関節リウマチ（Rheumatoid Arthritis）は.主に末梢対称性の多関節の慢性炎症性疾患であり.関節外の全身障害を伴うこともあります。 病態は関節の滑膜炎で.軟骨や骨が侵されると関節の変形を伴う。患者の70％は血清中にリウマトイド因子を有している。 自己免疫疾患である。
わが国の有病率は0.34〜0.32％であり.欧米の白人の1〜2％より低い値である。 この病気は.私たち国民の労働損失と身体障害の主な原因の1つです。
クリニカルプレゼンテーション
発症年齢は20歳から60歳までで.45歳が最も多い。 男性より女性の方が約2-3倍多い。
ほとんどの患者さんでは.明らかな関節症状が現れる前に.脱力感.全身倦怠感.発熱.食欲不振の時期があり.発症は緩やかです。
I. 関節症状
(a) 朝型剛性
静止したままの関節に.長時間（30分～数時間）.糊のような感覚で硬直する。 関節リウマチの患者さんの95％以上に見られます。 朝のこわばりの持続時間は.関節の炎症の程度に比例し.病気の活動性を示す指標としてよく使われます。 他の病因の関節炎でも朝のこわばりは生じますが.本疾患ほど顕著ではありません。
(ii) 痛みや圧迫感
関節痛は最も初期の関節症状であることが多く.手首.中手指節骨.近位指節骨に多く見られ.次いで足指.膝.足首.肘.腱の順に多く見られます。 ほとんどが左右対称で持続するが.時に軽症で重症となる。 痛む関節は.しばしば圧迫痛を伴う。
(iii）関節症
多くの場合.関節腔内の液体の蓄積や関節周囲の軟部組織の炎症が原因です。 さらに長い場合は.慢性的な炎症に伴う滑膜の肥大によって腫れることもあります。 患部はすべての関節が腫れ.一般的な部位は手首.中手指節関節.近位指節関節.膝関節で.これらもほとんどが左右対称になります。
(iv) 関節の変形
より進行した症例に多く見られる。 滑膜炎の絨毛が軟骨や軟骨下骨を破壊して関節の線維性・骨性強直を起こし.関節周囲の筋帯や靭帯が損傷して関節が正常な位置に保てなくなり.尺側偏位やスワンネック変形など指関節の亜脱臼を起こします。 関節周囲の筋肉の萎縮や痙攣は.変形を悪化させます。
(v) 関節機能障害
痛みを伴う腫れや関節の変形により.関節の動きが悪くなります。 米国リウマチ学会では.病気による生活への影響の度合いを4つのクラスに分類しています。
1級：日常生活動作や作業が通常通り行える。
Grade II 通常の日常生活動作と一部の職業的作業が可能であるが.その他の活動への参加は制限される。
レベルIII 通常の日常生活動作は可能であるが.一部の職業的作業やその他の活動への参加に制限がある。
グレード IV 自己管理能力および仕事への参加に制限がある。
本疾患の関節炎は.主に小関節.特に手関節を侵す左右対称の多関節炎であることが特徴である。 この病気は慢性的に再発し.適切な治療を行わないと徐々に悪化していきます。 増悪の程度やスピードは個人差がかなりある。
関節外症状
(i) リウマチ性結節
より特異的な皮膚症状で.患者さんの20～30％に出現し.主に前腕の伸展部.肘峰付近.後頭部.アキレス腱などの関節膨隆部や圧迫部の皮下部に生じます。 結節の大きさは直径数ミリから数センチで.硬く.圧力がかからず.分布は対称的である。 その存在は.病気の活動性を示しています。
(ii) リウマチ性血管炎
患者さんのどちらの系統にも現れる可能性があります。 検査では爪下や指先に現れる小さな血管炎が観察され.まれに局所組織の虚血性壊死を起こすことがあります。 眼球では強膜炎を引き起こし.重症の場合は強膜の軟化により視力に影響を及ぼします。
(iii）肺
1.間質性肺病変
最も一般的な肺病変で.患者さんの約20%に認められます。 肺機能に異常があっても臨床的には無症状であることが多く.肺のX線検査で発見されることもあります。 慢性線維性肺胞炎を発症するのはごく少数である。
2.結節状変化
肺に単発または多発の結節がある場合は.肺リウマチ結節の徴候です。 この結節は.咳き込むと液化して空洞を形成することがあります。
3.胸膜炎
約10％の患者さんに見られます。 片側または両側の少量の胸水.あるいは時に多量の胸水である。 胸水は滲出性で.糖度は非常に低い。
(心膜炎
心筋梗塞の最も一般的な症状である。 心エコーで少量の心嚢液が見られるのは約30％で.ほとんどが臨床症状を引き起こさない。
(v) 消化管
患者は上腹部不快感.胃痛.吐き気.食欲不振.さらには黒色便を持つこともあるが.いずれも抗リウマチ薬の使用に伴うものである。 まれに.関節リウマチそのものが原因である場合もあります。
(vi) 腎臓
本疾患の血管炎が腎臓を侵すことはほとんどありません。 尿に異常がある場合は.抗リウマチ薬による腎障害を考慮する必要があります。 また.アミロイドーシスは.長引く関節リウマチに合併されることもあります。
(7）神経系
1.脊髄の圧迫
いずれも頸椎の滑膜関節のリウマチ性病変が原因です。 これは.手の感覚の異常や力の低下が徐々に起こり.腱反射の亢進や病的な反射が現れるものです。
2.滑膜炎により末梢神経が圧迫される。例：正中神経が手関節で圧迫され.手根管症候群が起こる。 一方.多発性単神経炎は.小血管炎の虚血性病変が原因である。
(viii) 血液学的システム
本疾患は.低ヘモグロビンの微小球性貧血を呈します。 Felty症候群は.脾臓好中球減少症.場合によっては貧血や血小板減少症を伴う関節リウマチの症例である。
(ix) ドライシンドローム
本疾患の患者さんの約30％～40％が本症候群を発症しています。 ドライマウスやドライアイの症状は目立ちませんが.乾性角結膜炎やドライマウスは各種検査で確認する必要があります。 関節リウマチの予後を左右する要因として.以下のものが挙げられます。
(1) 自然経過は患者によって様々であり.後遺症なく短期間で自然に治癒するエピソードは少数派（約10％）である。 さらに少数派（約15％）は.1～2年という非常に短い期間で関節骨の著しい破壊に移行します。 患者の大半は.軽度から重度の関節変形と機能障害を伴う寛解期を交互に繰り返す。
関節炎はその時点では可逆的だが.関節軟骨が破壊されると不可逆的になることが多いので.治療の初期段階と治療方針の妥当性をできるだけ早く判断することが必要である。 持続的な多関節痛.RF（x）.初期のX線骨破壊.皮下結節などの関節外症状.HLA-DR4またはDRlを有する者は.早期に積極的に併用レジメンによる治療を行う必要があります。
本疾患に関連する死因としては.全身性血管炎.感染症.アミロイドーシスなどが挙げられます。
病気の予防対策 この病気の治療の目的は.以下の通りです。
関節炎による関節の腫れ.痛み.圧迫感.朝のこわばり.関節外症状などの軽減・解消。
(2) 疾患の進行を抑制し.関節や骨の破壊を予防・軽減し.臨床的寛解を長期化させ.患部関節の機能を可能な限り維持すること。
(3) 傷ついた関節や骨の修復を促進する。 そのためには.早期診断と早期・適切な治療が極めて重要です。
治療には.一般治療.薬物治療.手術があり.このうち薬物治療が最も重要です。
I. 一般的な治療法
安静.関節の制動（急性期）.関節の機能的運動（回復期）.理学療法などが含まれます。 ベッド上での安静は.発熱や内臓の病変がある急性期の患者さんにのみ適しています。
II.薬物治療
関節リウマチ治療薬は.その効果によって.症状を改善する抗リウマチ薬と.病気をコントロールする抗リウマチ薬とに分けられます。 後者の薬剤群は現在も探索と試験が行われており.前者の薬剤群については後述します。
症状を改善する抗リウマチ薬は.非ステロイド性抗炎症薬.遅効性抗リウマチ薬.副腎皮質刺激ホルモンに分けられる。
(非ステロイド性抗炎症薬
シクロオキシゲナーゼという酵素を阻害して.アラキドン酸からプロスタグランジン.プロスタサイクリン.トロンボキサンなどの炎症性メディエーターへの代謝を抑えることにより.関節の滑膜の充血や滲出などの炎症現象を改善し.関節の腫れや痛みを抑制する目的を達成するものである。 この病気には.非特異的で対症療法的な治療が欠かせません。 この薬には多くの種類があり.構造.薬物動態.用法が異なるが.次のような共通の特徴がある。
すべて経口剤です。
一部を除き.すべて酸化合物である。
胃粘膜での前立腺の合成も阻害されるため.投与後に胃部不快感.胃痛.吐き気.胃酸逆流.さらには胃粘膜からの出血などの胃腸障害が起こる。
(iv) 長期間の使用により.間質性腎障害が起こることがある。
(副腎皮質ホルモン剤
強力な抗炎症作用により.関節症状を迅速かつ顕著に改善するが.病気を全くコントロールしないため.NSAIDsと同様.服用を中止すると症状が再発することがある。 副腎皮質ステロイドの長期使用は.中止が困難な依存性をもたらし.多くの副作用を発生させる。 関節外症状がある患者さんや.関節炎が著しくNSAIDsでコントロールできない場合.遅効性の薬剤がまだ効果を発揮していない場合などに適応となります。 プレドニン（Prednisone）を1日30～40mg投与し.症状のコントロールに応じて減量し.1日10mgで維持する。 徐々に非ステロイド系薬剤に置き換える。
(iv) 実験的治療
γインターフェロン.抗TNFa抗体.Tリンパ球およびその受容体に対するモノクローナル抗体などの一部の生物学的製剤を含む。 関節リウマチの病態をブロックして病気をコントロールすることを約束するもので.その効果は未知数です。 その他.血漿交換.脱リンパ球ドレナージ.放射線治療などが一部の難治性・重症患者さんに使用されています。
薬剤の選択と適用されるレジメンは.患者さんの病気の活動性.重症度.進行度によって異なります。 20関節以上の関節が侵され.発症から2年以内に関節骨破壊が起こり.RF力価が持続的に高く.関節外症状があるものは.2種類以上の遅効性抗リウマチ薬とNSAIDsを併用して早期に治療する必要があります。
外科的治療
これには.人工関節置換術や滑膜切除術が含まれます。 前者は.変形や正常な機能の喪失を伴うより進行した関節に適応されます。 この手術は現在.大きな関節にしか適用できず.関節リウマチの症状そのものを改善するものではありません。 滑膜切除術である程度緩和されますが.滑膜が再び成長すると病気が再発する傾向があります。