概要
腰椎の退行過程では通常.硬さが生じるが.一般的には安定しており.まれに不安定な場合がある。 腰椎すべり症は.腰椎の退行性不安定症の主な形態で.他の椎骨に対する単一の椎骨の水平変位.またはより広範囲な退行性側弯として現れる。 腰椎の不安定性は.いずれも腰痛や神経の圧迫を引き起こす可能性があります。 しかし.時には.手術によって症状を軽減しなければならないような.進行性の比較的重い症状もあります。
1.はじめに
腰痛は非常に一般的であり.先進国では70％以上の人が単純な腰痛を経験していると思われ.最も多い年齢は34～44歳であると言われています。 この種の腰痛のほとんどは自己限定的であり.脊椎の専門家による治療の主な目標は.できるだけ少ない介入で患者を比較的快適な状態に回復させることである。
この過程で.すべての脊椎専門医は.成功する治療を行う前に.痛みを誘発する単一のポイントを見つけるために手をこまねいていてはならない。
一連の変性過程では.どれか一つの構造が腰痛の原因となり.脚の痛みは複数の部位に影響を及ぼす可能性がある。
脊椎変性のドミノ式プロセスでは.ほとんどの場合.最初に起こるのは椎間板変性である。 椎間板は.軸方向の応力に対するクッションの役割を果たすとともに.脊椎の機能単位を構成する重要な要素である。 また.椎間板は滑膜関節と協調して.矢状面と冠状面の両方の位置で運動できるようになっています。
変性期には.椎間板関連の機能が失われ.脊椎前面の機能ユニットの機械的安定性が低下する。
椎間板の変性により安定性が失われると.負荷の増大と新たなねじれ応力の発生により.病変部において靭帯構造の肥大が起こりうる。 変性した椎間板ヘルニアと肥大した靭帯は.脊柱管の容積を減少させ.脊柱管狭窄症の原因となることがある。 変性が進むと.滑膜関節も変性して肥大化する。
しかし.これは腰椎における典型的な変性の順序であり.実際には変性の速度は脊椎の部位によって異なります。 また.同じセグメントの片側が.もう片方よりも急速に変性することもあります。 このような非対称な病態は.しばしば腰椎変性不安定症の2つのタイプ.腰椎症や脊柱管狭窄症につながると考えられています。 もちろん.同じ患者さんが変性側弯症とすべり症を併発しているような.複雑な脊椎不安定症も存在します。 これらの疾患は.しばしば重大な機能障害と疼痛をもたらす。
退行性腰椎不安定症の治療は.まず患者さんの訴えを十分に認識した上で行わなければなりません。 脊椎の退行性不安定症の患者は.通常.腰痛や下肢の症状を訴えるが.脊椎の変形に着目することはほとんどない。 脊椎外科医にとっては.手術の必要性や手術の範囲を議論する前に.患者を保存療法に導かなければならない。
2.リストフェーズ・スポンジロリスティセシス
「リストフェーズ」という言葉はギリシャ語が起源で.もともとは「滑る」という意味です。 spondylo」もギリシャ語が起源で.「脊椎」を意味する「spinal」と似たような意味を持っています。 脊椎すべり症の方向としては.前方が最も一般的ですが.他の方向へのすべり症もあり得ます。 表1に.変性性脊椎症を表す様々な用語を.その方向別に例示した。
表1 椎骨の移動または滑りの種類
この記事では滑りの変性メカニズムに焦点を当てているが.Wiltseは坐骨裂.外傷性.病的.および異形成（先天性）などの脊椎前方滑りの他の原因を分類して説明している。Wiltseが説明する他のタイプの滑りはすべて通常椎弓に対する様々な形態の骨性損傷と関連している。
変性脊椎症の多くはL4-5セグメントで発生し.疫学的データに基づいて.女性および50歳以上の人に多くみられます[8]。 であり.白人集団よりもアフリカ系アメリカ人に多く見られる。 この人口統計学的な差異を説明することはまだできない。 ある種のホルモンの影響により.女性の靭帯はより弛緩していると推測されている。 このような理由で.子供の体質がこのような問題を起こしやすいのかもしれませんが.正確な病態生理のメカニズムはまだ分かっていません。
また.変性性脊椎症には.部位による滑膜関節の向きの違いや.男女の骨盤の力線の違いなどがあります。L4～5の滑膜関節は矢状位になりやすく.L5S1では冠状位になりやすい。L4～5の滑膜関節の並び方の違いは.矢状位では骨の詰まりや滑りに対する抵抗の低下を可能にします。 また.このセグメントの可動性が高いため.変形性関節症の病変がより一般的である。
松永らは.145人の脊椎すべり症患者を追跡調査し.全員が少なくとも10年間の非外科的治療を受けた。 その結果.34%の患者に脊椎すべり症の進行が認められたが.臨床症状の変化と脊椎すべり症の進行との相関は見出せなかった。 図1は.腰椎分離症の重症度を表すグレーディングシステムです。
椎間板が変性して潰れていくと.患者さんの腰痛は緩和されていきます。 また.椎間板が崩壊した患者さんでは.それ以上すべりが大きくなることはありませんでした。 当初.神経症状がなかった患者のうち.76％は10年後も神経障害のないままであった。 一方.初期に神経障害があった患者の85%は.追跡期間中に神経機能の悪化を経験した。
図1 椎骨の変位の程度が高いほど.すべり症のグレードが高い。グレード1は25％未満.グレード2は25％～50％.グレード3は50～75％.グレード4は75～100％.グレード5とは100％超のことを指す。
腰椎の退行性すべり症は通常.単一セグメントの不安定性を示しますが.退行性側弯症は全体的な不安定性を示します。 特発性や先天性の側弯症とは異なり.腰椎の退行性側弯症は.椎体の構造的変形を伴うことはほとんどありません。
変性側弯症は.骨粗鬆症.椎間板変性症.変形性関節症の病的変化.脊柱管狭窄症.軟骨板の変形.圧迫骨折.関節骨接合部の非対称な方向.滑り（特に外側変位）の影響から生じる。 変性側湾症とこれらの変性変化のいずれかとの直接的な相関は証明されていない。
成人期の画像診断で脊椎がまっすぐで.変性に伴い徐々に湾曲が進んでいる場合は.成人特発性側弯症との鑑別に最も適したポイントになります。 通常.腰部の湾曲が主体である変性側弯症とは対照的に.未治療の成人特発性変形症は胸部の湾曲が主体である傾向がある。
Robinらは.高齢者における脊柱側弯症の存在.形態.進行を明らかにし.腰椎の変性側弯症と骨粗鬆症.腰痛の相関関係を探るために.50～100歳の554人の被験者にX線検査を行い.長期追跡調査として変性側弯症の普及率を調査しています。 これらの対象者は.13年間の臨床活動の中で.画像データが完備された3600人の一般集団から選ばれたものである。
その結果.70％の被験者がさまざまな程度の側弯を有していたが.10°以上の側弯は1/3にしか見られず.20°以上の弯曲を有する症例はないことが判明した。 追跡調査中.変形既往のない被験者の10％が側弯を発症し.46％の被験者が4°以上側弯が増加した。 側弯症の既往がある被験者の一部は10°を超えて進行し.平均7°（3°～18°）であった。 側弯症の寛解を示した者はいなかった。 一般に.高齢者ほど側弯症の進行が大きい。
この結果から.側弯症の有無や進行度と骨粗鬆症との間には直接的な相関はないことがわかりました。 そして.側弯症と腰痛.側弯症と画像上の脊椎の退行性変化との間には直接的な相関はありませんが.痛みが強いほど変形が顕著になる傾向があるとのことです。
PritchettとBortelは同様の研究で.臨床的に側弯がより顕著で平均24°（14°～60°）の患者200人を対象に調査を行いました。 すべての患者において.椎間板変性疾患.椎間隙狭窄.内板硬化症.椎体回転などの所見が見られた。 <111名（55.5%）に変性性脊椎すべり症があり.1/3がL4とL5の変性性すべり症.10名が多節性すべり症.78名に側方変位があり.ほとんどがL3-4とL4-5の節であった。 この研究の実施中.41名の患者には10年以上にわたる一連の画像データがあり.湾曲の進行度を評価することが可能であった。 大多数の患者(73%)は.1年あたり平均3°の湾曲の進行が見られた。
初期Cobb角.頭頂椎の回転度.側方変位.腰椎の腸骨稜線との関係から.すべて良好な予測が可能であった。 腸骨稜線がL4-5ギャップを通過するか.その下に位置し.椎骨が2度以上回転している場合.すべてのカーブが進行する。 その他の湾曲進行の要因としては.初期湾曲.Cobb角≧30°.側方変位≧6mmが挙げられた。 湾曲が比較的安定しているすべての患者において.腸骨稜線はL4椎体を通過していた。 これらの画像上のランドマークについては.図3に示すように.後述する。
図2 椎骨の回転の程度は直交するX線写真で推定することができる。 まず椎弓の位置を確認し.椎弓の位置や形態が正常であれば0度.正常な位置にあるが少し傾いていれば1度.鉛直線を引いて椎体を三等分し.椎体正中線に印をつける。2度と3度ではそれぞれ第1三等分と正中線を通過.椎体の回転が続きアーチが徐々に正中を越えて第2三等分まで移動すれば4度回転となる。
図3 患者は52歳女性で.数年前から腰痛の機能障害を伴い.L3.L4の支配領域に右側下肢痛が主体である。 A.Bは立位X線写真。 図B.立位オーソパントモグラフでは.Cobb角≧30°.側方変位≧6mm.腸骨稜線がL4-5 gapを通る.もしくはそれ以下など.腰痛進行の危険因子を複数示している。 図C.DはT2強調MRI画像です。 この患者は.右側の外側伏在窩に著しい狭窄がある。
図EとFは.強力な内部固定術の2年後の画像で.この時点では.患者は軽い腰痛のみで.脚の痛みは完全に緩和されています。
3.変性性腰椎不安定症患者の臨床症状
いずれのタイプでも.症状のある変性性すべり症の患者は.腰痛を主訴とすることがあります。 すべての患者が軸性腰痛を訴えているため.痛みの誘発の真のポイントを決定することはしばしば困難である[20]。 脊椎不安定症は.椎間板変性と滑膜関節変性の組み合わせの結果であり.その両方が痛みを引き起こす可能性がある。
一般に.椎間板由来の痛みの場合.前屈をすると椎間板の軸方向に負荷がかかり.椎間板内の圧力が上昇するため.症状が悪化すると考えられています。 一方.滑膜関節の痛みは.脊椎の後方伸展や回旋によって増加しやすく.椎骨傍圧と関連することが多いと考えられています。
退行性すべり症の患者さんには.神経原性跛行や神経原性の徴候・症状が見られることもあります。 どちらの症状も.すべり症.椎間板ヘルニア.靭帯肥大.滑膜関節の変形性増殖による骨の脊柱管への突出などの結果.脊柱管の容積が減少し.病的変化である神経の巻き込みの直接的結果として発生するものです。 神経因性跛行の臨床症状は.立位や歩行時の痛み.けいれん.下肢の重苦しさなどで.主に臀部.大腿近位部.下腿部にみられ.下肢のしびれや脱力を伴う場合もあります。
患者さんは通常.座ったり.前屈みになって物に寄りかかったりすると.痛みが軽減することに気づきます。 例えば.ショッピングカートを押して前進するときや.スーパーで買い物をするときに痛みが和らぎ.より長い距離を歩くことができる（ショッピングカートサイン）[9]と報告されることもある。 症状の重症度を評価する臨床的な病期分類がないため.臨床医は症状を定量化するために.患者に連続歩行可能な距離を尋ねている。 もちろん.これは患者の歩行時の持久力に大きく依存する。
脊椎の変性性不安定症の患者さんの身体検査は.診察室に入ってきた患者さんの歩行を観察することから始める必要があります。 患者は.通常.腰痛や下肢痛を示す.痛みを伴う歩行や脱力した歩行で診察室に入室する。 身体検査では.腰椎の前弯の低下や矢状面と冠状面のアンバランスがみられます。 多くの場合.前かがみの姿勢で.股関節の屈曲拘縮と腰部筋の萎縮がみられます。 脊椎の検査を行う際にこれらの特徴は見落とされがちであり.これらが筋肉疲労性腰痛の原因である可能性が高い。
関節可動域検査では.腰椎前屈が正常または増加するが.これは主に節間過可動と広範な靭帯弛緩が原因である。 重度の脊椎すべり症の患者では.患部の棘突起が明瞭な段差として触知されることがある。 重度の変性側弯症の患者では.腰椎の顕著な猫背変形が見られ.胸椎の凸側に肋骨の突出が見られ.違和感を覚えることがある。 神経学的検査は.神経根の病変を除外するために慎重に行う必要があります。 また.症状が末梢血管の病変によるものかどうかを判断するために.血管の検査を十分に行う必要があります[9]。
3.1 画像診断
脊椎不安定症のX線検査では.脊椎すべり症のセグメント間不安定性の範囲を決定するために.立位での腰椎過伸展と過屈曲のX線写真を撮るべきである。
特発性側弯症には仰臥位屈曲像が有効であるが.変性性側弯症にはほとんど意味がない。
立位での股関節と膝関節の伸展X線写真は.重度の変形を持つ患者の矢状面と冠状面のバランスを評価するために有用です。
矢状面のバランスは.C7ドレープと仙骨内板の後上角の間の距離を測定することによって決定されます。 コロナルバランスは.C7プラムラインと仙骨中央プラムライン間の距離を測定することで評価されます。 さらに.屈曲部の位置.屈曲部の大きさ.関与するセグメントの数.関与するセグメントの前方または側方の滑り.および回転変形の重症度はすべて.X線で評価することができる。
神経因性症状や神経因性跛行がある患者はMRIが必要である。 脊髄変形のある患者は.いくつかのセグメントで中心脊柱管.外側伏在窩.椎間孔の狭窄があるかもしれないが.これらはすべてMRIで詳細に評価することが可能である。 これにより.画像表示と患者の症状を関連付けることができ.当該症状の原因となるセグメントを特定することができる。 さらに.MRIは各分節の椎間板の変性の程度など多くの詳細を提供することができ.これらは手術の計画に有用であり.また手術による癒合の範囲を決定するのに役立ちます。
ミエログラフィー CTの矢状面と冠状面の再構成は.重度の回転変形のある患者さんに非常に有効です。 CTスキャンは骨解剖学のより良い詳細を提供し.手術の計画を立てるのに役に立ちます。 閉所恐怖症の患者さんや.体内の金属（人工内耳など）のためにMRIが不可能な場合.または動脈瘤クリップや脊椎に蓄積した金属がアーティファクトの原因となる場合.脊髄造影CTが評価の選択肢になることがあります。
4.腰椎の退行性不安定症の保存的治療
腰椎の退行性不安定症の治療は.まず保存的なアプローチを考える必要があります。 非手術的治療は非常によく行われるが.経験的なものが多く.無作為化試験による文献上の証拠で支持されることはほとんどない。 非手術的治療は.外科的介入と比較して通常安全であり.急性期の腰痛や神経症状の緩和をもたらす。 保存療法で最も一般的で好ましい方法は.市販のNSAIDS薬を塗布して短期間安静にすることである。 安静は2～3週間以内とし.長時間の座位は体力を低下させる恐れがあります。
この間のNSAIDSの塗布は.腰痛と神経根管炎の両方に治療効果があります。 安静とNSAIDSのような薬物療法と組み合わせて.理学療法士はパルス波疼痛管理.マッサージ.ホットパックやコールドパック.ストレッチや牽引などの様式を投与して急性疼痛エピソードを中止させることができます。 安静期間の後.神経原性跛行の患者には.理学療法プログラムは屈伸運動を強調し.すべての患者が腰の筋力トレーニングと有酸素運動を強化する必要があります。
また.特に神経因性跛行の患者には.理論的には屈曲位で孔が大きく開き.硬膜嚢の圧迫が減少するため.固定式自転車での運動も可能で.神経因性跛行の症状を緩和させることができます。 特に腰痛.神経症状.神経性跛行が再発した場合は.この治療プログラムに参加するだけでなく.長期的な治療計画の一部として検討するよう患者に勧める必要があります。
NSAIDSは.関節炎による症状の緩和にしばしば有効ですが.胃腸障害や腎毒性などの一般的な副作用も含め.注意深く観察する必要があります。 三環系抗うつ薬は.夜間下肢痛が強い患者さんや.慢性腰痛の補助薬として有効な場合があります。 同様に.ガバペンチンやプレガバリンも神経原性疼痛に有効である。 これらの薬物には.疲労や錯乱などの副作用もある。 臨床医は.高齢者にこれらの薬を処方する前に.関連する副作用を慎重に検討する必要がある。
腰痛の治療に麻薬を使用することは.主にこれらの薬物の中毒性のために.まだ論争の的となっています。
これらの薬剤を長期間適用する場合は.中毒性のためだけでなく.時間の経過とともに薬剤に対する耐性が生じ.臨床効果が低下する可能性を患者に認識させるためにも.ペインユニットへの相談が考慮されるべきです。
脊椎装具も腰痛の管理に使用することができます。 この方法は.主に退行性側弯症の患者に症状の緩和を目的として使用されますが.この装置が成人における湾曲変形や滑りの進行を止めることが示されたことがないことは注目に値します。 痛みの軽減は.装具を装着することによる不快感からのバランス効果によるものか.体幹の筋肉が弛緩した結果である可能性があります。
脊椎注射は.非外科的治療のもう一つの選択肢です。 硬膜外ステロイド注射.滑膜関節ブロック.神経根ブロック.痛点閉鎖など.患者さんによってさまざまな注射があります。 硬膜外ステロイド注射は.脊椎すべり症を伴う.または伴わない脊柱管狭窄症の患者さんに広く用いられています。 理論的な利点は主に腰痛と神経根の痛みの軽減である。 単純な脊椎すべり症や変性側弯症の患者に対する硬膜外ステロイド注射の文献的な報告はない。 また.3年以上の臨床的有効性を示す文献もない。
Everettら[23]は.成人の側弯症の非外科的管理に関する文献の系統的評価を行い.理学療法.装具.マッサージはレベル4の証拠であり.ステロイド注射はレベル3の証拠であることを明らかにしました。
退行性脊椎不安定症の非手術的治療は.エビデンスによる裏付けは十分ではありませんが.患者の機能状態を向上させるのに役立ちます。 保存的治療を受けている間.患者は減量に努め.内科的合併症を最適化し.喫煙者は禁煙することができる。 保存的治療期間終了後.臨床医は患者さんとさらにコミュニケーションをとり.非外科的治療や外科的治療に対する患者さんの期待を明確にする機会があります。
また.手術の種類.範囲.リスク.可能性のある利益についても話し合うことができます。
また.手術の種類や程度.リスク.効果などについても話し合うことができます。
最後に.もし患者さんが手術を必要とする場合.この保存治療の期間を経て.患者さんは手術に対してより良い準備ができ.最終的な臨床結果を改善できるかもしれません。
5.変性性腰椎不安定症の外科治療：単関節脊椎症から複雑な側弯症の再建まで
手術者は患者とのコミュニケーションをよくとることが重要である。 手術は.持続性または再発性の腰痛が日常生活の著しい低下または制限を引き起こし.保存的治療が失敗した場合にのみ検討されるべきである。 さらに.退行性側弯症の患者さんでは.変形が進行すると矢状面と冠状面のバランスが崩れ.これも手術の適応となることがあります。 術者と患者は.患者にとってより良いQOL（生活の質）をもたらす最良の手術方法を検討する必要があります。
減圧手術は.症候性脊柱管狭窄症に対する治療の主軸となるものです。 退行性脊椎症に対する椎弓切除術は.80％以上の優れた臨床成績であることがいくつかの研究で示されていますが.これはあくまでも減圧手術のみです。 特に広範な減圧術を行った場合.臨床成績が悪くなる可能性があります。 滑膜全切除の症例は33％と良好な成績ですが.滑膜保存の症例は80％まで良好で.さらに後外側横隔固定術を加えると90％にまで上昇します。 <1991年.HerkowitzとKurは.連続した50例の変性脊椎症に対して.減圧術単独または減圧術＋両側後外側固定術を行い.平均3年間追跡調査したProspectiveな無作為化比較試験を実施した。 減圧固定を行った症例では.臨床転帰が有意に改善された。 固定術群では偽関節が9例あり.偽関節の患者全員が最終フォローアップ時に良好な臨床転帰を示した。
この結果は.Ghogawalaらによる研究[28]で確認された。彼らは.固定術が術後1年の機能的転帰を改善するかという問題について.レトロスペクティブな分析を行ったのである。 患者は50～81歳で.腰部狭窄を伴う変性脊椎すべり症第1度で.重度の不安定性（節間運動＜3mm）はなかった。20人は減圧術だけを行い.14人は後側方固定を伴う性減圧と内固定を行った。 < p="">
両群の患者は.ベースラインレベルで人口統計.画像パフォーマンス.機能状態（オスウェストリー機能障害スコア）.健康状態を表すSF-36アンケートが同等だった。1年後の融合率は.オスウェストリー機能障害スコアとSF-36スコアから分かるように.ベースラインの状態と比較して93％だった（p<0.001）。 両手術とも患者の機能的転帰を有意に改善した。 著者らは.i度脊椎辷り症腰部狭窄症患者は術後1年の臨床転帰が有意に良好であり.固定術によってより大きな機能的改善が得られると結論付けている。 < p="">
最近の文献では.減圧後の外固定内固定の臨床成績が評価されています。 外科的治療の目的は.臨床的転帰を改善することであり.同時に内部固定装置のコストと合併症を天秤にかけることである。
1997年.Fischgrundらは.減圧固定単独と減圧固定内固定の臨床成績を比較する前向き無作為化試験を発表した。 67名の患者が両手術に無作為に割り付けられ.平均2年の追跡調査が行われた。 その結果.脊椎内固定術は固定率を向上させることがわかった（内固定術群82％：非内固定術群45％）。 しかし.内部固定を適用した患者間の臨床転帰に有意差はなかった。 短期的な成績としては.固定術の成功は患者の臨床成績に影響を与えなかった。
HerkowitzとKurz.Fischgrundら.Kornblumらによる長期追跡調査では.偽関節形成のある患者は強固な固定を行った患者ほど良い臨床結果を得られないことが示された。 著者らは.強固な固定は良好な長期予後を促進するため.固定率を上げるために初期手術に内部固定を併用すべきであると結論づけた。
別の研究では.Boothら[31]は.変性腰椎症患者に後方減圧固定内固定を行い.5年間の追跡調査によって.合併症率.再置換率.画像結果.患者満足度を評価した。 追跡期間中.神経障害.症候性偽関節形成（痛み.X線半透明帯.内固定具のゆるみなど）.癒合部の狭窄の再発.すべり症のグレードの進行などの有害事象は皆無であった。
Atlasら[32]は.腰部脊柱管狭窄症の患者を対象に.それぞれ外科的治療または非外科的治療を行い.8～10年の長期追跡調査を行った前向き観察コホート研究において.より長期のデータを提供している。 その結果.腰痛の緩和.主要症状の改善.現状への満足度については.最初に選択した治療法が非外科的治療か外科的治療かにかかわらず.両群間に有意差は認められませんでした。 しかし.脚の痛みの緩和と腰に関する機能的な状態は.最初に外科的治療を受けた患者の方が良好であった。
Andersonら[33]は最近.腰椎変性すべり症の患者において.棘突起間減圧装置を適用した場合.非外科的治療と比較してより良い臨床結果を報告した。 非外科的治療群の患者のうち.2年後に良好な結果を得たのはわずか12％であったのに対し.棘突起間矯正装置では63.4％の患者で有意な改善を達成した。
特に変性すべり症や脊柱管狭窄症などの不安定な症状を持つ患者さんに.この装置を日常的に使用するためには.まだ長期的なデータが必要なのです。 しかし.特に高齢者では.合併症が多く.減圧固定などの大きな手術に耐えられないことが多いため.より小さな手術で問題を解決できる可能性があるのです。
腰椎の多節性変性不安定症による脊柱側弯症などの変形についても.減圧術と減圧固定術の組み合わせについて.同様の議論があります。 他の脊椎変形と同様に.手術の適応となるのは.重度の症状.軸性腰痛.神経原性跛行.神経根炎などの難治性の痛みです。 脊柱変形患者においては.進行性の機能障害につながる可能性のある変形だけでなく.変形の進行に注目することが重要である。 変形手術は複雑であることが多く.特に高齢者や体調不良の患者では合併症が起こりやすいため.症状には日常生活動作の著しい制限を含める必要がある。
多関節不安定症や側弯症に対する単純減圧術の研究はありますが.サンプルサイズの小さいケースシリーズや非ランダム化臨床研究で.主に患者報告による機能的成果を評価しています。Frazierらの報告では19例の変性側弯症.うち15例に単純減圧術を行い.全例で15°以上の湾曲があったが多くは中程度であった。 のものであった。 著者らは.術前の側湾は減圧術のみの手術後の脚の痛みや歩行能力の改善と相関がなかったが.これらの患者は術後の腰痛の緩和がさらに少なかったことを明らかにした。 同様に.臨床結果と術後の湾曲の進行との間に相関はなかった。
減圧術に何らかの固定術を併用することが.変性性腰部脊柱管狭窄症の標準的な治療法となっています。ナスカら[35]は.減圧固定に内固定を行った47～74歳の患者9名を報告し.6名は臨床結果が良く.3名は悪い結果であった。 86％の患者で痛みの軽減と歩行機能の面で満足できる結果であった。
同様にSimmonsらは変性腰部脊柱管狭窄症患者40名を対象に.全員後方固定内固定を行い.83％に術後下肢症状があったが.93％が術後に下肢痛を全く.あるいはほとんど訴えないという結果を得ている。
Grubbらは変性側弯症の25例を報告し.20例が脊椎後方固定術内固定.1例が前方固定.4例が前方・後方複合術であり.20例は仙骨への後方固定のみ.偽関節率は40％であったという。 腰痛はほとんどの症例で残存していた。 術後4年目の再手術率は36％であった。 持続する痛みの原因は通常特定可能であったため.再手術の割合は比較的高かった。 サンプル数が少ないため.サブグループ間の臨床転帰の比較はできなかった。4年後のフォローアップでは70～80％の患者が満足していた。
このような圧迫を緩和するためには.広範囲の局所的な減圧が必要となる場合があり.それがさらなる不安定性をもたらす可能性があります。 患者に著しい冠状または矢状構造の不均衡がない場合.固定術は減圧されたセグメントに限定されるべきです。 しかし.外科医が治療を決定するのに役立つ良いガイドラインはない。
後方腰椎椎間体癒合術や経椎間体癒合術などの後方椎間体手術は.特に短いセグメントの変形を矯正するために依然として貴重な方法である。 これらの手術は椎間孔の間接的な減圧を可能にし.広範囲な後方減圧が行われた領域での融合の可能性を高めます。 減圧のみ.あるいは短区間の癒合を行った場合.術者は患者の側弯がさらに進行する可能性.あるいは将来.より大規模な再手術の必要性を認識する必要があります。
広範囲の融合は.構造的な湾曲のすべての領域と同様に.減圧された神経のすべてのセグメントを含む必要があります。 このため.通常.胸椎まで固定を延長する必要があります。 脊柱側弯症の固定範囲の近位端は.固定されたセグメント.または.冠状または矢状脊椎湾曲の最上位椎骨で終わる必要があります。 この原則に従って.通常.T10または上部胸椎のセグメントが選ばれます。 T10が選ばれるのは.このセグメントが正確には剛性の高い胸椎であり.それを支える胸郭に囲まれているからである。
融合範囲の遠位端は.外科医にとってしばしば難しい選択となります：L5または骨盤です。 仙骨への固定は失敗率が高いので.長節の固定は仙骨だけで止めるべきではない。 外科医は.L5S1セグメントを構造的に強化し.融合を促進するために.後方アプローチまたは前方アプローチのみによるL5S1セグメントの追加椎体間固定を検討する必要があります。
6.まとめ
腰椎変性性不安定症の治療は.患者の症状.身体状況.機能障害を参照し.患者の目標や生活の質に基づいて個別に行う必要があります。 非外科的治療と外科的治療の選択肢はさまざまです。
身体検査が終了したら.まずは安静.薬物療法.理学療法などの非外科的な方法を検討する必要があります。
腰椎分離症の患者さんが手術を受けることになった場合.術者は減圧術か減圧固定術のどちらを行うかを決定する必要があります。 変性側弯症の手術を計画する場合.癒合の必要性と範囲.仙骨を含めるかどうか.前方構造支持の必要性.変形を修正するための骨切りの必要性はすべて.慎重に検討されなければならない問題である。