現代医学の進歩や心血管・脳血管疾患におけるインターベンション治療の普及に伴い.薬剤性腎障害の発生率は年々増加傾向にあります。 関連データによると.薬剤による急性腎障害は28.9％と高く.60歳以上の患者の51％を占め.基礎疾患と組み合わせた慢性腎臓病は最も多く.約20％を占めています。 薬物による腎障害は.急性腎不全のほか.急性間質性腎炎.急性腎炎症候群.ネフローゼ症候群.急性閉塞性腎症.慢性腎障害などを引き起こすことがあります。 早期に発見し.速やかに治療すれば.元に戻すことができます。 また.慢性腎不全に移行し.重症化すると長期の透析療法が必要となり.患者さんに深刻な影響を及ぼします。
1.腎障害を引き起こす薬とは？
(1) ゲンタマイシン.カナマイシン.ストレプトマイシン.ブタマイシンなどのアミノグリコシド類.
(2) パントパミンなどの造影剤.
(3) パラセタモール.アスピリン.インドメタシン.ポータゾン.イブプロフェンなどの鎮痛・非ステロイド系薬物.など。 br /＞(4) アリストロキア酸系薬剤.例：漢方薬の観音湯.半夏厚朴湯など；＜br /＞(5) 抗がん剤.例：シスプラチン.マイトマイシン.メトトレキサートなど；＜br /＞(6) 抗真菌剤.例：アンフォテリシンBなど；＜br /＞(7) スルホンアミド.例：サルファダイアジン.サルバメトキサゾールなど；＜br /＞(8) 免疫抑制薬.例：サイクロスポリン A.シクロホスファミドなど;
(9) リファンピシンなどの抗結核薬;
(10) メチルペニシリン.ベンズイソキサゾールペニシリン.カルベニシリン.アンピシリンなどのペニシリン薬;
(11) セファミシン.セファドロキシル.セファゾリン.セフラジンなどのセファロスポリン薬;
(12) 変換酵素などの降圧剤。 (13) インターロイキン2.インターフェロン.ペニシラミン.アロプリノールなどの生物学的製剤.
(14) プロピルチオウラシルなどの抗甲状腺剤.
(15) スタチンなどの脂質降下剤などです。 これらの薬剤のうち.臨床でよく使われるのは.抗生物質.造影剤.鎮痛剤です。
2.薬物性腎障害の原因とメカニズム
(1)直接的な腎毒性。 薬物やその代謝物の中には.腎臓から排泄されるものがあり.直接的な腎毒性を引き起こすことがあります。 腎尿細管.特に近位尿細管は.その濃縮・再吸収機能により.高濃度の毒素にさらされるため.薬物毒性を受けやすい。 一部の薬物は.ミトコンドリア機能の障害.尿細管輸送の妨害.酸化ストレスの増強またはフリーラジカルの発生により尿細管細胞毒性反応を引き起こし.尿細管上皮細胞の壊死を引き起こすことがあります。 このような損傷の程度は用量依存的である。
(2) 薬物は.腎血管や血行動態に影響を与えることにより.腎臓の虚血性障害を引き起こします。 例えば.非ステロイド系薬剤.変換酵素阻害剤.シクロスポリンAやタクロリムスのような免疫抑制剤などである。
（3）免疫炎症反応。 薬物は半抗原として働き.糸球体や尿細管の基底膜に沈着するため.補体を活性化して免疫傷害を起こし.急性間質性腎炎を引き起こします。 そして.壊死した尿細管上皮細胞を含む傷ついた腎固有層は.新たな抗原を産生し.自己抗体の産生につながり.傷害を悪化させることがある。 例えば.ペニシリン誘発性腎障害です。 この種の傷害は.薬物の使用量や使用期間とは関係がない。
(4) 薬物そのものやその代謝物が腎内組織で結晶を形成し.遠位腎尿細管の内腔に沈着して尿流を妨げ.間質反応を刺激して閉塞性腎症を引き起こすものもあり.スルホンアミド系抗生物質による腎障害がその例である。
（5） 代謝障害。 抗腫瘍剤は.尿酸やカルシウム・リン結晶の沈着を伴う腫瘍細胞溶解症候群を引き起こし.高尿酸血症や高カルシウム血症として現れ.腎障害を引き起こすことがあります。 ビタミンDによるカルシウムやリンの代謝異常は間質性腎炎や腎石灰化を引き起こし.利尿剤による水電解質異常は腎障害を引き起こす可能性があります。
（6）横紋筋融解症。 薬剤によっては.筋細胞に対する直接的な毒性作用や筋細胞に対する間接的な損傷により横紋筋融解症を誘発し.筋細胞からミオグロビンやクレアチンキナーゼが血液中に放出されたり.直接的な毒性作用や腎尿細管の閉塞によりミオグロビンが放出されて急性腎不全となることがあります。 腎臓に対する作用は.腎不全のリスクを低減することです。
（7）血栓性微小血管症。 血栓性微小血管症における臓器障害は.免疫介在性.内皮直接毒性などのメカニズムにより.微小循環における血小板血栓症を伴うことが多く.抗血小板薬などの一般的に用いられる薬剤を使用します。
3.薬物性腎障害の臨床症状
(1)急性尿細管壊死。 薬物腎毒性による急性尿細管壊死や急性腎不全は.ほとんどが非オリグリータイプで.血中クレアチニンや尿素窒素の急激な上昇.クレアチニンクリアランスの低下.尿比重や尿浸透圧の低下.代謝性アシドーシス.電解質異常などを示す。 重症化すると回復不能で慢性腎不全に移行することが多く.最悪の場合.生命維持のために長期の透析が必要となる。 アミノグリコシド系抗生物質が最も多く.次いでセファロスポリン系抗生物質.アムホテリシンBの順で発症する。
(2) 急性間質性腎炎。 臨床症状は.
1）全身性のアレルギー反応：主に薬熱.薬疹.全身のリンパ節腫脹.関節の腫れと痛み.血中好酸球と血中IgEの上昇.
2）腎性のアレルギー反応：無菌性白血球尿として発現.腎尿細管機能障害で急性腎不全になることもあります。 ペニシリン系やセファロスポリン系で発症することが多い。
（3）急性腎炎症候群またはネフローゼ症候群。 臨床症状は.蛋白尿.血尿.血圧上昇.浮腫で.ネフローゼ症候群の症状を伴う高浮腫の症例も少なくありません。 ステロイド.レセルピン.ペニシラミン.生物学的製剤が腎障害を起こすことはよくあることである。
(4)慢性腎臓障害。 鎮痛薬.カルシウム拮抗薬.リチウムの長期使用により.慢性腎障害を起こすことがあります。
4.薬物性腎障害はどのように判定されるのでしょうか？
薬物性腎障害は.早期に発見し.早期に治療すれば.回復する可能性があります。
(2) 腎障害を生じたと思われる薬物使用の履歴（具体的な薬物の種類.投与法.薬物使用から腎障害発症までの間隔.中止後の腎臓の回復状況など）です。
(2) 薬物性腎障害の初期の臨床検査としては.尿中β2ミクログロブリン.尿中マイクロアルブミン.トランスフェリン.NAG酵素.蛋白／クレアチニン比.内因性クレアチニンクリアランス.血清シスタチンC.NGAL.腎障害分子-1があります。 血清シスタチンCは薬物性腎障害の診断において高い感度を示します。 尿中微量アルブミンは主に糸球体濾過機能を反映し.γ-グルタミルトランスフェラーゼは尿細管障害の指標となる。 2つの検査を組み合わせることで.腎障害の早期発見.糸球体または尿細管障害とその程度を判定するのに有用である。
5.薬物性腎障害の予防と対策
(1) 臨床症状をよく観察し.尿中酵素.尿中蛋白.尿中マイクロアルブミン.血中クレアチニン.シスタチンCなどの変化をよく観察する。薬物性腎障害が判明したら.直ちに薬を中止または変更して.腎障害のさらなる悪化を防止する。
（2）薬物排泄の促進.腎機能の保護.治療のサポート.電解質と酸塩基平衡の不均衡の是正.重度の急性腎不全の患者には腎代替療法を実施すること。
（3）薬物性腎障害の早期診断と適時治療は.予後を改善するための鍵である。 例えば.スルホンアミドの尿中の結晶の形成は.より多くの水を飲む必要があり.投薬期間中に尿をアルカリ化する必要があります。アムホテリシンBとシクロスポリンAの使用は.腎臓への影響を減らすためにカルシウム拮抗薬の使用を伴うことができます。アレルギーによる間質性腎炎などは.副腎皮質ホルモンの短期の適用とアレルギーを引き起こす薬剤や薬剤誘導体の使用禁止にできます。
6.腎臓病患者への薬剤の正しい使い方とは？
(1) 腎臓病の基礎疾患のある患者には.ゲンタマイシン.カナマイシン.ストレプトマイシン.漢方薬の観無東などのアミノグリコシド系薬剤は禁止されています。
(2)腎疾患のある患者に薬剤を投与する場合は.薬剤の代謝経路を明らかにし.薬剤の腎排泄による腎障害の程度に応じて.薬剤の投与量を減らし.投与期間を延長する必要がある。
（3）60歳以上の患者.糖尿病患者.糸球体濾過量＜60ml/min＞の患者.腎予備能の低下した患者では.投与量を減量することが望ましい。
(4) 高齢者において変換酵素阻害剤を摂取する場合は.腎動脈の狭窄の有無や変換酵素阻害剤使用時の血中クレアチニンの上昇を速やかに確認することが重要である。
(5) 腎臓に基礎疾患がある場合は造影剤の使用に注意が必要であり.すでに腎不全を合併しインターベンション治療を必要とする急性心筋梗塞の場合は.まず血液透析後に冠動脈造影を行い.造影後に血液透析や水分補給療法を行う。
(6) 血中クレアチニン上昇を呈する原発性ネフローゼ症候群の患者は.シクロスポリンAやトレチノインなどの腎障害薬を使用しないようにする。
（7）薬剤の使用にあたっては.薬剤アレルギーの既往を問診し.薬剤の適応や副作用を厳密に把握し.乱用しないようにすること。 薬剤の適用にあたっては.投与量や治療経過に注意し.複数の薬剤を併用する場合には.薬剤の関連作用に注意する。
（8）腎機能障害の既往のある患者では.腎毒性の少ない同等の薬剤を使用するようにする。