杭頴南曹建国編『疼痛管理技術』鄭州大学出版会
2005年3月
P313-323より転載
ほとんどの人が痛みを経験したことがあり.実際.痛みはあらゆる臨床分野の患者の中で最も多い訴えである。
痛みは大きく4つに分類される：i.
攻撃的刺激痛（組織損傷）.ⅱ．
神経原性疼痛（神経痛）.ⅲ．
交感神経由来の痛み（血流障害）.iv.
心因性疼痛（心理的影響）.その他4つです。
現在.臨床の現場では.前3者の痛みについては一定の理解が得られているが.心因性の影響による痛みは見落とされがちである。
上海仁済病院循環器科
毛
佳亮
心因性疼痛症候群は.ほとんどが3～6ヶ月以上の慢性的な痛みの形をとります。
統計によると.成人の約30％が慢性疼痛に苦しんでおり.中国には少なくとも1億人の疼痛患者がいると言われている。
2002年7月に行われた中国6都市の慢性疼痛に関する調査では.わずか1ヶ月の間に6都市で13万6千人もの慢性疼痛患者が病院を訪れていることが判明した。
しかも.慢性的な痛みの原因を見つけることができた患者はごく一部で.ほとんどが原因を見つけることができなかったという。
ヨーロッパやフランスにおける慢性疼痛の原因に関する統計によると.がんは痛みの主な原因ではなく.慢性疼痛患者のわずか3％を占めるに過ぎないことが分かっています。
一方.最も重要なのは腰痛で44％を占め.頭痛は欧州レベルで7％.フランスで15％に達しています。
また.失業による慢性痛はフランスで14％.うつ病による慢性痛は18％となっています。
米国スタンフォード大学の研究者が100名の腰痛患者を長年にわたって調査した結果.日頃から腰痛を訴えている人の多くは.単に心理的な問題を抱えている可能性があることが判明しています。
ドイツ心理療法医学協会の第11回年次大会では.現代社会で常に痛みや不快感を感じている人の約30～50％は.過度の精神的ストレスに悩まされており.身体的病態はないことが示唆された。
精神的ストレスによる身体的苦痛の現れ方は.頭痛.腰痛.胃腸痛やめまいから.重度の局所的な麻痺まで様々である。
研究者たちは.100人の被験者に痛みを誘発する脊髄注射と.MRIを実施しました。
また.全員に心理テストを実施したところ.精神的な健康状態が悪い人ほど.腰痛を訴える確率が3倍近くも高いことが判明した。
また.痛みを誘発する脊髄注射を受けた人でも.メンタルヘルスの悪い人に比べて腰痛はずっと少なかった。
おそらく.この理論の出現により.多くの人がしばしば腰痛を訴えながらも.痛みの原因を見つけることができない理由を説明することができるだろう。
痛みと心理の関係
痛みは身体的感覚とその感覚に対する感情的反応の両方であるため.現在の定義では.痛み体験の心理的要素が優先され.単なる身体的事象というよりも心理的事象として捉えられている。
しかし.これは誤解であり.痛みはこの単純な理解よりも複雑であることが.臨床的な証拠によって明らかにされている。
同じ傷でも人によって痛みの感じ方が違うだけでなく.同じ人でもその時々によって痛みの感じ方が違うのだ。
同様に.組織損傷のみが痛みを引き起こすという考え方が一般的であるが.臨床医は.組織損傷を受けたことのない痛みを訴える患者にしばしば遭遇する。特に.複数の検査を行っても痛みの部位に対応する器質的病変が見つからない場合や.病変の重症度と患者の痛みの訴えが矛盾する場合は.その痛みが心理的障害によって引き起こされている可能性を検討することが重要である。
痛みの性質や強さは様々な要因に影響され.完全に覚醒しているときでも.傷害によって痛みを感じるとは限らないことが分かっています。
傷害の程度が非常に高くても.痛みをほとんど感じず.痛みを訴えない人もいる。
また.傷は非常に軽いが.激しい痛みを感じる人もいる。
このような証拠から.痛覚は単に身体的障害の機能ではなく.これまで考えられていた以上に可変的であり.変化しやすいものであることがわかります。
現在.多くの人が受け入れている概念は.国際疼痛学会（IASP）が開発したもので.疼痛とは「実際のまたは潜在的な組織の損傷.またはその損傷の描写によって引き起こされる不快な感覚・感情の経験」であると考えられている。
痛みには常に主観的な要素があり.痛みとは感情やその感情に対する反応の複合的な記述であることは明らかです。
恐怖.不安.失望.焦りなどは痛みの閾値を下げ.幸福感.興奮.自信などは閾値を上げることができる。
実験によると.「痛み」を予期するだけで.不安のレベルが上がり.その結果.痛みの強さが増すことが分かっている。
そして.不安を取り除くことで.痛みを軽減することができる。
トラウマによる痛みの強さは.やはり感情に影響される。
悲しみ.恨み.怒りは痛みを増大させるが.そのような否定的な感情を改善すれば.痛みも軽減される。
痛みによる恐怖や疑いは.逆に痛みを悪化させる。例えば.腹痛.癌.胸痛.冠状動脈性心臓病などは不安をもたらし.うつ病は痛みの知覚を強めうる。
感情は痛みの強さに影響を与えるだけでなく.特に不安や抑うつなど.ある種の有害な感情はそれ自体が痛みを引き起こすことがある。
切断を受けたほとんどの患者さんによると.切断後すぐに幻肢を感じるそうです。
数ヵ月後.切断者の30％近くが幻肢痛を感じ.5％近くの患者が切断した手足に激痛を感じると悲痛な思いで訴えている。
また.ごく一部の幻肢痛の患者は.他の体の部位に触れたり.感情を害したりすると.この痛みを引き起こしたり.大きく増強させたりすることさえある。
この現象は現在のところ生理学的な知識では説明できず.脊髄の視床路を切断しても.この幻肢痛を永久に取り除くことはできない。
痛みの心理的危険性
心因性の慢性痛は.急性痛ほど「耐え難い」痛みではないが.その持続性・執着性からしばしば
イライラ.抑うつ.不安.不眠.焦燥感.精神的苦痛.人格変化などを引き起こします。
軽度の場合は生活の質に影響を及ぼし.重度の場合は耐え切れず.軽挙妄動や自殺を考えるようになることもあります。
また.痛みは人の心理に強い暗示効果を持ち.繰り返される痛みは深刻な心理的障害を残す可能性があり.患者にとっては終わりのない悪夢であり.二次的に心因性の痛みを引き起こすことができ.患者の主な関心は.この痛みに描かれている.痛みから彼らの物理的および心理的苦しみ.深刻な緊張と機能障害を引き起こすことができ.仕事ができないことができると家族の生活問題を引き起こす.同時に.その人
永続的な介護の対象となり.間接的に家族の生活や家族の雰囲気に影響を与え.家族間の関係に大きな損害や混乱を引き起こす可能性があります。
これらの患者は.異常な疾病行動-活動性の低下.社会的引きこもり.心理的・社会的適応障害.著しい感情的抑うつ.ひどい場合には機能的活動のほぼ完全な喪失として現れることがある（表3-1）。
多くの場合.心理的障害による慢性疼痛は.患者や医師によって真の原因として見過ごされ.理解力が乏しく.家族や親しい同僚の行動など.患者を取り巻く様々な要因によって疼痛行動が強化されることがある。
その結果.患者は医療や社会的な資源やコストを求め.患者の心理的・経済的負担を増大させるという悪循環に陥っている。 表3-1
痛みによる精神障害が与える影響
痛みに影響を与える心理社会的要因
幼少期の経験
子どもの痛み体験は.親の態度に強く影響されると思われがちである。
子供の平均的な切り傷やあざに対して親が大騒ぎをすれば.子供は親から痛みを警告されすぎて成長し.不安になりやすく.痛みに敏感な人間に成長することになる。
文脈の重要性
痛みが生じる状況に対する個人の認知的評価の違いも.痛みの感情の程度や性質に影響を与える可能性がある。
医学者のビーチャーは.第二次世界大戦中に重傷を負った兵士を観察し.強い痛みを訴えてモルヒネを要求したのは1/3だけであることを発見した。
一方.同じような怪我をした一般市民の4/5は.強い痛みを感じ.モルヒネを要求していた。これは主に.負傷した兵士と一般人の大手術に対する反応が異なるためだとビーチャーは考えている。兵士にとって負傷は戦場では当たり前のことだが.一般人にとって大手術は苛立たしく不運な出来事なのである。
注意と散漫
ストレスのかかる作業や活動（何らかの競技など）に集中しているとき.手や体の切り傷や出血はまったく感じられず.他人がそれを見て教えてくれて初めて怪我に気がつくものです。
癌性疼痛の患者さんの多くは.日中よりも夜間の方が痛みがひどいと医師に訴えることが多いようです。
これは.日中は光や音の刺激とともにさまざまな活動を行い.患者の注意を痛みからそらすためで.夜間は光や音の刺激もなく活動を停止し.痛みのある部分に注意が集中すると.痛みが悪化するためです。
提案や催眠
臨床の現場では.医師が痛みを和らげるためにプラシーボを使うことがある。
ある研究では.術後の痛みの35％がプラシーボで緩和されたと報告されています。
これは.痛みに対する暗示の効果を利用しているのである。
また.催眠状態に入ると.施術者に注意が非常に集中し.他の刺激への注意が著しく低下するため.個人の痛みの感じ方にも影響を与える。
感情
感情が痛みの知覚に大きな影響を与えることはよく知られている事実である。
恐怖.不安.失望.焦りなどは痛みに対する感受性を高め.明るさ.興奮.自信などは痛みに対する感受性を低下させる。
対人関係
対人関係は.患者の痛みの経験に大きく影響し.特定の行動を強化したり抑制したりする。
患者にとって特に重要な人から繰り返し強化されると.患者の痛み体験に大きな影響を与える。
例えば.身体化障害の患者の場合.彼の痛みの障害は.他の人の行動を変えるような生き方に変わることがある。
時には家族や経済的な変化なども.患者の痛みの経験や痛みの行動に大きな影響を与えることがあります
性格
異なる性格の人々は.痛みに対する感受性や痛みの行動に対する表現方法.対応方法が異なる。
自尊心の高い人は.痛みを我慢することを美徳と考え.安易にそのことを口にしたがらない。
一方.臆病でストレスを感じやすい患者さんの中には.痛みについて話しすぎる傾向がある人もいます。
一方.ヒステリックな性格特性を持つ人の中には.合図に敏感で.痛みに対する感情をより変化させる人がいる。
社会文化的要因
社会文化的要因も痛みの程度に影響を与えることがある。
例えば.宗教的な信者は.儀式を行う際の激しい痛みにも落ち着いて耐えることができる。
また.人種によっても痛みの耐性に違いがあり.例えば.アメリカ人は痛みが強いと後退し.一人でいると泣いたり.うめき声やため息をついたりする傾向がある。
一方.ユダヤ人は大声を出したり.文句を言ったり.おおっぴらに助けや同情を求める傾向がある。
心因性疼痛のメカニズム
また.痛みは人が接する際のメッセージにもなりえます。
例えば.痛みは恐怖を示すメッセージであり.患者さんに助けを求めるよう促す呼びかけにもなり得ます。
また.カウンセリングにおいて.不安や抑うつを抱える患者の中には.様々な痛みの現象を伴う人がいるように.痛みは時に怒りの表れであったり.不安や抑うつといった感情の必要性を間接的に表現している場合もある。
人生や仕事に大きな期待を持ち.自分の能力を超えることもしばしば.物事を進める過程で.常に何か問題が起こるのではないかと心配しがちです。
この2つのタイプの人は.敏感で疑い深く.環境の中のあらゆる悪い刺激を感じ取り.悪い感情を形成しやすい。
これは.他者への注目.共感.気遣い.あるいは生活や仕事上の問題の迂回や回避の手段である。
例えば.腰痛は.仕事上の過度の不安やストレスが原因であることが多い。
頭痛は.怒りや罪悪感.心理的なトラウマと関連していることが多い。
また.怒りによる痛みは.首や肩の緊張と関連していることが多いようです。
罪悪感による痛みは.自己処罰の一形態です。
まず.痛みの受容体を通して.私たちは痛みを認識し.その刺激に気づきます。
この点.同じ痛み刺激であっても.人によって感じ方が異なるということは.個人によって受け止め方が異なるという事実を含んでいます。
次に.知覚した刺激について個人が判断を下すことになりますが.この時点でも知覚の個人差が判断の結果を形成しています。
この判断の過程は論理的である必要はなく.個人の経験や親族・友人から得た情報に基づいて行われる。
これには.気晴らしや再評価などの認知的側面と.散歩や服薬などの行動的側面が含まれる。
ここまでで.痛みの生成に関する理論は.物理的な刺激にとどまらず.認知や行動的な側面も含んでいることがわかる。
そして.これらの適応戦略は.一度身につけた行動を.学習によって形成することにつながる。
例えば.正の反応（報酬）を与えれば.その行動は再発し.負の反応（外罰）を与えれば.その行動は消失する。
この抑圧には様々な理由がある。トラウマとなった体験が辛すぎて思い出せない.あるいは.身体の病気や痛みは受け入れられやすく共感されやすいが.心理的問題は他人には理解されないという潜在意識があり.その結果.心理的問題の「身体化」を招いている可能性がある。
また.Lipowskiは.心理的ストレスに反応して.病理学では検出できない身体的な不快感や症状を経験し.表現する個人の傾向であると述べている。
Kleinmanは身体化を.身体症状が個人的・対人的問題を表現し説明するために使われ.身体症状として経験される「生物学的.心理的.社会的」進化過程ととらえている。
言い換えれば.身体症状が説明される一方で.社会的・心理的問題が表現される。
身体化症状の発現は複雑で多部位に及ぶことが多く.あらゆる臓器や機能を巻き込み.あらゆる疾患症状を模倣する可能性がある。
最も多い症状は.頭痛.胸痛.腹痛.筋肉痛などの痛みです。一般的な症状としては.疲労や脱力感.めまい.息切れ.動悸.腹部膨満感などがあり.消化不良.下痢.咳.歩行困難.排尿困難.失神.意識消失などが現れることがあります。
持続期間については.短時間であったり.長期間であったりします。
脳内では.信号は2つの経路に分けられ.1つは脳の「感覚野」に送られ.人は痛みの部位（腰.背中.頭……）と痛みの様式（鈍い.鋭い.圧迫感.刺すような……）を感じ取る。
もう一つの方法は.脳の中で感情の記憶をつかさどる「大脳辺縁系」に向かうもので.そこでは痛みに対する感情的な反応（「耐えられない」.「絶望的だ」.「我慢できない」）を感じるのです。
「もう耐えられない」……）と感じる場所です。
心因性疼痛の場合.痛みの原因は感情を司る「大脳辺縁系」にある。
過去のトラウマやその他の原因により.感情の問題が生じると.「大脳辺縁葉」のある部分が常に活性化され.それが神経経路を介して「視床下部」に伝わり.神経の活性化が異なる経路を介して体の特定の部位に伝わり.痛みを発生させるのです。
ここでは.神経の活性化が異なる経路を通って体の特定の部位に伝達され.痛みを生じさせる。
心因性疼痛の臨床症状
患者の気持ちを無視したり.誤解したりすると.医師と患者の不利な対立を招き.それ以上の治療が困難になることが多いからです。
その特徴は.(i)慢性疼痛やその他の身体症状を主症状とし.時に器質的疾患による疼痛に似た多種多様な症状を呈する。
(慢性疼痛とともに.興味・関心の低下.性欲減退.不安.睡眠障害など.朝は重く.夕方は軽いという軽度の抑うつ症状を伴うことが多い。
3.内科.外来.神経科.漢方薬局を繰り返し受診し.陽性反応が出ないため「腎虚.植物神経機能障害.神経衰弱」で治療することが多いが.いずれも効果はない。
向精神薬や精神療法で速やかに症状を緩和させることができます。もうひとつは.器質的な組織の損傷が原因であるが.発病時に生じた心理的な障害によって悪化し.慢性的で複雑な難治性の疼痛を生じる二次性心因性疼痛と呼ばれるものである。
一次性心因性疼痛
心理的葛藤や慢性的な精神的ストレスがある場合.緊張.心配.不眠などの症状のほかに.頭痛.背部痛.歯痛.腰痛などとして見られることが多く.心理的変容のジレンマからストレス解消を図ろうとするものである。
この痛みの明らかな特徴は.精神的ストレスが増大すると悪化し.精神的ストレスが減少すると治まることである。
緊張型頭痛は.ほとんどの人が時折経験する頭痛です。
国民の8割が過去1年間に緊張型頭痛を経験したことがあるという。
その発生率は片頭痛よりかなり高い。
この痛みの特徴は.特異的な臨床症状を伴わない再発性の頭痛である。
国際頭痛学会では.緊張型頭痛の診断に10回の典型的な発作の病歴を要求しています。
しかし.病気の自然経過の中では.一度にそれだけの発作を経験しないこともあります。
緊張型頭痛の診断には.次の4つの特徴のうち2つが必要です：(i)
両側性の頭痛.(ii)
安定した痛みまたは圧迫痛.(iii)
軽いまたは中程度の痛み.(iv)
日常活動で増悪しない頭痛。
緊張型頭痛は.頬.後頭部.眼窩に多く.頭皮筋の圧迫痛を伴うこともあります。
上腹部に違和感を感じている患者が.病院で上部消化管の画像診断を受けると.技師から
“十二指腸に逆行性蠕動波があります（これは正常です）”と言われるのを聞く。
しかし.これを正しく理解するためにさらに質問することもなく.患者は自分が不治の病にかかったと思い込んでしまう。
その後.患者は吐き気や嘔吐を伴う上腹部の鈍痛が持続し.再発を繰り返したが.複数の検査で器質的な原因を特定できず.精神療法でようやく緩和されることになった。
この医学的示唆は.様々な専門分野での痛みの臨床的原因の1つとしてしばしば取り上げられる。3.うつ病性疼痛
うつ病の一般的な臨床症状のひとつに.さまざまな種類の痛みがあります。
このような患者さんは.ある種の身体的な痛みがうつ病性精神疾患によって引き起こされている可能性があることを知らないため.身体の痛みなどの不快感を訴えて総合病院を受診することが多いようです。
患者さんは.うつ病は痛みの原因ではなく.その結果であると考えていることが多いのです。
研究によると.ペインセンターに来院した慢性疼痛患者の87％が最終的にうつ病と診断され.これらの患者の83％が抗うつ薬による治療後に痛みが緩和されていることが分かっている。
ある学者が1016人の検診医を質問紙で評価したところ.原因不明の体性疼痛が2つ以上ある人はうつ病と診断されるリスクが高く.疼痛がうつ病を予測することが示されました。
また.うつ病の中年女性には体性疼痛症状が多くみられます。
うつ病による心因性疼痛は.気分不良.興味の低下.自信喪失.罪悪感.疲労.記憶力・集中力の低下.学習・作業能力の低下.吐き気.睡眠障害など.疼痛以外のうつ病の症状とも関連します。
不安が痛みを引き起こすのは.体のあちこち.特に頭や首の筋肉の緊張や収縮を引き起こすためで.そのため筋緊張性頭痛の原因としてよく知られています。
筋緊張性頭痛は通常.精神的ストレスのある状態で始まり.数日から数週間続くことが多く.締め付けられるような感覚や重い圧迫感を呈し.臨床的には頸椎症と誤診されることが多いようです。
また.不安は心窩部痛.腹痛.背部痛を引き起こすこともある。
心窩部痛のある人は.しばしば心臓の病気を疑われる。
不安による心臓の痛みは.痛みだけでなく.易緊張性.リラックスできない.心配.呼吸困難.パニックなどの不安の著しい症状.発汗.頻尿.切迫感を伴わなければならない。
急性不安発作（パニック発作）は過呼吸を伴うことがあり.めまい.頭痛.手足のしびれ.および前庭の不快感をもたらすことがある。
パニック発作は.息苦しさや死にそうな感覚を伴うことが多く.1回の発作は30分から1時間続きますが.発作の原因となった類似の状況.例えば.車での移動.店やレストランに行くことなどは避けることが多いようです。
不安症であるため.親族や友人が同様の症状で重病になったり死亡したりすると.さらに不安が高まり.関連する症状や痛みも強くなる場合があります。
患者はしばしば.過敏症.パラノイア.不安などの心気症者の特徴を持つ。
身体的不快症状は各種検査で正常とされるが.これを根拠に十分な説明と保証をしても.不安や疑念がぬぐいきれない。
痛みと心理的な暗示には明確な関係があり.痛みなどの心理社会的ストレス要因があると.患者にとって不利益となる特定の事柄を避けるようになります。
閉経期に起こる痛みで.女性に多い。
その顕著な特徴は.常に激しい.耐え難い痛みを訴えることであり.体のどの部分にも影響を与えるが.背部.頭部.腹部.胸部が最も多い。
痛みは.身体的なプロセスや身体的な障害では十分に説明できません。 痛みの発現には感情的葛藤や心理社会的問題が関連しており.患者の社会的機能は著しく損なわれ.痛みを取り除くために積極的に援助や治療を求め.多大なエネルギー時間と費用を費やすことになる。
例えば.胸の痛みを訴えた後.知人からの電撃が胸を刺激しているとか.電撃によって自分の心身がコントロールされていると主張することがあります。
痛みの原因を訴える患者の中には.他人から毒を飲まされ.体を傷つけられたと思い込む人もいる。
また.さらに問診をしないと.これらの痛みの訴えが器質的な損傷によるものなのか.誇大妄想によるものなのかがはっきりしないこともあります。
組織損傷の程度とは明らかに相容れない程度の痛みを呈し.器質的病変によって引き起こされうるものをはるかに超える機能障害を引き起こすことが特徴的である。
この場合.患者は.心配.緊張.不安.抑うつなどの感情的問題や心理的障害.疲労や不眠を経験することがある。
このグループの患者さんでは.臨床的に発見されにくい段階的な発症であるため.自分の痛みに心理的な要素があるかどうかを判断することがより難しく.また同じ問題で.これらの患者さんは自分の痛みにおける心理的問題の影響を否定したがる傾向があるようです。
二次的心因性疼痛を伴いやすい慢性疼痛の種類は以下の通りである。
臨床症状は.片側の額.側頭部.眼窩部のズキズキする痛みや腫れで.閃光や目の前が真っ暗になるなどの前兆症状があることもあります。
片頭痛は.その発症頻度が高く.患者さんやそのご家族に多大な苦痛を与えています。
典型的な片頭痛の発作は.4つの段階に分けられます。
第1期：前駆症状.第2期：前兆.第3期：頭痛期.第4期：緩和期です。
典型的な痛みは.ほとんどが片側性で.ズキズキとした中等度から重度の痛みがあり.気分の落ち込みや緊張で悪化しますが.患者さんによって個々に症状が現れることがあります。
片頭痛の随伴症状は.蒼白.羞明.羞音.悪心.嘔吐.感覚過敏が主で.かすみ目.多尿もある。
筋筋膜性疼痛は.複数のトリガーポイントおよび緊張帯によって特徴付けられる局所的な疼痛症候群である。
これらの症候群は.軽微な外傷や退行性変形性関節症によって引き起こされることが多いですが.長期間にわたって心理的な問題を抱え.痛みを悪化させやすいと言われています。
びまん性の痛みは.腰の上下に両側性に分布し.18のツボのうち少なくとも11のツボに影響を及ぼしていなければなりません。
また.疲労感.睡眠障害.こわばり.感覚異常.頭痛.過敏性腸症候群.レイノー現象などを特徴とし.しばしば抑うつ.不安.不眠.慢性疲労症候群を伴う。
心因性疼痛の診断と鑑別診断
診断
一般病院を受診する疼痛患者は.通常.自分の痛みは常に組織の損傷が原因であると思い込み.常に心理的問題の回避と否定に頼るという事実も.この問題をさらに深刻なものにしている。
一方.専門医は器質的病変に原因を求めることに慣れており.器質的疾患を見逃すことを常に懸念している。
また.心因性疼痛は生物学的検査で明確に特定することができないため.専門医はそのような患者に出会ったとき.しばしば混乱し.困惑してしまう。
“(307.89).
診断基準としては
心理学的評価尺度を用いる。
整形外科や神経内科で治療が可能な患者さんでも.強い心理的要因によって難治性の痛みを抱え.純粋に心因性の痛みであると誤診される場合があることに注意が必要である。
ある集学的な疼痛センターからの報告では.120名の慢性疼痛患者のうち.40％が不正確または不完全な診断を受けていたことが記録されている。
よく見落とされる診断には.顔面筋障害.顔面障害.末梢神経障害.椎間板ヘルニアなどがあった。
詳細な検査の結果.98％が器質的な原因を発見している。
これは器質的な痛みと呼ばれ.体内の病変を治療することに重点が置かれている。
この項では心因性疼痛の治療と管理を中心に述べる。
彼らは.問題が長期間持続するため.常に医師の助けを必要とし.治療を求めるという.依存的な医師と患者の関係を求めており.そこでは.患者は非身体の病気に対する身体的治療を求めているのである。
まず.患者が痛みを感じていることを受け入れ.理解し.助けたいという気持ちを表し.信頼を得ることが大切である。
続いて.患者の痛みに影響を与える心理社会的要因.過去の痛み体験への配慮.その時の痛みの状況.痛みへの注意.暗示・催眠の有無.感情的要因などをさらに理解する。
この過程において.患者に新たな身体的疾患の可能性を警告し.否定的な場合には後で患者を納得させるに足る証拠を提供し.不必要で費用のかかる危険な調査から患者を守るために.患者の完全で徹底した身体検査が必要である。
臨床的には.器質的病態の証拠が見つからないのに.痛みが難治性で.「不治の病」と思われているため.患者は悲観的で恐怖心を抱いていることが多い。
したがって，患者の病歴や検査を十分に理解した上で，身体検査の結果や病気の心理的原因を伝え，心理社会的要因と痛みの関係を指摘し，患者の間違った考えを正し，恐怖や悲観を取り除き，安心させて感情をリラックスさせ，患者の協力と積極的治療のための良い土台を築く必要がある。
心理療法
このことは.精神科医が疼痛患者に対して.疼痛やその他のストレス要因に効果的に対処し.薬物依存を軽減するためのさらなる支援を行うための合理的な根拠を与えるものである。
一般的に用いられる臨床的アプローチとしては.（i）オペラント条件づけ.リラクゼーショントレーニング.バイオフィードバック.注意転換.イメージ.リフレーミングなどの認知療法.（ii）催眠療法.エピファネーなどがある。
治療の目的は.患者の薬物依存を減らし.慢性疼痛に伴う機能低下を抑え.ポジティブあるいは健康的な行動を強化し.痛みの訴えやリハビリテーションへの消極性など.痛みを永続させる破壊的な行動をなくすことである。
この場合.精神科医は.患者の痛みを伴う行動を無視し.前向きな行動を褒め称え.報酬を与えるなどの措置をとるべきである。
この方法は.患者さんの機能レベルを上げ.薬の使用を減らすのに効果的であることが研究で示されています。
このような患者さんが.痛みの原因となっているストレスや生理的プロセスを管理することができれば.痛みの頻度や重症度を効果的に軽減することができるのです。
頭痛はその良い例で.古典的な理論では.脳の血管の拡張が片頭痛を引き起こし.頭.首.肩の持続的な筋肉の収縮が緊張型頭痛を引き起こすとされている。
ストレスは.自律神経系や筋骨格系を介してこれらの生理的プロセスを引き起こす可能性があります。
バイオフィードバック療法は緊張型頭痛の緩和に効果的であり.リラクゼーショントレーニングは片頭痛に効果的である。
追跡調査では.リラクゼーショントレーニングやバイオフィードバックを併用することで.少なくとも2年間は痛みを軽減できることが示されている。
認知療法は.患者の歪んだ態度.信念.期待を特定し.修正することで痛みの認知を軽減する。
その目的は.第一に痛みを悪化させたり軽減させたりする要因を患者に認識させること.第二にそれに応じて行動を調整するよう患者に動機付けることである。
具体的な方法としては
このテクニックは.直接触れる環境で痛みのない刺激に集中することで.不快感への注意を減らすために使用されます。
この方法は軽度から中等度の急性の痛みに最も効果的で.映画を見たり本を読んだりといった活動に集中できるのであれば.中等度の持続的な痛みを和らげるために使うことができます。
痛みとは関係のない絵を頭に思い浮かべることで.不快な感覚への注意を減らすために使われるテクニックです。
気晴らしのテクニックと似ている点が多くありますが.主な違いは.イメージは環境にある物や出来事の存在ではなく.患者さんの想像に基づいているため.患者さんが必要とする時に使用でき.環境に依存しない点です。
イメージ療法は.軽度から中等度の痛みを和らげるのに効果的です。
セラピストは.患者がさまざまな方法で痛みの経験を再定義するのを助けることができる。
これは.重度の痛みを持つ患者に効果的である。
催眠は急性期の痛みを和らげることができ.より暗示にかかりやすい患者において最も顕著な痛みの緩和をもたらし.その効果は認知療法と同等であることが研究により示されている。
慢性疼痛に対しては.催眠はプラセボと同様の効果がある。
覚醒剤療法
Electrical
Stimulation）：痛みのある部位の近くに電極を置き.軽い電気刺激を与える。
主に急性の筋肉痛や術後の痛みを和らげるために使用され.効果があります。
薬理学的治療
効果がよく.副作用の少ない様々な新しい抗うつ薬や抗不安薬の出現により.しばらくはわからないが.患者の痛みが心因性である疑いが強い場合.抗うつ薬や抗不安薬を診断的治療に適用することができるようになった。
BDZの作用機序は完全には解明されていないが.一般にBDZの抗不安作用は.脳内のBDZの特殊な受容体との親和性や海馬.扁桃体などの辺縁系機能部位への高い選択性が関係し.鎮静催眠作用は網様体上流活性化系の抑制が関係するのではないかと考えられている。
フェノバルビタール（ルミナル）.15~30mg/dose.1日2~3回経口投与。
鎮静や催眠によく使われるのは.トリアゾラム（ヘールシャム）0.25~0.5mg.エスゾピクロン1~2mg.就寝時に経口投与.クロニジン（クロニジン）1~2mg.就寝時に経口投与.ミダゾラム（生石灰）7.5~15mg.就寝時に経口投与.ゾピクロン（エンメンタール）7.5mg.就寝時に経口投与などです。
また.交差耐性を示すことが多い。
従って.同じ薬剤を長期間服用することは好ましくなく.必要に応じて減量.変更.断続的な服用が必要です。
離脱反応は主に離脱症状で.主に長時間作用型のBDZや長期多用者にみられます。
不眠.めまい.頭痛.耳鳴り.振戦.食欲不振などがあり.離脱後3日目から発症することが多いようです。
治療は緩やかな漸減.または長時間作用型BDZ（クロニジン.ジアゼパム）の代わりに短時間作用型BDZ（エスゾピクロン.トリアゾラム.アルプラゾラム.ミダゾラム）.またはβ遮断薬のポネロールの試用です。
過度の鎮静もBDZの副作用の一つで.主に嗜眠.疲労.細かい運動能力の低下.覚醒度の低下.集中力の低下.学習能力の低下などがみられます。
BDZのもう一つのまれな副作用は.不活性化および薬理原性うつ病の現象で.BDZを少量服用した人が.病気そのものではなく.時々衝動的または多幸的な興奮.あるいは行動制御が低下した凶暴な行動を起こすことがあります。
これは病気そのものの症状ではありませんが.注意深く観察し.適時に中止または変更する必要があります。
効果がない場合は.薬剤の変更（同系統の別の薬剤.作用機序の異なる別の薬剤）を検討する。
可能な限り.単回投与とフルコースでの治療が望ましい。
2種類以上の抗うつ薬の併用は.一般に推奨されない。
患者の状態や副作用をよく観察し.適時に対処することが必要です。
急性期治療：急性期治療の目標は.症状をコントロールし.可能な限り臨床的な回復を得ることです。
薬物療法は通常1~2週間で効果を発揮し始め.治療効率は時間に比例する。
6~8週間薬物療法を行わなかった場合は.作用機序の異なる他の薬物に切り替えることが効果的な場合があります。
連結治療：急性期治療後.基本的に症状が緩和され.社会的機能も徐々に回復しているので.すぐに減薬せず.高用量で維持し.対応する精神療法を補足する連結治療期間を設ける。
症状が完全に寛解した時点から4〜8ヶ月間.治療を継続する必要があります。
維持療法：維持療法の目的は再発の防止である。
急性期.維持期を経て.症状がコントロールされ.社会的機能がさらに回復し.病気と治療の必要性を自覚し.薬の量を減らすことができるようになります。
維持治療期間後.病状が安定したら.治療を中止するまでゆっくりと薬を減らすことができるが.再発の初期徴候をよく観察する必要がある：再発の初期徴候が検出されたら.迅速に元の治療を再開する必要がある。
(めまい.疲労.眠気.口渇.便秘など）。
TCAは高用量で心臓に重大な不整脈の副作用をもたらすため.循環器内科では慎重に使用する必要があるが.少量であればまだ安全である。
ドキセピンがよく使われ.1回12.5mg/1日2回から始めて.1日50～75mgまで徐々に増やす。作用の発現は1～2週間である。
主な薬理作用は.5-HTの再取り込みの選択的阻害.シナプス間隙の5-HTの上昇.治療効果である。
鎮静作用が小さいため.日中の服用がほとんどですが.眠気や倦怠感がある場合は夕方に服用することができ.胃腸の刺激を抑えるために朝食後に服用するのが一般的です。
一般的には.フルオキセチンとして20mg/回.1日1回朝に服用.パロキセチンとして10～20mg/回.1日1回朝に服用.サートラリンとして50mg/回.1日1回朝に服用が使用されます。
離脱反応を避けるため.治療期間の終わりにはゆっくりと薬を減らすようにします。
N
R
I
s
）
ベンラファキシン（旧名：ベンラファキシン）は唯一のSNRI
Sである。
主な薬理作用はNEと5-HTの二重の再取り込み阻害であり.投与後1～2週間で速やかに作用が発現する。
用法・用量：1日1回75mgまたは150mgの徐放性カプセルを用いる。
(2)
5-HTをブロックし.発火率を高め.5-HTの放出を促進し.脳内5-HT濃度を上昇させる。
(3)
5-HT2および5-HT3受容体を阻害するため.SSRIなど一部の抗うつ薬の副作用を回避することができる。
主な副作用は.鎮静作用.眠気.めまい.疲労感.口渇.食欲増進や体重増加などです。
用法・用量：15～30mg/回.毎晩就寝時に経口投与する。
デキストランは.少量の抗精神病薬トリフロキシストロビンと少量の三環系抗うつ薬テトラメチルアントラサイクリンの配合剤であり.その薬理作用は2成分の複合作用の結果である。
その薬理効果は.2つの成分の複合作用の結果であり.主にシナプス間隙におけるドーパミン.NE.5-HTなどの異なる神経伝達物質のレベルを増加させるという形で現れます。
この2つの成分は.治療作用において相乗効果と拮抗する副作用を持ち.抗不安.抗うつ.身体症状の改善などに効果を発揮する。
また.作用発現が早く.副作用が少ないのが特徴です。
用法・用量：1日2錠.朝または朝・昼に1錠ずつ服用する。
-同時に.白血球数が多いため.発作のたびに抗生物質と制酸剤を点滴し.腹痛を完全に抑えるには5日間の連続点滴が必要であった。
しかし.10日ほど経つと同じ症状が再発し.同じ治療が必要になる。
この間.十数回の腹部超音波検査.胃カメラ.CT.MIRなどの各種検査を繰り返し.腹痛のため消化器内科に長く通院し.調査待ちの治療を受け.3次救急病院2箇所の消化器内科に3度入院していた。
胆嚢炎.肝炎.胃潰瘍が疑われたが.順次除外された。
このほか.産婦人科.リウマチ科.更年期障害クリニックなどを受診し.急性腹痛発作で救急外来を10回以上受診している。
また.療養中に3回ほど海外の肝胆膵医療研究センターを受診したが.いずれも効果がなかった。
治療の過程で肝障害が発生したのは.抗生物質を使いすぎたためで.その多くが後にアレルギーを発症し.ジェサマイシンしか使えなくなり.その後の発作のたびにジェサマイシンとシンドファジン.トラマドールを併用して.一定の効果を上げていた。
胆嚢の摘出も検討されたが.外科的治療で腹痛が緩和される確証はないため断念した。
抗不安・抑うつ薬であるデキストランを午前と午後に1カプセルずつ服用し.服用後3週間で腹痛は再発せず.不安・抑うつ状態も著しく改善された。
6ヶ月の経過観察では，時折腹痛があるが，その程度と時間は有意に減少した。
一般病院を受診する疼痛患者は.通常.自分の痛みは常に組織の損傷が原因であると思い込み.常に心理的問題の回避や否定に走るという事実もこれに拍車をかけている。
一方.専門医は器質的病変に原因を求めることに慣れており.器質的疾患を見逃すことを常に懸念している。
一方.心因性疼痛は生物学的検査で明確に特定することができないため.専門医はそのような患者に出会ったとき.しばしば混乱し.困惑してしまう。
心因性疼痛は病名ではなく.一群の臨床症候群であり.しばしば3〜6ヶ月以上の慢性疼痛として現れる。
その特徴は.(i)慢性疼痛やその他の身体症状を主症状とし.時に器質的疾患による疼痛に類似した多彩な症状を呈する。
(慢性疼痛とともに.興味・関心の低下.性欲減退.不安.睡眠障害など.朝は重く.夕方は軽いという軽度の抑うつ症状を伴うことが多い。
3.内科.外来.神経科.漢方薬局を繰り返し受診しても.陽性反応が出ないため「腎虚.植物神経障害.神経衰弱」として扱われることが多いが.いずれも効果的でない。
向精神薬や精神療法で速やかに症状を緩和させることができます。
もうひとつは二次性心因性疼痛と呼ばれるもので.さまざまな原因による器質的な組織障害が原因ですが.発病時に生じた精神障害によって痛みが増悪し.長期にわたる複雑で難治性の疼痛が生じます。
臨床的に.患者の痛みに明確な原因が見つからない場合や.痛みの程度がいわゆる原因と明らかに矛盾する場合.患者の不安などの気分障害が伴っていることと相まって.心因性疼痛の可能性を検討することが重要であり.抗不安治療やうつ治療を適時に行うことができれば.患者の痛みをよく緩和することができる。
ここ2ヶ月ほどは腰痛とぎっくり腰を繰り返し.ひどくなると横になったり座ったり.歩くこともできなくなり.病院で検査を受けると尿に赤血球が10～20個ほど出ており.片側の尿管が捻じれているとのことです。
また.40年前の左結核による左肺破壊と右側の代償性肺気腫があり.それ以外は検査で目立った異常は認められませんでした。
身体検査では.腰部の検査では座骨神経痛はなく.圧迫痛もなく.むしろ両側の腰部の痛みやシビレを叩けば楽になるとのことであった。
当該医師も患者の腰痛症状に困惑し.患者の腰痛は患者の臨床所見では説明できないと考えていた。
しかし.娘と孫娘はとても優秀で.経済的にも生活的にも困ることはない。
しかし.娘と孫娘の勉強や仕事のことについては.何かあったらどうしようといつも心配している。
本人は.病気が原因でとても疲れているし.個人的には「死ぬより生きる方がいい」と思っているが.何もできなくても母娘二人を見守る目がある方がいいと考えており.本当に心配しているので.それも患者の心理的負担になっているようである。
病気の間は1日に6段の階段を6回上り下りできたのに.今は2回歩くのがやっとで.まだ疲れを感じるし.家事能力も低下し.自分のこともろくにできない。
また.この患者さんは神経質で心配性.恐怖心.不眠症になりがちです。
このような患者さんの状態から.不安神経症.うつ病と判断され.05年2月に抗不安薬.うつ病薬を処方された。
娘さんは.夜帰宅しても.うなったり.顔をしかめたりしなくなったそうです。
特に.睡眠はかなり改善された。
しかし.これ以上動くと腰痛が再発するのではと.まだ怖くて動けないそうです。
同時に.腰痛がなくなれば薬をやめてもいいという気持ちもあったようだが.説得の結果.服用を続けることになった。
佳良)