敗血症



概要

定義

敗血症は、病原微生物の循環系への侵入、その持続と増殖・繁殖、大量の毒素産生、複数の炎症性メディエーターの誘導によって引き起こされる全身性の感染症である。 病原微生物が血液中に存在するが、明らかな中毒症状を引き起こさない場合は、菌血症と呼ばれる。

敗血症は、全身性炎症反応症候群（SIRS）から多臓器不全症候群、多臓器不全へと進行する重篤な感染症である。

敗血症は現在、敗血症または敗血症と改称されている。

分類

敗血症は、感染する病原微生物の違いにより、主にグラム陽性球菌性敗血症、グラム陰性桿菌性敗血症、嫌気性敗血症、真菌性敗血症などに分けられます。

罹患率

発生率

先進国における敗血症の罹患率は年率8～13%で劇的に増加しているが、中国では今のところそのようなデータはない。

季節

季節を問わず発症する。

ハイリスクグループ

悪性腫瘍、白血病、骨髄移植、後天性免疫不全症候群（略してAIDS）などの免疫不全者。

免疫抑制剤、グルココルチコイド、放射線治療、広域抗生物質治療を長期間使用している人。

糖尿病、肝硬変、慢性閉塞性肺疾患、ネフローゼ症候群、尿毒症、結合組織病などの基礎疾患のある方。

広範囲熱傷、皮膚外傷、針刺し、ひっかき傷、蚊に刺された、動物に噛まれたなど、皮膚や粘膜に損傷のある人。

肝移植、腎移植など、重要臓器の大手術を受けた人。

乳幼児、幼児、高齢者。

感受性要因

皮膚や粘膜の破壊：外傷（腸穿孔、外傷性脳損傷など）、手術（抜歯、腸切除など）。

身体の抵抗力の低下：妊娠、出産、寒冷、冷え性、労作、アルコール中毒など。

感染経路

壊れた皮膚や粘膜からの病原微生物の侵入：皮膚や粘膜の潰瘍、熱傷など。

静脈からの病原微生物の侵入：点滴や輸血時の感染が多い。

チューブからの病原微生物の侵入：気管挿管、尿道カテーテル、胸腔・腹腔ドレナージチューブ、点滴チューブなど。

原因

原因

敗血症はさまざまな病原微生物による感染の結果である。

敗血症が病原微生物の血流への侵入によって引き起こされるかどうかは、病原微生物の種類や数、病原性を含む多くの要因によって決まる。

病原微生物

細菌感染が優勢である。

グラム陽性球菌

グラム陰性桿菌

嫌気性菌

その他

Pseudomonas albicansが優勢で、Pseudomonas tropicalis Photorhabdus、Pseudomonas slipper、Trichoderma spp.などが続く。

病原微生物の病原性

外毒素

内毒素

代謝産物: 病原微生物の代謝産物や炎症反応で産生される代謝産物は、インターロイキン-6、腫瘍壊死因子、インターフェロンなどの様々な炎症因子の存在下で、組織の損傷を悪化させ、炎症反応をさらに増幅させる。

症状

さまざまな病原微生物によって引き起こされる敗血症には、共通する症状と異なる症状がある。

一般的な症状

中毒症状

悪寒、高熱、多くは弛張熱または間欠熱型であるが、一部は停止熱、不規則熱または二峰性熱である。

頭痛、筋肉痛、関節痛、脱力感、全身倦怠感、脈拍と呼吸の速さ。

吐き気、嘔吐、腹部膨満感、腹痛、下痢などの消化器症状は患者の30％にみられる。

体温は上がらず、四肢はしめったように冷たい。

重度の患者では、見当識障害や人格変化、過敏性、錯乱などの中枢神経機能の変化がみられる。

皮膚障害

皮膚障害は様々である。

点状出血、斑状出血

皮疹

関節病変

グラム陽性球菌やアルカリ産生桿菌による敗血症が多い。

膝などの大きな関節は発赤、腫脹、疼痛を伴い、動きが制限され、少数の症例では関節腔内に液または膿が貯留する。

一次感染部位

一次感染部位は発赤、腫脹、熱感、疼痛などの症状を示す。

一般的な原発巣は、毛嚢炎、癰、膿瘍など、皮膚熱傷、褥瘡、呼吸器感染、泌尿器感染、胆道感染、消化器感染、生殖器感染、開放外傷感染などである。

明確な原発性感染巣を持たない患者も少数派である。

移行病巣

細菌が血流にのって拡散し、身体の他の部位で再び感染を引き起こす。

グラム陽性球菌性敗血症および嫌気性敗血症が最も多く、転移性膿瘍はしばしば2週目に出現し始める。

一般的な転移性病変には、皮下膿瘍、肺膿瘍、肝膿瘍、骨髄炎、敗血症性関節炎、心膜炎などがある。

急性または亜急性の感染性心内膜炎、転移性心筋膿瘍、髄膜炎が少数の症例で起こることがある。

さまざまな病原微生物による敗血症

グラム陽性球菌敗血症

黄色ブドウ球菌敗血症

表皮ブドウ球菌敗血症：多くは人工弁、人工関節、カテーテル、ペースメーカー装着後の院内感染で、薬剤耐性が強い。

腸球菌性敗血症：主に日和見感染症で、主に抵抗力の低い患者にみられる。消化管腫瘍、腹部感染症、尿路、生殖器への一般的な侵入経路、心内膜炎を合併しやすく、セファロスポリンなど様々な薬剤に耐性を示す。

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌敗血症：免疫機能障害でみられ、病状はより重篤である。

グラム陰性桿菌性敗血症

患者は重篤な基礎疾患（糖尿病、肝硬変、悪性腫瘍など）を有するか、免疫抑制剤を長期使用している傾向がある。

大腸菌、緑膿菌、肺炎桿菌が一般的な原因菌である。

一次感染巣は肺、尿路、腹膜および胆道で一般的に認められる。

中毒症状は明らかで、感染性ショックを起こしやすい。 悪寒で始まることが多く、発熱のタイプは様々で、間欠的であったり、高熱が持続したり、体温が上昇しなかったり、平熱以下になることもある。

嫌気性敗血症

フソバクテリウム・フラジリス（Fusobacterium fragilis）敗血症が優勢で、症例の80％以上を占める。 嫌気性連鎖球菌、緑膿菌などがこれに続く。

主な侵入経路は消化管と女性性器で、褥瘡や四肢壊疽がこれに続く。

38℃以上の発熱を伴うことが多い。

患者によっては播種性血管内凝固や感染性ショックを起こし、黄疸、感染性血栓性静脈炎、胸腹腔、心臓、肺などへの転移性敗血症性感染症を起こすこともある。

病変部ではしばしばガス形成がみられ、これは緑膿菌感染では明らかであり、緑膿菌感染の重要な特徴である。

真菌性敗血症

多くは日和見感染。

免疫機能が著しく低下した高齢者や虚弱な患者にみられる。

Pseudomonas albicansとPseudomonas tropicalisが主な病原真菌である。

肺、脾臓、心内膜などの感染部位に好発する。

この病気は重篤で、悪寒、発熱、発汗、肝臓や脾臓の腫大がみられることがある。 治療が難しく、死亡率は20～40％に達する。

特殊な敗血症

新生児敗血症

感染が拡大しやすい。

産道感染、羊水吸入、臍帯感染、皮膚感染などが主な原因。

大腸菌とB群溶血性連鎖球菌が主な原因菌である。

症状は、摂食拒否、嘔吐、腹部膨満感、気力の低下、呼吸困難、易刺激性、痙攣、黄疸の深化などである。

中枢神経系の感染を合併しやすい。

高齢者の敗血症

敗血症は局所感染で容易に拡大する。

肺感染や皮膚褥瘡感染に多い。

大腸菌や肺炎桿菌などのグラム陰性桿菌が主な原因菌で、嫌気性菌やシュードモナス・アルビカンスがこれに続く。

高熱を伴うこともあれば、体温が上がらないこともある（体温36℃未満）。

感染性心内膜炎を合併しやすい。

心臓、肺、脳、腎臓などの重要臓器の機能障害を伴うことが多く、死亡率が高い。

熱傷敗血症

広範囲熱傷の後に敗血症が起こることが多い。

初期は単一細菌感染が多く、後期は混合感染が多い。 黄色ブドウ球菌、大腸菌、緑膿菌、プロテウス・ミラビリスが一般的な原因菌である。

多くは熱傷後2週間以内に発症し、外傷性肉芽腫形成後は敗血症の可能性は減少する。

高熱または体温が上がらない。

中毒性心筋炎、中毒性肝炎、麻痺性腸閉塞を合併することがある。

免疫不全敗血症

薬剤耐性ブドウ球菌、肺炎球菌、インフルエンザ菌、大腸菌、肺炎桿菌、腸球菌、緑膿菌、アエロモナス・ヒドロフィラ、および白癬菌が一般的な病原体である。

臨床症状は非典型的である。 発熱が主な症状であることが多く、唯一の症状であることもある。

低血圧性ショック、多臓器不全症候群または多臓器不全が起こることがある。

合併症

中毒性心筋炎：動悸や胸部圧迫感がみられることがある。重症例では、息切れ、呼吸困難、顔面蒼白、チアノーゼ、過敏症を伴う心不全が起こる。

中毒性肝炎：黄疸が見られることがあり、皮膚や粘膜の黄色染みや肝臓部の圧迫痛として現れる。

感染性心内膜炎：長引く発熱、動悸、皮膚のチアノーゼがみられる。

敗血症性髄膜炎：頭痛、吐き気、嘔吐、意識障害がみられる。

移動性膿瘍：全身に発生する可能性があり、表在性の場合は腫瘤や圧痛を触知できる。

播種性血管内凝固症候群：四肢の冷えやしめつけ、皮膚の弛緩、血圧低下を伴う。

感染性ショック：血圧低下、乏尿または無尿、脈拍数の増加がみられる。

多臓器不全：腸管麻痺、肝不全、腎不全、呼吸不全、循環不全がみられることがある。

診察

診療科

救急科

高熱、痙攣、意識障害などの緊急事態が発生した場合は、直ちに救急外来を受診することをお勧めします。

一般外科

明らかな皮膚膿瘍や開放外傷がある場合は、一般外科を受診してください。

感染科

診断後、感染科で治療を受けることができます。

診療の準備

受診の準備：登録、書類の準備、よくある質問

受診のポイント

診察では、腹部超音波検査や胸部CTが必要になることが多いので、ゆったりとした服装で金属製の服は避け、妊娠中や妊娠予定のある方は事前に医師に伝えてください。

高熱の患者さんには、まず冷湿布を額に貼ったり、手足や脇の下をぬるま湯で拭くなど、物理的な冷却を行います。

受診準備チェックリスト

症状の発現時期や特殊な症状には特に注意する。

発熱はあるか？ 高熱の程度は？

尿量は減少しているか、24時間の尿量はどのくらいか。

過去の外傷や皮膚病変はあるか？

全身または局所の感染はあるか？ 尿路結石、肺炎、膿瘍など？

AIDSなどの免疫不全疾患はないか？

糖尿病、腎臓病、がんなどの慢性疾患があるか。

過去6ヵ月間の検査結果。

臨床検査：血液検査、C反応性蛋白、血液生化学、尿検査

画像検査：腹部超音波検査、泌尿器系超音波検査、胸部CT検査

過去3ヵ月分の薬、あれば箱またはパッケージを持参のこと。

抗生物質：メロペネム、イミペネム

解熱剤：イブプロフェン、アセトアミノフェン

診断

診断は以下に基づいて行われる。

病歴

糖尿病、肝硬変、尿毒症などの基礎疾患の有無。

外傷や手術歴がある。

免疫抑制剤による長期治療歴がある。

AIDSなどの免疫不全がある。

臨床症状

発熱、悪寒、咳嗽、喀痰、胸部圧迫感、胸痛。

または発熱、頭痛、吐き気、嘔吐、腹痛、下痢。

または、手足が濡れて冷たく、体温が上がらない。

または発熱、意識障害、痙攣。

または発熱、皮膚の点状出血、斑状出血。

肝臓および脾臓の腫大。

血圧低下、脈拍増加。

臨床検査

血液検査

尿検査

便検査

血清腫瘍壊死因子α（TNF-α）、C反応性蛋白：体内の炎症反応の強さを判定するために用いる。

カルシトニノーゲン：細菌感染やウイルス感染の特定に使用される。

インターロイキン10、コルチゾン濃度：身体の代償的抗感染状態を反映する。

小腸脂肪酸結合蛋白：腸粘膜の損傷の程度を特異的に反映することができる。

カブトガニ検査：陽性であれば、グラム陰性菌感染症である内毒素血症の存在を示す。

肝機能

腎機能：尿素窒素、クレアチニン、シスタチンC検査は、腎障害の程度を評価するのに役立ちます。

心筋酵素：乳酸デヒドロゲナーゼ、クレアチンキナーゼとそのアイソザイム、α-ヒドロキシ酪酸デヒドロゲナーゼ検査は心筋障害の程度を評価するのに役立つ。

凝固検査：プロトロンビン時間、活性化部分トロンボプラスチン時間、プロトロンビン時間、フィブリノゲン検査は、播種性血管内凝固の有無の評価に役立つ。

動脈血ガス分析：肺機能と低酸素状態の評価に役立つ。

細菌培養

核酸検査: 迅速かつ高感度な病原性の最も進んだ診断法です。

免疫学的検査: 標的抗原や抗体を検出することで、臨床的な病原性診断に役立ちます。

画像検査

画像検査は感染病巣の位置を特定するのに役立ちます。

磁気共鳴画像法（MRI）、CT、X線フィルム、超音波検査などがあります。

注意事項

その他の検査

心電図検査、消化器内視鏡検査など。

鑑別診断

悪性血液疾患

白血病、リンパ腫、悪性組織球症などの悪性血液疾患は敗血症と混同しやすいが、鑑別には骨髄検査やリンパ節生検が有用である。

腸チフス

発熱と脾腫を呈するが、白血球数は高くなく、無反応、無気力、好酸球増多を認める。

血液肥厚検査が陽性であれば診断に役立ち、腸チフス菌の培養が陽性であれば診断が確定する。

血原性結核

結核の既往歴や家族歴があることが多く、重症ではない中毒症状、不規則な高熱、寝汗、ほてり、咳嗽がみられる。 胸部X線では肺に均等に分布した角化病変を認める。

成人スティール病

臨床症状は敗血症とよく似ているが、抗菌薬による治療は無効で、グルココルチコイドやインドメタシンなどの非ステロイド性抗炎症薬で症状を緩和することができる。

全身性エリテマトーデス

長引く発熱、多臓器障害、解熱鎮痛薬は有効だが、抗感染治療は無効、自己抗体検査が鑑別に役立つ。

ショック

敗血症がショックを伴う場合、アレルギー性ショック、神経原性ショック、心原性ショックとの鑑別に注意が必要である。

アレルギー性ショックでは、患者は明確なアレルゲンを持っている。

神経原性ショックでは、患者は中枢神経系疾患を有している。

心原性ショックでは、患者は基礎心疾患を有している。

治療

治療の原則は、積極的な感染制御、支持療法、対症療法であり、必要に応じて漢方薬を補充することもある。

感染制御

抗菌薬

経験的投薬：細菌培養の結果が出る前に、時間稼ぎのために経験的投薬が行われることが多い。

細菌培養と薬剤感受性試験の結果に応じて：細菌培養と薬剤感受性試験の結果が出たら、試験結果に応じて薬剤を調整する。

注意事項

市中肺炎

胆嚢炎または胆道感染症

消化管感染症

尿路感染症

細菌性髄膜炎

病変の外科的除去

膿瘍の切開・排膿、皮膚の剥離、感染病巣の切除など、感染の焦点が限定的で薬物療法が有効でない場合には、病巣の外科的除去が必要である。

支持療法

低血圧、胸部圧迫感、手足の濡れや冷えなどの低酸素状態がある場合は酸素療法が必要である。

輸液、輸血、アルブミン輸液：低血圧をコントロールし、すべての臓器への血液供給を確保する。

アシドーシスの是正、電解質異常の是正、ビタミンの補給。

食べられない患者には、静脈栄養療法を実施し、脂肪乳やアミノ酸を注入することができる。

対症療法

どのような薬剤の使用も医師の指示に従うべきであり、患者は無許可で薬剤を使用してはならない。

解熱剤：体温が38.5℃以下の場合は、額の冷湿布やアルコール浴で物理的に体温を下げ、体温が38.5℃以上の場合は、イブプロフェン、アセトアミノフェンなどの解熱剤を投与する。

制吐薬：メトクロプラミドまたはドンペリドン。

咳止め：アンブロキソール、甘草配合錠、ビワ飴シロップなど。

鎮静：患者が過敏な場合は、ベンゾジアゼピン系薬剤などを投与する。

漢方薬（TCM）

必要に応じて漢方薬を補充し、通常の漢方医がエビデンスに基づいた治療を行う。

毒性熱症候群

熱毒寧(ねつどくねい)注、清熱寧(せいねい)注、醒脳経(せいのうけい)注、安宮牛黄(あんぐうにおう)薬など、熱を取り除き毒素を排出する漢方薬が臨床で使用されている。

臓腑気滞

代表的な処方は大承気湯です。

瘀血（おけつ

紅花、当帰芍薬散、桂枝茯苓丸、炙甘草湯、丹参など、血液の循環を活発にし、瘀血を解消する漢方薬や、瘀血を解消する血宮瘀湯などがよく用いられます。

独自の漢方薬として、複方丹参注射液や海美人注射液などを用いることもある。

急性虚証症候群

臨床的には、勝毎注射や勝毎注射がよく用いられます。

リハビリテーション

神経運動系の後遺症がある患者はリハビリテーションを受ける必要があり、訓練活動は自分の能力に合わせて徐々に行う必要がある。

リハビリテーション訓練は専門のリハビリテーション医の指導のもとに行う。

ベッドから起き上がれる人は、ベランダや居間など広々とした場所で簡単なフィットネスができる。

動くことが困難な人は、座ったままや寝たままの姿勢で手足を動かすことができる。

予後

治癒

積極的な抗感染薬治療によりほとんどの患者は治癒するが、致死率は30～40％と高い。

罹患率および死亡率は乳幼児、幼児、高齢者、重篤な基礎疾患（糖尿病、肝硬変、尿毒症など）を有する患者で高い。

真菌性敗血症と複雑性敗血症はコントロールがより困難で、罹患率と死亡率が高い。

多剤耐性を有するものは罹患率、死亡率ともに高い。

AIDS患者に敗血症が発症すると、感染症のコントロールは困難で、罹患率と死亡率は高い。

重篤な合併症を持つ患者は罹患率も死亡率も高い。 腎不全を合併した場合の罹患率および死亡率は61.5％であり、ショックを合併した場合の罹患率および死亡率は35～50％である。

ハザード

敗血症は死亡率が高く、生命を脅かす。

敗血症では複数の重篤な合併症がしばしば起こり、重要臓器の機能に影響を及ぼす。

神経系や運動系に影響を及ぼす感染は後遺症を残す可能性があり、ある程度の障害が残る。

日常

日常管理

食事管理

ご飯や麺類を主食とし、野菜や果物を多く摂る。バナナ、キウイ、オレンジなどの柔らかい果物がよい。

タンパク質を徐々に増やし、卵1個、牛乳1袋、赤身の肉を毎日適量食べる。

生姜、ニンニク、唐辛子など、辛くて刺激の強いものは食べない。

基礎疾患のある患者は、関連する食事条件に従ってください。

最初は1日6～8食の少食から始め、徐々に3食の普通食に移行する。

生活習慣の管理

喫煙やアルコール依存症のある人は、禁煙と禁酒が必要である。

起床後と就寝前に毎日歯を磨き、口腔衛生を保つ。

規則正しい仕事と休息。 1日の睡眠時間：子供と青少年は10時間以上、若年成人は7～8時間、高齢者は6時間以上。

良い精神状態を維持するために、テレビを見たり音楽を聴いたりするなど、自分の趣味のレクリエーション活動をするのも良い。

ホームケア

新鮮な空気を保つために、窓を開け、居間を換気する。

友人や親戚の訪問を減らし、特に咳や痰、くしゃみなどの呼吸器感染症の症状がある人の訪問を減らす。

口腔衛生と会陰衛生に注意し、特に月経中の女性は局部の洗浄に注意する。

静脈注射部位のスキンケアに注意し、タオルで温湿布をしたり、ヒイロトロピンを塗布することができます。

皮膚が破れたり、化膿した場合は、包帯の洗浄と滅菌を必ず行ってください。

長期寝たきりの患者さんには、褥瘡（じょくそう）予防のため、2時間に1回、定期的に寝返りを打つようにしましょう。

痰がある場合、親族は体位変換を手伝い、背中を優しく叩いて痰を吐き出させる。

親族は患者の心理的な変化に注意を払い、問題があれば、適時になだめる。

予防

糖尿病、肝硬変、慢性閉塞性肺疾患などの基礎疾患の治療を積極的に行う。

ワクチン接種：肺炎球菌ワクチン接種、インフルエンザワクチン接種など。

軽度の感染症（歯肉炎、扁桃腺炎など）であっても、予防のために重く受け止め、速やかに治療すること。

顔のできもの、特に危険な三角地帯のできものは絞らないこと。

性的衛生に注意し、膣内の正常な細菌叢を破壊する恐れがあるため、膣内洗浄を勝手に行ったり、過度に行ったりしないこと。

抗菌薬を乱用しない。

体力をつけるために運動を強化する。