可能である。 組織の弾力性から.腫瘍試料の側壁が基部と同じ面になるように押さえると.その面の断面で側壁と基部の全体が検出されるようになる。 もちろん実際には.側壁を下向きに圧迫しやすいように被検体を分割したり.被検体の中央部を切除して組織解放を行ったりすることも可能です。 また.凍結切片を作成する際には.切片作成を容易にするために.試料の形状を固定するための凍結技術を用いることができる。 方向性染色.方向性マーキング.方向性切除を基本に.「一次欠損を最小限に抑える」という原則があります。 実際には.腫瘍の位置や形状に応じてパターンマップ上の対応する解剖学的部位にトレースし.腫瘍標本を切り出した後.腫瘍の大きさに応じて数片に分割し.各片に番号を付けてパターンマップ上に各片の位置とコードをマークする。 つまり.どんなに乱雑に置かれた標本でも.コードに従って元の遺体の位置まで遡ることができるのだ。 この色素は切片作成中に溶出しないため.切片を読み取る際に腫瘍が色素に近い位置にあるかどうかで残存腫瘍の位置がさらに特定され.医師は残存腫瘍を正確かつ精密に切除し.正常皮膚を最大限保存することができるのです。 腫瘍標本の側壁は基底面まで圧縮されているため.凍結切片を読影した際に表皮側に近いところに残存腫瘍が見つかった場合は切除幅が不足し.皮下に近いところにある場合は切除深さが不足していることを示します。 撮影の際.組織.特に表皮の連続的な完全性を確保することが重要であり.そうでなければモース顕微鏡によるトレースを行う意味がなくなってしまうからである。 また.断面内に炎症細胞の密な凝集が見られる場合は.残存腫瘍として扱う必要があります。
4.術前の準備と術中・術後への配慮
上述したモース顕微鏡手術の原理によれば.モース顕微鏡手術では.腫瘍を切除し.最終的に手術痕を修復するための形状を整えるまで.切除.検出.再切除.再検出等を繰り返す必要があるため.モース顕微鏡手術中に患者を繰り返し手術室に呼び寄せ.長い待ち時間が発生することになる。 モース顕微鏡手術の特徴として.手術器具の環境.患者の状態.医師のそれぞれの観点から.いくつかの特別な術前準備が必要である。
4.1 ハードウェア環境：従来の外来手術室の条件が整っていることが望ましいが.患者は高齢者が多いため.心血管系・脳血管系疾患の救急蘇生に対応できる道具と計画が必要であり.電気凝固装置はバイポーラ電気凝固を選択することが望ましい。
4.2 患者の状態：患者は手術により心理的ストレスを受け.それは手術室に何度も通うことにより悪化する。 手術前に手術計画について詳しい説明を受け.患者の血圧や血糖値を十分に調整し.必要であれば鎮静剤を投与する。 待ち時間の間.患者さんは自由に飲食することができます。出血を防ぐために.ドレッシングをつけたままにしておくとよいでしょう。 心臓病の既往がある高齢者には.心臓のモニタリングが望ましい。
4.3 医師の仕事：患者の健康状態や心理状態を十分に把握すること。 また.光の当たる部分が多いため.切開形成修復の仕上がりに対する患者様の期待値を現実的に把握することも重要です。 医師は.患者や家族に手術の予後について詳しく説明し.術後の経過観察の重要性を強調する必要がある。 ここで特に強調すべきは.再発腫瘍の治療である。 再発腫瘍の皮下浸潤の広さや深さは表皮の浸潤から判断することが難しいため.一見小さな再発皮膚病変を切除しても欠損が非常に大きくなることが多く.多くの患者さんが受け入れがたい現実を感じています。 したがって.再発腫瘍の場合.起こりうるさまざまなシナリオを事前に説明し.あらゆる面で患者さんの期待値を妥当なレベルに調整することが重要です。
4.4 術前の器具の準備：モース顕微鏡によるトレース手術には.以下のような特別な器具が必要です。 腫瘍の位置や切除方向を示すパターン図。 通常.顔の正面.左側面.右側面.左右の耳の正面と背面.頭の後頭部のパターン図.体幹四肢の正面と背面.足底のパターン図.会陰と陰嚢部のパターン図が準備される必要があります。 試料を運ぶための容器.平皿またはステンレス製弁当箱のいずれか。 容器の底に紙を敷き.必要に応じて四角を描き.それに沿って番号を振っておくと.それに応じて標本に番号を振ることができる。 (iii) 試料の向きをマークするための染料。 この染料の特徴は.製造工程で溶出しないことであり.現在では海外の専門ブランドが数社あるのみで.その需要に応えている。 実用面では.染料をマーキングするステップは.スクラッチなどの対策で完全に置き換えられるので.マーキングは不要です。
モースマイクログラフィーの施術中や施術後にも.次のような配慮が必要です。1）抗生物質を正しく使用すること。 モースマイクログラフィーの処置時間は長く.処置の間に切開部を縫合せず.ドレッシングで覆うだけなので.感染予防のために抗生物質が適応されます。 通常.3日間の抗生物質投与で済みます（手術当日を含む）。 (ii)手術が顔面神経枝のより表層部を含む場合.あるいは腫瘍が深く侵されている場合は.神経を損傷する可能性と結果を必ず患者さんに説明します。 (3)重要な法律文書や学術資料であるモース顕微鏡の凍結切片を必ず保管すること。
5.モース顕微鏡によるトレースの手順
5.1 手順：①パターンマップ上で腫瘍の位置と形状をトレースし.②定期的に消毒.腫瘍の外縁にマーキング.局所麻酔を行い.③腫瘍の外縁から1mmの位置でメスで皮膚を傷つけ.最初の手術部位とする。 さらに.腫瘍の縁の方向を示すために.腫瘍の縁を横切って深い切り込みを入れる.④腫瘍の中心部の組織の一部を.あまり深くならないように切除し.組織を緩める.⑤腫瘍の性質に応じて.手順3の切り込みに沿って腫瘍を切除し.切除深さを決める.⑥創部の出血を完全に止めて圧迫・被覆し.被覆基部に粘着防止剤を使用.休養所で待機してもらう.などがあります。 腫瘍標本は.表皮を含む数片に分割し.切断面の片側を染色し.各片に番号をつける。 スライスは下側から切断され.各スライスには表皮.真皮.皮下組織がそのまま残っていなければならない。また.スライスには検体番号が付いている。HE染色後.術者はスライドを読み.残存腫瘍があればその位置をパターン図にマークする。患者は手術室に再入室して定期的に消毒し.進展範囲をマークして追加の局所麻酔を投与される。 組織を切除する際.残存腫瘍が真皮にしか存在しない場合でも.方向を決定するために.その後の切除で表皮を少し運ぶことが望ましいとされています。 新しい標本の大きさに応じて.いくつかの断片に再分割し.染色してラベルを付け.再度パターン図に印をつけて凍結切片に送ります。フィルムを読み.それでも残留腫瘍が見つかった場合は.腫瘍がきれいだと判断されるまでこの手順を繰り返します。外科的原発巣の位置.形状.大きさに応じて.形状修復が行われます。
5.2 凍結切片の染色手順：10%ホルマリン固定（15分）→水洗（2回）→ヘマトキシリン（10分）→水洗（2回）→塩酸アルコール（分離.急速）→水洗（2回）→アンモニア（抗青）→水洗（2回）→エオシン（8分）→水洗（2回）→80% アルコール（1分）→95% アルコール（1分）→純アルコール I（2分）→純アルコール II（2分）→キシレン I（5分）→キシレン II（10分）→シーリング（ブライトレジン接着剤）。
6.モース顕微鏡手術の適応について
モース顕微鏡手術は.腫瘍標本の外縁を十分に観察し.腫瘍がきれいかどうかを判断して行うため.モース顕微鏡手術は.基底細胞がん.扁平上皮がんなどの皮膚悪性腫瘍の単巣性連続増殖に適しています。 モース顕微鏡手術が一般的な皮膚悪性腫瘍の治療に最適な方法とされている理由は.一般的な皮膚腫瘍が他の全身性の腫瘍の増殖形態と異なるからです。 例えば.鼻の基底細胞がんは.積極的に治療しなければ.何年もかけて鼻を完全に破壊し.最終的には頭蓋骨にまで浸潤して死に至ることもありますが.最も重症の場合.他の臓器に転移することは稀です。 基底細胞癌.扁平上皮癌.Bowen病.膨隆性皮膚線維肉腫.悪性線維性組織球性肉腫.疣状癌.皮脂腺癌.乳房外パジェット病.平滑筋肉腫.小汗腺腺腫.Merkel細胞癌.大汗腺癌などの皮膚腫瘍はモース顕微鏡手術の適応として日常的に考えられています。 悪性黒色腫は比較的遠隔転移しやすく.皮膚悪性腫瘍の単巣連続増殖ではありませんが.転移を認めない悪性黒色腫に対してはモース顕微鏡手術が有効であることが臨床研究により明らかにされています。 したがって.モース顕微鏡手術は.ほとんどの悪性腫瘍症例において.腫瘍負荷の軽減と局所的な腫瘍の除去に臨床的な意義もあるのです。
皮膚悪性腫瘍の攻撃性は.組織型によって異なります。 例えば.基底細胞癌の一般的な組織型は.表在性.結節性.強皮症様.微小結節性である。 後者2つはよりアグレッシブであると認識されています。 未分化.低分化.紡錘細胞.棘弛緩性扁平上皮癌もまた.より侵攻性の高い腫瘍の一つです。 腫瘍を切除するかしないかで患者さんの予後がより大きく左右されるため.より侵攻性の高い皮膚悪性腫瘍に対しては常にモース顕微鏡手術を行うことが推奨されています。 また.直径2cm以上の腫瘍.臨床的境界が不明瞭な腫瘍.放射線治療による二次的な腫瘍.免疫抑制による二次的な腫瘍.侵襲性が高く再発しやすい小児の腫瘍にはモース顕微鏡手術が推奨されます。
皮膚腫瘍の研究では.解剖学的な位置が腫瘍の再発率と関連していることが分かっています。 眼周囲.鼻周囲.側頭.頭皮.耳前.粘膜.口唇.四肢.生殖器などの部位は.腫瘍の再発・転移のリスクが高いと考えられており.モース顕微鏡手術による完全治療が推奨されます。
また.モース顕微鏡手術には.医療以外の適応.つまり美容上のニーズもあります。 特に女性の患者さんは美容的な仕上がりにこだわる方が多く.皮膚腫瘍は光の当たる場所にできることが多いので.上記のようなモース顕微鏡手術は手術の欠損を最小限に抑え.修復物の形成を容易にするので.術後の美観のニーズにも対応できるはずです。
要約すると.モース顕微鏡手術の適応は以下の通りである（注：皮膚悪性腫瘍は.単焦点連続浸潤性増殖と定義される）[3]：頭部および顔面の皮膚悪性腫瘍.直径2cm超の体幹および四肢の皮膚悪性腫瘍.再発リスクの高い領域の皮膚悪性腫瘍.臨床境界が不明瞭な腫瘍.再発皮膚悪性腫瘍.二次皮膚悪性腫瘍.以下の腫瘍がある。 攻撃的な組織学的パターンなど
7.モースマイクロストローク手術の除外基準
モース顕微鏡手術は.看護師や技師の協力が必要で.凍結切開機などの高価な機器も必要なため.一般外科手術に比べ経済的コストが高くなります。 また.腫瘍の検体を繰り返し検査する必要があるため.手術に時間がかかります。 手術の高い費用と時間に直面したとき.治療法の選択は患者の実際の状態に基づいて行われるべきです。 例えば.患者さんが高齢で健康状態が悪く.皮膚腫瘍が小さくて成長が遅い場合.モース顕微鏡手術が必ずしも選択されるとは限りません。 例えば.精神遅滞や精神障害をお持ちの方で.長期間手術に協力できない場合も.モース顕微鏡手術には適しません。
8.中国におけるモース顕微鏡手術について
2007年3月.Chinese Journal of Dermatologyは.中国における皮膚腫瘍に対するモース顕微鏡手術の最初の症例をまとめた75例のレビュー[4]を発表しました。 中国におけるモース顕微鏡手術の普及には.(1)皮膚病理学と外科技術を統合できず.モース顕微鏡手術を行えない病院がある.(2)モース顕微鏡手術が中国の医師や患者にまだ知られていないため.治療が遅れるケースが多い.(3)「モース顕微鏡手術は皮膚腫瘍の治療に適していない」という意見があるなどの問題を抱えている。 (3) 中国では皮膚腫瘍の発生率が低く.侵襲性が低いため.モース顕微鏡手術は必要ないと考える人がいる。 (4) モース顕微鏡手術は時間と手間がかかり.患者数が多いため.手術を拒否する人がいる。 前述のように.中国では人口が多く.高齢化社会が進んでいることから.中国における皮膚腫瘍の有病率が高まっていることがうかがえる。 中国経済の発展に伴い.中国の皮膚腫瘍患者は最善の治療法を選択する権利と能力を有しており.中国の皮膚科医には.患者の数や仕事量によって治療を選択するのではなく.患者のために最善の選択肢を提供することが求められているのです。 手術の技術に関しては.単純なものから複雑なものへ.少数から多数へという原則に従うことができます。 例えば.モース顕微鏡外科医のトレーニングは.一般的な腫瘍の病理学の勉強から始めることができ.外科医全員が皮膚病理学者である必要はありません。 病院の病理部と連携して凍結切片を作成し.モース顕微鏡手術を開始した病院もあります。 結論として，モース顕微鏡手術の普及は中国の皮膚外科医の責任であり，中国の皮膚腫瘍患者の要望でもあり，皮膚外科学問の必然的な発展でもあるのだ。