I. 胃がんの概要
胃がんは.中国でよく見られる悪性腫瘍の一つであり.その発生率は中国の全腫瘍の中で第1位である。 中国における胃がんの発生率は.中国北西部が最も高く.次いで中国東北部.内モンゴル.次いで中国東部.沿岸部.最も低いのは中国南部.西南部であり.毎年約17万人が胃がんで死亡し.これは悪性腫瘍死亡者全体のほぼ1/4である。
胃がんの原因は不明であり.生活習慣.食事.環境要因.遺伝的資質.精神的要因のほか.慢性胃炎.胃ポリープ.胃粘膜異常過形成や腸上皮化生.手術後の残胃.ヘリコバクター・ピロリ（HP）の長期感染など様々な要因が関連していると考えられています。 . 胃がんは胃のどの部分にも発生する可能性がありますが.多くは副鼻腔部.特に胃瘻側に発生します。 がん組織の浸潤の深さによって.早期胃がんと進行性胃がん（中・後期胃がん）に分けられますが.早期胃がんは.がん組織の浸潤の深さによって.早期胃がんと進行性胃がん（中・後期胃がん）に分けられます。
胃がんの初期症状は.つかみどころのない上腹部の不快感.漠然とした痛み.腹鳴.酸欠.食欲不振.軽い貧血など.胃十二指腸潰瘍や慢性胃炎に似た症状で.はっきりしないことが多いようです。 患者さんによっては.鎮痛剤.抗潰瘍剤.食生活の改善などで痛みが軽減・緩和され.そのまま無視されることが多いようです。 病気が進行すると.上腹部の痛み.食欲不振.やせ.体重減少.貧血など.次第に胃の症状が顕著になってきます。
末期には転移することが多く.腹部腫瘤.左鎖骨上リンパ節の腫大.黒色便.腹水.重度の栄養失調などが見られます。 中国では胃がんが非常に多く危険であり.その原因は食生活や胃の病気と関係しているという研究結果があるため.胃がんに関する基礎知識を理解することは.その予防と治療のために大きな意義があると考えられます。
病因
現在.胃がんの発生には.以下の要因が関係していると考えられています。
(i) 環境要因
国や地域によって罹患率に大きな差があることから.環境因子.中でも重要なのは食事因子であることがわかります。 胃がんの発生には.塩分の過剰摂取.塩分の多い塩蔵食品.燻製.ニトロソアミン含有食品のほか.カビの毒素を多く含むカビ食品.滑石粉をまぶした加工米などが関係していると言われています。 また.胃がんは栄養素のバランスの崩れと関連しているという研究もあります。
(b)遺伝的要因：胃がんの発生率が高い家系がある。 胃がん患者の親族は.健常者に比べて胃がんの発生率が4倍高いと言われています。 胃がんは.血液型がO型よりもA型の人に多く発生するというデータもあります。
(iii) 免疫要因 免疫機能が低下している人では.胃がんの発生率が高くなります。
(前がん病変 前がん病変とは.悪性化傾向の強い病変のことで.放置すると胃がんに発展する可能性があります。 前がん性変化には.前がん状態.前がん病変が含まれます。
1.胃の前がん状態
(1) 慢性萎縮性胃炎：慢性萎縮性胃炎と胃がん発生率の間には.有意な正の相関がある。
(2) 悪性貧血：胃がんは悪性貧血患者の10％に発生し.その発生率は健常者の5〜10倍と言われています。
(3) 胃ポリープ：腺腫様ポリープや絨毛様ポリープの占める割合は高くないが.がん化率は15％～40％である。 直径が2cmを超えると.発がん率はさらに高くなります。 過形成ポリープはよく見られるが.発がん率は1％に過ぎない。
(4)残胃：胃の良性病変の手術後に残った胃に発生するがんを残胃がんと呼びます。 胃の手術後に発生率が著しく上昇し.特に術後10年目から発生します。
(5) 良性胃潰瘍：胃潰瘍はそれ自体が前癌状態というわけではありません。 その代わり.潰瘍の縁の粘膜は.腸上皮化生や悪性腫瘍が発生しやすい。
(6) 巨大胃粘膜襞症（メネトリエ病）：巨大胃粘膜襞から血清蛋白が漏出し.臨床的に低蛋白血症と腫脹を起こし.約10％が癌化する可能性があります。
2.胃の前がん病変
(1) 異型過形成と間質性病変：前者は異型過形成とも呼ばれ.慢性炎症による可逆的な病的細胞増殖であり.発がん性のないものも少なからずある。 前者は.アナプラズマとも呼ばれ.慢性炎症による可逆的な病的細胞増殖である。
(2) 腸管形質転換：小腸型と大腸型があり.小腸型（完全型）は小腸粘膜の特徴を持ち.より分化が進んでいます。 大腸型（不完全型）は大腸粘膜に類似しており.非硫酸化ムチンを分泌できるIIa型と硫酸化ムチンを分泌できるIIb型に分けられ.このタイプは胃癌の発生と密接な関係がある。
胃癌の分類と病期分類
胃癌の病期分類
(半数以上が洞.小弯.胃の前壁と後壁に発生し.次いで心窩部に発生し.胃の体部には比較的少ない)。
(II) 特定の形態的分類
1.早期胃がん 初期病変は範囲に関係なく.粘膜と粘膜下層に限定される。 隆起型（ポリープ型）.表在型（胃炎型）.陥没型（潰瘍型）の3種類に分けられる。 II型は.IIa型（表層隆起型）.IIb型（表層平坦型）.IIc型（表層陥没型）の3つのサブタイプに分類されます。 これらのタイプは.それぞれ異なる方法で組み合わせることができます。 例えば.IIc+IIa.IIc+IIIなど。 早期胃癌のうち.直径が5～10mmのものを小型胃癌.5mm未満のものを微小胃癌と呼びます。早期胃がん.進行性胃がんともに.上部消化管出血が見られ.黒い便が出ることが多い。 ごく少数の早期胃がんでは.軽度の上部消化管出血症状.すなわち黒色便や便潜血陽性が持続することがあります。
2.進行性胃がんとも呼ばれる中・後期胃がんは.がん病巣が筋層や全層に浸潤し.転移を伴うことが多い。
(1）菌状息肉症型（またはポリープ状）：進行胃がんの約1/4を占め.がんは主に結節やポリープの形で腔内に限局して増殖し.カリフラワーのように表面が粗く.中心部にびらんや潰瘍があり.結節菌状息肉症型とも呼ばれる。 がんが円盤状で.断端が隆起し.中心に潰瘍がある場合は.円盤状菌状息肉症と呼ばれます。
胃静脈洞の小弯の後壁から突出した腫れで.やや小葉状で.表面に凹凸のある顆粒状で小水疱がある。 腫れの基部はやや狭く.脛骨下にあり.周囲粘膜への明らかな浸潤はない
(2）潰瘍型：進行胃癌の約1/4を占め.限局性潰瘍型と浸潤性潰瘍型に分けられ.前者は限局性で中心部に壊死を伴う円盤状の癌が特徴である。 前者は.中心部の壊死を伴う限局した円盤状の癌で.しばしば大きく深い潰瘍を伴うのが特徴である。潰瘍の底部は通常.堤防やクレーター状に盛り上がっており.癌は深く浸潤し.しばしば出血や穿孔を伴うことがある。 浸潤性潰瘍型は.がんの浸潤性増殖が特徴で.周囲や深部への浸潤が明らかで中心部が壊死して潰瘍を形成し.しばしば形質膜に浸潤したり.リンパ節転移が早くみられる。
(3）浸潤型：このタイプも2種類に分けられ.1つはがん組織が胃壁の全層に浸潤する限局型浸潤型で.ほとんどが胃静脈洞に限局し.浸潤した胃壁は肥厚硬化し.しわのある壁は消え.ほとんどが明らかな潰瘍や結節を認めないタイプです。 浸潤が胃の一部に限られる場合は「限定浸潤型」と呼ばれます。 もうひとつは.がん組織が粘膜下に拡大し.全層・広範囲に浸潤して胃腔が狭くなり.胃壁が厚く硬くなる「びまん性浸潤型」で.別名「皮下脂肪胃」とも呼ばれますが.粘膜は残っていて.潰瘍はなくてもうっ血や浮腫がある場合があります。
(4) 混合型：上記の病変が2種類以上共存しているもの。
(5) 多発性癌：癌の組織が多発し.互いに連結していない状態。 例えば.萎縮性胃炎がもとで発生する胃がんはこのタイプに属し.胃の上部にできることが多いようです。
(組織型別 組織構造により.4つのタイプに分類される。
(1）腺癌：乳頭癌.管状癌.粘液性腺癌を含み.その分化の程度により高分化型.中分化型.低分化型の3種類に分類される。
未分化がん。
(iii) 粘液性がん（すなわち.無顆粒球がん）。
特殊な癌：腺扁平上皮癌.扁平上皮癌.カルチノイド癌.その他。
がんは.その組織発生により2種類に分類される。
(1) 腸型：腸腺の上皮から発生する癌で.癌組織の分化度は高く.巨大な形態はほとんどが粘液質である。
(ii) 胃がん型：胃の固有粘膜から発生するがんで.未分化がん.粘液がんを含み.がん組織は低分化で.巨大な形態はほとんどが潰瘍性でびまん性浸潤型である。
(IV) 転移経路
1.直接播種 浸潤性胃がんは.粘膜や漿膜に沿って直接胃壁.食道.十二指腸に発生します。 がんが細胞膜に侵入すると.肝臓.膵臓.脾臓.横行結腸.空腸.横隔膜.大網.腹壁など.周囲の隣接臓器や組織に容易に浸潤していきます。 また.がん細胞が流出すると.腹腔.骨盤.卵巣.直腸や膀胱のソケットに植えつけられることもあります。
胃がんの転移はリンパ節転移が70％を占め.胃の下部のがんは幽門下.胃の下.腹腔動脈横のリンパ節に.上部のがんは膵臓横.噴門横.胃の上部のリンパ節に転移することが多く.リンパ節転移は胃がんの転移の70％を占めます。 進行したがんは.大動脈周囲や横隔膜上リンパ節に転移することがあります。 腹部リンパ節は胸管と直接連絡しているため.左鎖骨上リンパ節に転移することがあります。
3.血流転移 がん細胞は.一部の患者の末梢血中に存在し.門脈を通じて肝臓に転移し.肺.骨.腎臓.脳.髄膜.脾臓.皮膚などに到達する。
胃癌の2つの病期分類法
胃がんの主な病期分類は.UICC/TNM病期分類法第6版と.JGCA病期分類法と呼ばれる日本版胃がん病期分類法第13版である。
1.1 UICC/TNM 病期分類 UICC/TNM 病期分類は比較的頻繁に改訂されており.最新版は第6版（2002）である。UICC/TNMシステムは純粋な臨床病期分類であり.治療前に病期を決定することが望ましい。 UICC/TNMシステムでは.胃壁への浸潤の程度（T）.原発巣近傍の胃周囲リンパ節への転移の有無（N）.胃周囲以外のリンパ節を含む遠隔転移の有無（M）を病期決定の基準としています。 TNMグレーディングの最新版（2002年第6版）では.pT2がpT2aとpT2bのサブグループに分類され.それぞれ筋層と漿膜下層への限局を表しています。 これは.T2MPおよびT2SSのJGCAステージング法に相当する。
1.2 日本の病期分類法 1962年に日本胃癌学会による胃癌病期分類の第1版が発表された。 病期分類は.形質膜層への浸潤の程度（Sステージ）.原発巣の位置に依存するリンパ節転移部位（Nステージ）.遠隔転移の程度と位置（M.H.Pステージはそれぞれ遠隔転移.肝.腹膜に対応）から構成されます。 第12版では.全体の仕様がS-stageからUICCシステムのT-stageに対応するT-stageに変更された。JGCA病期分類法は.すべての所属リンパ節に連続番号を付け.原発巣の位置に応じて3層に分類する方法である。 このように慎重にリンパ節の等級付けを行うことで.リンパ節郭清の範囲や場所を手術で決定し.原発性胃がんの位置や浸潤の深さに応じて.浸潤する可能性のあるリンパ節を切除できるようにしているのです。
最新版のJGCA病期分類法では.EMRのルール.遺残胃癌の病期分類.腹膜細胞診が病期分類に組み込まれたことなど.多くの変更点があります。 外科的な観点から見ると.最新版の最も重要な変更点は.リンパ節病期の改訂で.胃の腫瘍の場所によって占拠リンパ節が異なる場合のクリアランスの効果を詳細に検討し.リンパ節群を従来の4段階（N1～N4）から3段階（N1～N3）に変更したことである。 胃副鼻腔癌の2群リンパ節（心窩部左側）への転移がその一例であり.これらのリンパ節への転移はまれであるため.特定の腫瘍部位の胃周囲リンパ節の一部は.もはや所属リンパ節ではなく.遠隔転移部位（M）として分類されます1。 現在.進行性胃がんはD2切除が標準的な外科治療となりうる。 D3切除は治験的治療であり.標準治療とはならない。