乳がんは女性に多い悪性腫瘍の一つで.近年.乳がんの総患者数は増加傾向にあり.その中でも若年性乳がんの割合が大きく増加しています。 米国がん協会の調査によると.40歳以下の女性の乳がん罹患率は1980年に10万人あたり27.5人.1988年に10万人あたり32.8人.2004年に10万人あたり34.4人と.若年層の乳がん罹患率が年々上昇していることが明らかになっています。 発症前に子供を産んでいない患者さんも多いため.発症後の妊孕性の問題は.当然ながら患者さんやその親族にとって大きな関心事となります。 乳がんは全身性の疾患であり.手術.化学療法.放射線療法.内分泌療法などの治療により卵巣が障害され.月経障害.性機能障害.無月経.さらには不妊症などを引き起こす可能性があります。 化学療法による卵巣障害の程度は.個人の卵胞予備能によって異なります。 若年者は卵胞予備能が高いため.早発卵巣不全.早期閉経.無月経のリスクが低くなります。 40歳未満の乳がん患者における無月経の発生率は.3剤併用化学療法6-9サイクル後に約31-38％であり.高齢になるほど化学療法後の無月経の発生は早くなり.40歳未満では化学療法後概ね4-8カ月.40歳以上では化学療法後概ね2-4カ月に発生することがわかっています。 化学療法に伴う無月経は.通常.自然に回復しますが.高齢になるほど.卵巣機能が正常に戻る可能性は低くなります。 35-40歳の患者では.化学療法後6カ月で61％.5年後で45％が正常な月経に戻ったが.35歳未満の患者では化学療法後6カ月で85％.5年後で100％が正常な月経に戻ったことが明らかになった。 さらに.化学療法に伴う無月経はレジメンに特異的であり.アドリアマイシン含有レジメンで無月経の発生率が最も低くなります。 タモキシフェンは.選択的エストロゲン受容体拮抗剤であり.ホルモン反応性乳癌の閉経前患者によく使用されています。 タモキシフェンを5年間使用すると.50％の女性がほてり.寝汗.外陰部のかゆみ.膣からの出血など更年期障害に似た副作用を経験することが研究で明らかになっています。また.排卵を抑制して月経障害を引き起こすほか.子宮内膜がんの発生率を2～4倍に高めるとさえ言われています。 しかし.一部の化学療法剤と比較して卵巣毒性が低く.投与中止後は.閉経年齢付近では回復しにくいものの.ほとんどの患者さんで月経・排卵機能が正常に回復することが確認されています。 このような観点から.米国臨床腫瘍学会は.妊娠可能な年齢の患者さんに対して.治療計画を立てる前に.医師が不妊の可能性を伝え.子供を望む患者さんには.妊孕性を維持するための準備をすることを推奨しています。 また.子供を望む患者さんは.医師と患者さん双方の協力を得るために.積極的に医師と相談することが必要です。 化学療法や放射線療法の毒性効果を考慮すると.子供を産むのに最適な時期はいつですか？ Mulvihillらは.乳がん患者66名を対象としたレトロスペクティブ研究で.化学療法終了から1年後に妊娠した患者では低出生体重児や未熟児が有意に多いことを明らかにし.1982年から2000年に西オーストラリア州で乳がん診断後に妊娠した15歳から44歳の女性のレトロスペクティブ研究では.乳がん診断後2年以内に62例が妊娠している。 このうち.29人（47％）が中絶.27人（44％）が分娩.6人（9％）が自然流産であった。 これは.乳がんの化学療法終了後.2年以内に妊娠するリスクが高いことを示しています。 乳がんと診断された女性は.最終的な補助療法（化学療法.放射線療法.内分泌療法.いずれかの最終治療）の終了後.内分泌療法を必要としない場合は化学療法および/または放射線療法終了後2年.内分泌療法を必要とする場合は内分泌療法終了後2年以上経ってから妊娠計画を立てるように勧告されることがほとんどですが.ガイドラインとして勧告されているものの大規模には守られていないのが現状です。 大規模なエビデンスに基づく医学的根拠はない。 あるいは.乳癌の再発の最初のピークは術後2年であり.この妊娠の遅れは本来.起こりうる早期再発の防止とアジュバント療法の完了を確実にするためのものであると説明することもできる。 これらの勧告は.アジュバント療法を必要とする乳癌患者に関連するものであるが.アジュバント療法を必要としない早期乳癌患者は.これらに拘束される必要はない。 化学療法.放射線療法.内分泌療法を必要としない早期乳癌の患者さんは.手術後.近い将来に妊娠することができます。正確な時期についてはコンセンサスがありませんが.著者は少なくとも3-6ヶ月待つことを推奨しています。 Hさんは.2007年5月に乳癌の修正根治的乳房切除術を受け.その後.化学療法.放射線療法を行い.2008年1月から内分泌療法を開始しました。 内分泌療法は5年間継続する必要があり.治療後はさらに2年間待機する必要があるため.妊娠のタイミングとしては2015年以降が理想とされています。 III.母体の安全性 妊娠経過が患者さんに影響を与えるかどうかについての報告は少ないです。 スウェーデンでは，Dalberg Kらが，1973年から2002年の間に，スウェーデンの医療出生登録システムで合計287万932人の単胎児が記録され，そのうち331人が乳癌の外科治療を受けた母親から生まれ，外科治療から妊娠までの期間は平均37カ月であったと報告した。 乳がんの治療を受けたすべての母親の大多数は.何事もなく出産しています。 しかし.乳がんの治療を受けた女性は.陣痛時の合併症.帝王切開.早産（妊娠32週未満）のリスクが有意に高いことが判明しました。 乳がん治療を受けた女性にとって.出産過程は一般的に安全であるが.これらの女性は継続的な監視と治療を必要とする高リスクの妊娠として扱われる必要があると結論付けられた。 IV.胎児の安全性 Luciaらの報告によると.45歳以前に乳がんと診断された患者さんが生きた赤ちゃんを出産する確率はわずか3％であるのに対し.35歳以前に乳がんと診断された患者さんが満期妊娠する確率は8％であった。 このことから.患者の年齢が高いほど.胎児の安全性が低いことがわかります。 また.乳がん患者の自然流産の発生率は正常な対照群よりも高く.主に妊娠の最初の20週で発生することが研究で示されています。 このメカニズムは.アジュバント療法によって体内のホルモンレベルが乱れ.妊娠が維持できなくなり.流産に至るためと考えられます。 Dalbergらは.乳がん治療を受けた女性は低体重児のリスクが有意に高く.胎児の先天性異常のリスクも高いと報告しており.デンマークの研究でも同様の結果が得られています。 しかし.これらの胎児の長期間の追跡調査は報告されていない。 従来.乳がん患者の妊娠は予後不良とされ.特にホルモン依存性乳がん患者の妊娠は予後不良とされてきました。 しかし.現在の多くの研究はこの見解を否定しており.妊娠が予後を改善することを示唆してさえいる。 フランスでは.Kojouharovaらが1993年から2007年にかけてストラスブール産科婦人科病院で治療を受けた浸潤性乳癌患者を追跡調査し.診断後2年以内に妊娠した患者は598人中6人（流産4人.出産2人）.診断後2年後に妊娠した患者は17人（自然流産3人.誘発流産3人.異所性妊娠1人.出産10人）だった。 2名は出産後遠隔転移で死亡.1名は乳がんの診断から3年後に出産し.肺と脳への転移が見つかったものの生存.1名は局所腫瘍の再発.18名は105ヶ月のフォローアップで元気に生活しているとのこと。 その結果.妊娠は予想生存期間が長い患者さんに適しており.乳がんの予後は病期と関係があり.妊娠とは関係がないと結論づけられました。 シアトルのFred Hutchinson Cancer InstituteのMueller氏は.多くの疫学研究で出産が乳がんの生存率にマイナスの影響を与えることはないと指摘している。 研究者らは.診断後に出産した乳がん患者438人を研究対象として選び.診断後に出産しなかった患者2,775人を対照集団として選びました。 その結果.診断から10カ月後に出産した患者さんは.子どもを産まなかった患者さんに比べて死亡率が46％低いことがわかりました。 しかし.全体としては.診断後に出産した女性の死亡率は.子供を産まなかった女性とほぼ同じであった。 中国では一般的に乳がんの発症年齢が欧米諸国よりも早く.若年化する傾向にあるため.出産に直面する乳がん患者さんが多くなります。 “できるだけ長く生き.健康な子どもを産む “ことを目標に.両者を組み合わせるのが理想的です。 乳がん治療の進歩により乳がん患者の生存率が年々向上し.生殖医療技術の発達により困難な妊娠が容易になったことで.乳がん患者の健康な生殖能力という理想が実現し.不妊の悩みを解決することができます。