臨床治療では.多くの患者さんが “胃がんになったとき.どのように手術法を選択すればいいのか？”といった質問をされます。 胃がんの手術には.内視鏡的切除術.腹腔鏡手術.開腹手術の3種類があります。 手術の選択については.専門の医師が患者さんの状態に応じて.効果が確保でき.患者さんへの負担が少ない治療法を選択しますので.患者さんはそれほど心配する必要はありません。
一部の早期胃がんには内視鏡的切除術が適している
すべての早期胃がんが内視鏡的に切除できるわけではありません。 2014年に策定された「中国における早期胃がん内視鏡的切除の診断と治療に関する合意意見」によると.内視鏡的に切除できる早期胃がんは3cm以下の高分化粘膜内がん.2cm以下の高分化粘膜下がん.これらの早期胃がんは内視鏡的に切除できることを簡単に紹介します。
非進行性.非転移性の患者さんには開腹手術.腹腔鏡手術が可能です。
胃がんの治療は.手術が唯一可能な治療法ですが.手術だけが治療法ではありません。 現在.胃がんの治療は手術を中心とした総合治療となっており.手術以外にも化学療法.放射線療法.漢方治療などが必要となっています。 上記のような内視鏡的切除が可能な患者さんは別として.転移のない残りの胃がん患者さんは.健康状態が許す限り.腹腔鏡手術や開腹手術が可能です。
開腹手術と腹腔鏡手術のどちらを選ぶか？
開腹手術か腹腔鏡手術かの選択は.主に病気の進行度.つまり胃がんに対する腹腔鏡手術の適応によります。 (腹腔鏡手術の適応を満たしている場合は腹腔鏡手術.満たしていない場合は開腹手術となります）。
このような状態になった場合は.開腹手術がより適切です。
(i) 腫瘍が特に大きく.直径10cm以上であること。
(ii) 腫瘍の周囲のリンパ節が広く融合している（平たく言えば.リンパ節同士がくっついている）.または腫瘍が血管を取り囲んでいる。
(iii) 腫瘍が周囲の他の臓器に浸潤しており.腫瘍を周囲の臓器の腫瘍と一緒に胃から切除する必要がある場合。
腹腔鏡手術は.患者さんが高齢で慢性疾患を抱えている場合にも行うことができます。
腹腔鏡手術は.患者さんが手術に耐えられるのであれば.70歳.80歳.あるいは90歳近い高齢の方でも行うことが可能です。 腹腔鏡手術の最大のメリットは.低侵襲で手術による患者の心肺機能への影響が少なく.体へのストレス反応も少ないことです。
また.中国は高齢化社会に突入しており.心血管疾患や肺疾患を併せ持つ患者さんも多く.中には冠動脈ステント留置術を受けたことのある方もいます。 これらの疾患を持つ患者さんに対しては.外科医は麻酔科医や内科医に総合的に判断してもらい.患者さんの状態を詳しく調べて.手術前の治療を適切に行い.手術リスクを軽減してから進めていくことにしています。 このような患者さんには.患者さんへの負担が少なく.術後の回復が早く.対応する合併症も少ない腹腔鏡手術が優先されます。
肺機能の低下は腹腔鏡手術に影響するか？
腹腔鏡手術では.胃の中に炭酸ガスを入れて.手術のためのスペースを確保します。 私自身.肺が悪いのですが.ガスで悪くなるのでしょうか」と心配される患者さんも少なくありません。 外科医の立場からすると.腹腔鏡手術で生じる気腹に耐えられないと.開腹手術の際に相応のリスクにさらされることになるのです。 ですから.そのような患者さんには.術前に肺機能を検査して.本当に肺機能に問題があれば.術前にそれなりの治療を行い.また麻酔科医や.ICUの医師に頼んで.肺機能の運動をさせたり.必要なら手術前に肺機能を改善する薬を塗ったりすることもありますよ
どちらの手術も可能！腹腔鏡手術の選択肢は限られている。
腹腔鏡手術は.手術後の短期成績.術後の消化管回復時間.食事時間.ベッドからの移動の早さと遅さの点で開腹手術より優れています。 術後の長期成績については.腹腔鏡手術と開腹手術の5年生存率に大きな差はなく.腹腔鏡手術の方が開腹手術より優れているとする研究もある。 では.なぜ腹腔鏡手術を優先させないのか。
腹腔鏡手術は.どのような条件下では決して行ってはいけないのでしょうか？
腹腔鏡手術は.術前の検査で腫瘍が周囲の臓器や周囲の血管に浸潤していることが判明した場合.または腫瘍が10cm以上である場合は実施しないで下さい。 また.胃がんが原因で胃穿孔や胃出血を起こした場合（発症して緊急手術が必要）にも.腹腔鏡手術は断念する必要があります。
腹腔鏡手術の中には.途中で開腹手術に変更されるものがあるのはなぜですか？
腹腔鏡下手術の中には.手術中に一時的に開腹手術に移行することがあり.これを中間開腹術と呼んでいるのですが.このような問題が避けられないのです。 第一に.腹腔鏡で腹腔内を観察した際に.血管を取り囲むリンパ節融合が起こっていたり.腫瘍が周囲の臓器に浸潤して複合切除が必要であるなど.術前の評価よりも病状が深刻であると判断した場合.開腹手術を選択することがあります。第二に.術者が腹腔鏡手術の経験が少なく.手術中に主要血管や内臓に傷をつけるような手術に遭遇するなど.技術面での問題による場合が挙げられます。 2つ目の理由は.外科医が腹腔鏡手術に不慣れであったり.手術中に主要な血管や臓器を傷つける可能性があるなど.技術的な理由が考えられます。
患者さんにとっては二重手術ではなく.腹腔鏡で切開した部分を延長するだけです。 操作の有効性を確保するためには.タイムリーに行うことが重要です。