尿管損傷に対しては.自分の尿路組織による再建が臨床的に望ましい選択肢である。 しかし.尿管欠損の長さを自分の尿路組織で置換できない場合は.回腸代用尿管切開術が代替的かつ効果的な治療法である。 尿管の連続性を維持し.腎機能を維持・改善することができる。 しかし.回腸代用尿管切開術には厳格な適応と禁忌があり.手術手技も難しく.中国ではほとんど行われていない。 そこで本稿では.長節性尿管欠損症に対する回腸代用尿管切開術の症例を要約し.関連文献を検討することで.臨床の参考と指針を提供することを目的とする。
I. 既往歴：
患者は53歳の男性で.「6ヶ月前からの左腰痛」のため地元の病院を受診した。 超音波検査と静脈性尿路造影で両側腎結石.左尿管結石.左水腎症を認めた。 2010年5月.外部病院で左尿管鏡による空気圧弾道結石破砕術を受けたが.その際に尿管が損傷し.結石は除去されなかった。 術後まもなく.左水腎症に伴う発熱が悪化したため.局所麻酔下で左尿管結石除去術を施行した。 局所麻酔下.左経皮的腎結石摘出術が施行された。 術後2週間の膀胱鏡検査で左尿管開口部は発見されなかった。
第2に.補助的検査：
術前の腹部単純撮影と左腎瘻チューブ造影では.両腎領域に結石が確認され.左腎盂は拡張し.左尿管上部は無収縮であった。
泌尿器科的CT強調検査：両腎骨盤と膀胱に大きさの異なる複数の不規則な結石が認められ.最も大きいものは右腎盂にあり.大きさは11mm×8mm.もう1つは左尿管上部に認められ.直径約8mmの円形結石であった。左腎盂と左尿管上部は拡張しており.左腎盂には瘻孔が認められた。 左尿管の中下部と第3腰椎より上部は筋が入り.内腔は消失していた。
腎動態検査では.左腎灌流低下・機能低下.左上部尿路ドレナージ不良（開腹腎瘻チューブ）.右腎灌流・機能正常.右上部尿路ドレナージ不良。
麻酔下膀胱鏡検査では.左尿管付近に瘢痕を認め.左尿管開口部は認められない。 左尿管は見つからない。
治療：
左尿管結石に対する空気圧式弾道砕石術による尿管損傷であった。 術前の腎盂尿管造影と泌尿器科CT検査を合わせると.尿管欠損の長さは約20cmと推定され.長い尿管欠損であった。 尿膜瘻再吻合術や尿膜瘻フラップ吻合術（Boari法）は適さなかった。 考えられる手術の選択肢は.長期腎瘻造設術.自家腎移植術.回盲部置換尿管切開術.腎摘出術である。 長期腎瘻造設術は感染のリスクを高め.定期的な瘻孔の交換を必要とし.患者のQOLに影響を及ぼす。 患側の腎摘除術は対応する腎機能を救えないため.患者は腎摘除術を受けることを拒否した。 尿管損傷後の左腎の尿膜周囲滲出による炎症性癒着が自家腎移植を困難にし.膀胱吻合用尿管の長さが短かったため.腎摘出を拒否した。 回腸尿管は膀胱吻合のための短い吻合部である。
Ⅳ.手術アプローチ：
正中切開で腹腔に入り.左傍大動脈溝を開く。 尿管結石に触れた後.尿管を解放して重度の癒着を明らかにし.尿管結石を摘出した。 尿管は結石の遠位端で完全に萎縮していた。 損傷した尿管セグメントの長さを測定したところ.約20cmであった。回腸セグメントの25cmを切断し.回腸セグメントの腸間膜を温存した。 下行腸間膜に窓を開け.腸間膜裂孔を閉鎖しながら.狭窄しないように注意し.回腸セグメントが上から下へ蠕動運動するように.回腸セグメントを窓から後腹膜腔へ引き込んだ。
腸管セグメントは.腸間膜の過度の緊張を避けながら.上方で尿管郭清に達し.下方で骨盤に達する。 近位尿管は斜めに切断し.回腸切断端に吻合する。 膀胱左後壁を切開し.膀胱全体を腸管切断端に間欠的に吻合した後.第2層をわずかなトロッカーで間欠的に縫合し.逆流防止回腸乳頭構造は腎結石患者のため行わない。 腸間膜腔と後腹膜腔は閉鎖され.腸側副腸は下行結腸の後方に配置された。
V. 術後管理：
術後4週目に軟性膀胱鏡による観察と左ダブルJチューブの抜去を行った。 右尿管結石閉塞のため.右ダブルJチューブは同時に留置した。 術後45日目に左腎瘻チューブ撮影を行ったところ.左回盲部代用尿管は開存し.吻合部には狭窄はなく.左水腎症は著明に改善した。 左腎瘻チューブは抜去された。
術後2月に右腎結石に対するESWLを施行し.右D-Jチューブを抜去。
術後2月に右腎結石に対するESWLを施行し.右D-Jチューブを抜去。
術後2月に静脈性尿路造影を施行し.両腎領域の結石陰影の消失.両側水腎症の消失.左回盲部代用尿管の開存を確認。
術後65日目の膀胱尿管逆流画像では.膀胱が満杯のときと排尿時に左回盲部代用尿管の回盲部下端への造影剤の軽度の逆流が認められたが.腎盂には入らなかった。
術後3ヶ月の腎動態を確認したところ.左腎GFR39ml/分.右腎GFR41ml/分.両側上部尿路ドレナージはスムーズであった。
Discussion
I. Overview
2007年.Shoemakerは女性泌尿器結核患者に対する回盲部置換尿管手術の最初の症例を報告した。 それ以来.一連の臨床的および基礎的研究が回腸精管を評価し.1958年にはHinmanらが回腸精管の生理学的および代謝学的効果を犬モデルで研究した。 1970年代から1980年代にかけて.この手技はさらに成熟し.海外文献には多数の臨床応用が報告されている[1,2]。
II.適応と禁忌
回盲部置換尿管切開術の適応は.通常.自身の尿路組織で置換できない長い尿管病変である。 尿管特有の病変はさまざまな疾患と関連しており.過去の文献報告のメタアナリシス［表2］によると.この手術の病因の上位5位は.泌尿器科手術による尿管損傷（22.8％）.再発性結石（12.7％）.住血吸虫症（12.2％）.放射線治療による尿管狭窄（10.3％）.後腹膜線維症（9％）であった。 回盲部膀胱尿管手術が行われる疾患のスペクトルは年々変化しており.特に放射線治療による尿管狭窄.手術による尿管損傷の割合が増加し.結石や住血吸虫症による手術を受ける患者が減少している。Armatysらは2009年の回盲部膀胱尿管手術91例を報告しており.その内訳は手術による膀胱尿管損傷が43例.放射線治療による尿管狭窄が17例.腹部線維症が17例.放射線治療による尿管狭窄が17例であった。 そのうち43例が手術による尿管損傷.17例が放射線治療による尿管狭窄.11例が後腹膜線維症.結石は3例のみで.住血吸虫症はなかった。
腸管代用尿管の腸管セグメントは小腸と結腸である。 小腸は遊離.吻合が容易であり.術中の供給血管の同定が容易であるため.この手技ではより一般的に使用される。 大腸は潰瘍性大腸炎.憩室症.トレポネーマ性疾患など様々な病態の可能性があるため.その使用は制限されるが.放射線透過性の小腸炎の症例や短腸の患者には考慮すべき選択肢である。
回盲部精管手術の相対的禁忌は.血清クレアチニンが2mg/dlを超える基礎腎機能不全.膀胱機能障害または膀胱出口閉塞.炎症性腸疾患または放射線性小腸炎などである。Boxerらの報告によると.回盲部精管手術89例のうち.術前の腎機能が正常であった患者のうち.術後に比較的明らかな代謝障害が生じたのは12%のみであった。Chungらの報告によると.術前の血中クレアチニンが2.0mg/dlであった6例のうち.術後に代謝障害が生じたのは12%のみであった。 Chungらの報告によると.術前の血中クレアチニンが2.0mg/dlを超えた患者は6例で.術後腎機能悪化が3例.アシドーシスが3例であった。 術前に腎機能不全のある患者では.術前に腎瘻造設により腎機能を改善し.短い腸管セグメントを使用することにより.術後の代謝性合併症の出現を抑えることができ.術後は注意深く経過観察する必要がある。 本論文で報告した症例は.左尿管結石に対する空気圧弾道砕石術後の長尺尿管セグメント損傷である。 術前の腎動態検査では.左側28ml/分.右側40ml/分であった。術前の血中クレアチニンは正常範囲であり.左水腎症を改善するために左腎に腎瘻を造設した。 術後.患者の左水腎症は改善し.明らかな代謝異常は認められなかった。
手術のポイントは.副交感神経的に尿管を腸管分節に置換すること.緊張のない吻合を確保すること.尿管分節に適切なステントを留置すること.術後に膀胱にドレーンを留置することなどである。 Shokeirら[5]は.42人の患者を対象とした前向き無作為化比較試験を報告している。 逆流防止群では.回盲部接合部に乳頭構造を用いた。 1999年.Waldnerら[6]は.回盲部逆流と腎機能の関係を.回盲部膀胱尿管症例19例を対象に前向きに検討した。 2003年.Brainら[7]は.非逆流術を施行した16例について報告しており.いずれの症例も患側の腎臓や腎機能全体の悪化は認めなかった。 また.回腸代用尿管切開術後は上部尿路結石が通過しやすくなり.上部尿路結石患者の症状の軽減に役立つことが文献で報告されている[8]。したがって.この手術を受ける結石症患者では.一般に逆流防止術は行わない。 本論文の症例では.左側は尿管の代わりに回腸を用い.逆流防止法は行わず.採取した回腸区間は25cmであった。術後.軽度の膀胱尿管逆流のみが観察された。 左水腎症は有意に改善し.腎機能は有意に悪化しなかった。
Ⅳ.有効性と合併症
回盲部膀胱尿管手術後の腎機能の改善と合併症は.文献によって一致しないが.これは明らかに基礎となる病変.術者の経験と手術方法.術前の腎機能に関係している。
腸管粘膜による尿の再吸収や尿路構造の変化により.回盲部代用尿管切開術後に高クロル性アシドーシスが起こることが多い。 また.吻合部瘻孔.吻合部狭窄.尿路感染症もよく見られる合併症である。
中国ではCao Zhengguo [9]とChen Rong [10]が輸尿剤手術のための回盲部置換術21例を報告し.術後の血中クレアチニンは正常化し.高塩素酸血症2例と尿路感染症1例は薬物による対症療法で退院し.術後に軽度の回盲部逆流が1例発生したと報告しています。
らの報告では.回盲部膀胱尿管手術を受けたのは16例（18側）で.術後は全例で腎機能が安定または改善し.尿路感染症を発症したのは2例のみであった。
Frankらの報告では.回盲部膀胱尿管手術を受けた18例の長期経過観察結果が報告されている。 短期合併症（3ヵ月未満）としては.尿管-尿管吻合部瘻が2例.長期合併症（3ヵ月以上）としては.代謝性アシドーシスが2例.尿路感染症の再発が6例.尿管-尿管吻合部の線維化が4例であった。 術後65ヵ月の経過観察では.15例（83％）で腎機能が改善し.2例は血尿の再発と多発性発射静脈奇形のため.それぞれ患側の腎摘出術を受けた。 <腎盂腎炎.原因不明の発熱.再発性尿路結石.切開ヘルニア.深部静脈血栓症など軽度の術後合併症が10例（17.9％）.吻合部狭窄.代用尿管腸管部の閉塞など重度の合併症が6例（10.5％）であった. 53人（94.6％）は腎機能が安定または改善した。
91例（99例）の回盲部代用尿管症例が追跡調査された。 39例（42.9％）に術後短期合併症（術後30日以内）が認められ.複数の合併症を合併した症例もあったため.累積合併症数は76例（尿路感染症14例.創部感染症9例）に達した。 このうち3例（3.3％）に吻合部狭窄.6例（6.6％）に吻合部瘻孔が認められ.いずれも再手術を受けた。 68例(74.7%)は術後に血中クレアチニンが減少または安定した。
以上の臨床研究の結果から.回腸代用尿管切開術の長期成績は良好であり.大多数の患者が腎機能を改善し.合併症の発生率も許容範囲内であることが確認できる。
V. 手術手技の改善
腹腔鏡技術の発展と成熟に伴い.腹腔鏡手術は徐々に泌尿器科の様々な分野をカバーし.より良い治療結果を達成している。腹腔鏡下回腸代用尿管切開術は2000年にGillらによって初めて報告された。 全例で腎機能が改善した。 開腹手術と比較して.腹腔鏡手術症例は術後回復期間が有意に短く（4週間 vs 5.5週間）.麻薬性鎮痛薬の投与量も有意に少なかった（平均投与量はそれぞれ38.9mgと322.2mg）。 さらに.平均在院日数は腹腔鏡群のほうが短かったが（それぞれ5日と8日）.平均手術時間は延長した（それぞれ470分と383分）。 術後合併症.生化学的・電解質的変化は両群間に有意差はなかった。
エジプトのAli-el-Deinらは.尿管の代わりに先端回腸を切り取るYang-Monti法の10例を報告した。 この方法は.尿管の代わりに小さな回腸を切り取り.再形成するものである。 平均9.6ヵ月の追跡調査において.腎機能は全例で安定または改善し.置換尿管は閉塞することなくスムーズに排出され.逆流は1例のみであった。 この術式では.腸管粘膜面積を縮小するために短い回腸セグメント（4〜5cm）を使用しており.術後に高クロレム血症や電解質障害を発症した症例はなかった。 また.仕立てた伏在尿管の径がより適切であったため.術後の逆流の可能性が減少した。 中国では.Yang Jianjunらがウサギを用いた対照試験を実施し.Yang-Monti原理に基づくクロップド回腸代用尿管は.長区間尿管欠損の代用要件に適応でき.腸管の正常な生理機能への干渉が少なく.術後合併症も少ないことから.長区間尿管欠損の代用としてより理想的な手術法であると結論づけた。
VI.結論
結論として.長節尿管欠損を血管脛骨を有する腸管セグメントで置換する回腸置換尿管手術は.適切に選択された症例に対して良好な治療効果があり.大多数の患者の腎機能は術後に効果的に改善することができる。 吻合瘻.吻合部狭窄.尿路感染.膀胱尿道逆流.代謝障害などの術後合併症の発生率は許容範囲内である。