前立腺肥大症は高齢男性によく見られる疾患で.その原因は前立腺が徐々に肥大して尿道や膀胱の出口圧にかかるためで.臨床的には頻尿.尿意切迫感.夜間排尿の増加.排尿努力などの症状が現れ.尿路感染症.膀胱結石.血尿などの合併症を引き起こす可能性があり.高齢男性のQOLに重大な影響を与えるため.積極的な治療が必要で.中には手術治療が必要な患者もいる。 何飛平・上虞人民病院泌尿器科
病因
前立腺は男性特有の性腺臓器である。 前立腺は栗の実のような形をしており.下部は膀胱に.先端は尿道横隔膜に.前部は恥骨結合に.後部は直腸に隣接しているため.直腸触診で前立腺の後部を触診することができる。 前立腺肥大症。 この種の過形成は良性なので.正式名称は良性前立腺過形成（Benign Prostatic Hyperplasia.BPHと呼ばれる）.以前は前立腺肥大症と呼ばれていました。 前立腺肥大症は高齢の男性によく見られる疾患で.肥大症の病理学的変化は通常40歳以降に起こり始め.50歳以降に症状が現れます。
現在のところ.前立腺肥大症の病因はまだあまり明らかではありませんが.注目に値する4つの説があります：
1.性ホルモンの役割：前立腺肥大症の発生には.機能的な精巣の存在が必要であり.その発生率は年齢とともに増加します。 テストステロンは男性ホルモンの一種で.前立腺では5αリダクターゼ酵素の働きによって.より作用の強いジヒドロテストステロンに変換され.ジヒドロテストステロンは前立腺細胞の増殖を促し.前立腺の容積を徐々に増加させます。 体内の5αリダクターゼ酵素が阻害されると.ジヒドロテストステロンの産生が減少し.前立腺細胞の数が減少するため.前立腺が縮小します。 また.前立腺肥大の発症には.エストロゲンとアンドロゲンの相乗効果があり.エストロゲンとアンドロゲンのバランスの変化が前立腺肥大の原因であると考えられています。
2.胚の再起動のための前立腺細胞：ある研究では.前立腺肥大症の最初の病理学的変化.すなわち.肥大結節の形成は.前立腺の5％から10％を占める領域.すなわち.移動帯の前立腺括約筋の近くにのみ発生し.この括約筋の尿道周囲領域の内側に位置し.前立腺肥大結節の最初の変化は.腺組織の過形成である.すなわち.絡み合いの複雑なプロセスの後.近くの間充織に長い.新しい枝を形成するために元の腺管の形成と.その後.前立腺細胞が再起動している。 前立腺過形成結節は.もともとの腺管から新しい枝が形成され.その枝が近くの間充織に伸びていき.複雑な再分岐の後.新しい建築構造（すなわち結節）が形成されることによって形成される。 McNealは.新しい構造の形成という胚発生の基本的特徴に従って.前立腺過形成の胚再覚醒説を提唱し.前立腺過形成結節の形成は.ある前立腺間充織細胞が成長する過程で.胚発生の状態に自然に変化した結果であると考えた。
3.ペプチド成長因子;ペプチド成長因子は.細胞の分化.ペプチド物質の成長の制御のクラスのために.いくつかの研究では.ペプチド成長因子が直接前立腺細胞の成長を制御することができ.性ホルモンは間接的な役割を果たすだけであることが示されている。 現在.前立腺肥大の過程で重要な役割を果たしていることが判明しているペプチド成長因子には.主に上皮成長因子（EGF）.トランスフォーミング成長因子αおよびβ.線維芽細胞成長因子（FGF）.インスリン様成長因子-Iなどがあり.このうち塩基性線維芽細胞成長因子（bFGF）は.ヒト前立腺のホモジネート中のほとんどすべての細胞の分裂作用を促進する役割を持ち.前立腺肥大の発症に関与していることが証明された。 前立腺肥大症の病態におけるbFGFの役割が注目されている。
4.ライフスタイル：肥満は前立腺の大きさと正の相関がある。 結論に一貫性はないが.いくつかの既存の研究では.栄養的要素がBPHおよびLUTSのリスクに影響を及ぼす可能性が示唆されている。 総エネルギーおよびタンパク質の摂取量の増加.ならびに脂肪.牛乳および乳製品.赤肉.穀物.鶏肉.でんぷんの摂取量の増加は.前立腺肥大症および前立腺手術のリスクを高める可能性がある一方で.野菜.果物.多価不飽和脂肪酸.リノール酸.ビタミンDは前立腺肥大症のリスクを低下させる可能性がある。
病態生理
前立腺の真ん中には尿道が通っており.前立腺が尿道を詰まらせているともいえるため.前立腺に病気があると.まず排尿に影響が出ます。 前立腺肥大症は.前立腺が徐々に大きくなり.尿道と膀胱頸部を圧迫して.膀胱が尿を空にするのを妨げます。 頸部の抵抗に打ち勝つために膀胱の収縮が亢進すると.海綿状突起の形で膀胱壁の筋肉の代償性肥大が起こる。 膀胱内腔の圧力の上昇に伴い.膀胱粘膜は筋束間の弱い部分から外側に膨らみ.憩室を形成することがある。 膀胱頸部閉塞は悪化の一途をたどり.排尿のたびに膀胱は尿を完全に空にすることができず.排尿後も尿の一部が膀胱内に残り.残尿の存在が尿路感染症や二次結石の発生の基礎となります。
臨床症状
前立腺肥大症の症状は主に2つのグループに分けられます。1つは膀胱刺激症状で.もう1つは前立腺肥大症による尿路閉塞による閉塞症状です。
膀胱刺激症状
頻尿.尿意切迫感.夜間頻尿.切迫性尿失禁などである。 頻尿は前立腺肥大の初期症状で.特に夜間頻尿の増加は臨床的に重要です。夜間頻尿は.前立腺肥大の初期症状であり.特に夜間頻尿の増加が臨床的に重要である。
夜間頻尿は.前立腺肥大の初期症状であり.特に夜間頻尿の増加が臨床的に重要である。
排尿障害.尿線が細くなる.尿が垂れる
前立腺肥大症のため.排尿の抵抗に打ち勝つために力を入れなければならず.排尿が困難になります。前立腺肥大症は尿道を萎ませ.尿線が細くなります。病気の進行に伴い.排尿が中断する症状や.排尿後に尿が垂れるなどの症状も現れます。 尿意を感じるとトイレに立ち.尿が出るまでしばらく待たなければならず.尿の流れは細く弱くなり.尿道から遠く離れず.時には尿道線のようなところから垂れて下がってくることもあります。
血尿
前立腺肥大は.多くの血管があることを示し.これらの血管は.圧力が増加した場合には.破裂するので.血尿である尿中の血液は.血尿としても知られています。 通常.尿中に赤血球は存在しない。 患者の尿を遠心分離して沈殿させた後.顕微鏡で調べます。 高倍率の視野に赤血球が5個以上あれば血尿といいます。
尿閉
急性尿閉は.高度の前立腺肥大症患者において.寒冷.アルコール.長時間の尿保持.尿の排出を妨げる感染症などにより閉塞が高度になった場合に起こることがあります。
合併症水腎症
これは.肥大した前立腺が尿道を圧迫することが原因で.膀胱は尿を体外に排出するために抵抗に打ち勝って力強く収縮する必要があります。 時間の経過とともに.膀胱の筋肉は肥大します。 膀胱への圧迫が長い間緩和されず.膀胱内に残る尿が徐々に増えていくと.膀胱の筋肉は虚血と低酸素状態になり.不活性になり.膀胱内腔は拡大する。 最終的に膀胱内の尿は尿管や腎盂に逆流し.水腎症や重症の場合は尿毒症を引き起こす。
感染症
「流水は腐らない」ということわざがあるように.前立腺肥大症の患者は程度の差こそあれ尿閉になることが多く.膀胱内の残尿は淀んだ水のプールのようなもので.細菌の繁殖によって感染症を引き起こす可能性がある。
尿閉と尿失禁
尿閉は病気のどの段階でも起こる可能性があり.多くは気候の変化.飲酒.労作によって引き起こされる前立腺の急激なうっ血と水腫が原因です。 過剰な残尿は膀胱の収縮能力を失わせ.膀胱に貯留する尿の量は徐々に増加する。 このような尿失禁は充満性尿失禁と呼ばれ.緊急の治療が必要です。
膀胱結石
高齢者の膀胱結石は前立腺肥大症とも関連しています。 通常.尿路に異常がなければ.膀胱内で結石が成長することはありません。 尿管から膀胱に結石が落ちても.尿として排出されます。 高齢者の前立腺肥大症では.このようなことはありません。
ヘルニア
前立腺肥大症は.高齢者ではヘルニア（小腸ガス）などを誘発することがあります。 前立腺肥大症の人の中には.排尿が困難で.尿を出すためにいきむ必要がある人もいます。 常に力む結果.腸が腹部の弱い部分から突出し.ヘルニア（小腸ガス）を形成することがあり.時には痔や下肢静脈瘤を発症することもあります。
痔
腹腔内圧が上昇します。 痔の原因になりやすい。 痔核は内痔核.外痔核.混合痔核に分けられ.歯状線の両側の上下の直腸静脈叢の静脈瘤によって起こる腫瘤です。 腹腔内圧の上昇.静脈還流の障害.上下直腸静脈叢のうっ滞は痔核の重要な原因である。 患者は排便時の出血.痔核腫瘤の脱出.痛みを経験することがある。 したがって.前立腺肥大の患者さんの排尿困難が解消された後.痔核はしばしば緩和され.あるいは自己治癒することもあります。
尿検査のチェック
前立腺肥大症患者の尿検査は正常であることもあり.尿路感染症があると白血球増多が見られ.血尿の有無も判断できます。
血清前立腺特異抗原（PSA）測定
PSAは前立腺の臓器特異的な指標であり.その上昇は前立腺がん.前立腺肥大症.急性尿閉.前立腺炎.前立腺マッサージ.器具の尿道挿入.PSA検査前の射精活動などで認められる。 前立腺肥大症の患者でもPSAは上昇することがあるが.その上昇幅は比較的小さい。
尿流量検査
この検査は.患者が尿を排出する速度を計算します。 尿流量の変化から.前立腺.尿道.膀胱などの臓器の病変によって引き起こされる患者の排尿機能の全体的な変化を知ることができます。 前立腺肥大のある患者では.肥大した前立腺が尿道を圧迫し.膀胱からの尿排出が阻害されるため.尿排出速度の低下.すなわち尿流量の減少がみられるはずです。 尿流量検査は前立腺肥大患者にとって非常に重要であり.痛みもなく.患者の排尿困難の重症度を反映することができるため.初期診断.治療.処置において.尿流量の有効性を測定することができる。 この検査は非侵襲的で臨床的価値が高いため.治療前.治療中.治療後に測定が可能な場合は測定する必要があります。
超音波検査
両方の腎臓に水があるかどうか.膀胱に憩室が形成されているかどうか.前立腺の大きさと形態.残尿量を調べることができます。 前立腺肥大症の患者は残尿量が増加することがあり.残尿量を測定することで前立腺肥大症の程度を判断することができる。 残尿量の測定は超音波検査が中心で.膀胱と前立腺の超音波検査を行うために尿を我慢した後.排尿のために立ち上がり.十分な排尿後に再度膀胱を超音波で観察し.排尿後の膀胱内の残尿量を測定します。
直腸触診
では.中央溝が消失または膨隆している前立腺肥大が見つかることがあり.硬結節の有無や前立腺がんの有無に注意が必要である。
静脈性尿路造影と尿道造影
前立腺肥大症患者に再発性尿路感染症.顕微鏡的血尿.水腎症または尿管の拡張と逆流.尿路結石が疑われる場合は.静脈性腎盂造影を実施する。 なお.造影剤に対するアレルギーがある場合や腎不全がある場合には.静脈内尿路造影は禁止されている。 尿道狭窄が疑われる場合は尿道造影を行うことが推奨される。
診断のポイント
50歳以上の高齢男性に多くみられる。 頻尿.尿意切迫感.夜間頻尿の増加.排尿待ち.尿の勢いが弱く細い.垂れ流し.間欠的な排尿などの症状がみられる。
直腸触診：前立腺肥大.硬い感触.滑らかな表面.中心溝の消失。
超音波検査：前立腺の過形成.残尿の増加を示すことがあります。
尿流量検査：尿流量の減少。
鑑別診断
本疾患は.尿道狭窄.前立腺癌.神経因性膀胱機能障害と鑑別する必要があります。
病気の治療
現在.前立腺肥大症の治療は.経過観察.薬物療法.手術.低侵襲治療などが行われています。 それぞれの治療法には利点とリスクがあります。 合併症やリスクをできるだけ避けながら.患者さんがその恩恵を受けられるよう.患者さんの状況に応じた合理的な治療計画を選択することが必要です。
経過観察
前立腺肥大が患者のQOLにほとんど影響を与えず.大きな苦痛もない場合.患者は経過観察を選択することができる。 経過観察とは.受動的に状態を観察することではなく.患者の前立腺肥大症の進行リスクの評価.合併症への注意.生活習慣の改善を通じて症状を改善するための健康教育が必要である。 生活習慣の改善には.適切な量の水を飲むこと.カフェインやアルコール飲料の過剰摂取を避けることなどが含まれる。また.利尿薬など排尿症状に影響を及ぼす可能性のある薬を服用している場合は.患者にその旨を伝え.適切に調整する必要がある。 患者に病気の進行が見られたら.積極的な介入が必要である。
薬物療法
現在.LUTS/BPHに対する標準的な薬物療法には.α1-遮断薬.5α-還元酵素阻害薬.およびこの2つの組み合わせがある。
α1遮断薬は前立腺と尿道の平滑筋緊張を低下させ.膀胱出口閉塞を緩和するもので.現在LUTS/BPHの治療の第一選択薬となっている。α1遮断薬は症状を改善し.尿流量を増加させるが.前立腺の容積には影響を与えず.疾患の進行を有意に抑制することはできない。 α1遮断薬の副作用は主に.姿勢低血圧.めまい.脱力感.眠気.頭痛.射精障害などである。 しかし.副作用の発現率は全体的に低く.大半の患者にはよく耐容されている。
5α還元酵素阻害薬は.5α還元酵素という酵素の活性を阻害することで.前立腺内のジヒドロテストステロンの量を減少させ.前立腺を縮小させる。 しかし.5α還元酵素阻害薬では前立腺の容積の減少は遅く.症状の緩和には少なくとも3～6ヵ月かかる。 5α還元酵素阻害薬の一般的な副作用には.勃起不全.性欲減退.射精障害.乳房痛などがある。 現在市販されている5α還元酵素阻害薬には.フィナステリドとデュタステリドがあり.フィナステリドはII型5α還元酵素のみを阻害し.デュタステリドはI型とII型の両方の5α還元酵素を阻害する。 12ヵ月間の試験では.フィナステリドとデュタステリドの間に有効性に有意差は認められなかった。 5α 還元酵素阻害薬を使用する前に.症状の有意な改善には6ヵ月間の治療が必要であること.12ヵ月間の治療で前立腺特異抗原値が50％減少することを患者に説明すべきである。
α1-遮断薬と5α-還元酵素阻害薬の併用療法：α1-遮断薬と5α-還元酵素阻害薬の併用療法は.より効率的に症状を緩和し.前立腺肥大症の進行を抑制する効果があり.急性尿閉のリスクやそれに伴う外科手術のリスクを軽減し.主に前立腺肥大症の進行リスクが高い患者に用いられる。 一方.併用療法は費用が高く.副作用も多い。
外科的治療
薬理学的治療の進歩により.外科的治療を必要とする患者数は大幅に減少した。 しかし.それでも外科的治療を必要とする患者は一定割合存在する。 現在.前立腺肥大症が再発性尿閉.再発性血尿.再発性尿路感染症.膀胱結石.両腎の続発性水腎症などの合併症を引き起こす場合.薬物療法に反応しない患者や薬物療法を拒否する患者に対しては.臨床の場で外科的治療が推奨されている。
外科的治療法としては.開腹手術.内腔手術.レーザー手術などがある。 経尿道的前立腺切除術(TURP)は現在でもBPH外科治療の「ゴールドスタンダード」であり.TURP後.患者の大多数はLUTS症状が大幅に改善する。 レーザー手術は出血が少なく.合併症が少ないという利点があり.TURP手術に耐えられない患者や前立腺のサイズが小さい患者に適しており.より良い結果を得ることができる。 技術の進歩により.レーザー手術は徐々にほとんどのTURP手術に取って代わるかもしれない。 低侵襲治療は.手術リスクが高く薬物療法の効果が乏しいTURPに耐えられない患者に考慮できる治療法である。 現在.臨床で一般的に用いられている低侵襲治療には.経尿道的針切除術.経尿道的マイクロ波温熱療法.高エネルギー集束超音波療法.経尿道的前立腺エタノールアブレーション間質性レーザー凝固療法.前立腺ステント留置術などがある。 しかし.これらの治療法の有効性を確認するための十分にデザインされた研究は不足している。
経過観察
前立腺肥大症の治療はすべて経過観察が必要である。 経過観察の目的は.治療の有効性を評価し.治療に伴う副作用や合併症を発見することである。
経過観察と薬物療法を行っている患者さんの最初の経過観察は.治療開始後6ヵ月.その後は1年ごとに行うことができる。 上記のような症状の増悪が起こった場合.あるいは手術の適応が生じた場合には.速やかに治療レジメンを変更する必要がある。 フォローアップには.症状スコア.超音波検査（残尿測定を含む）.尿流量.直腸診.前立腺特異抗原の測定などが含まれる。
すべての種類の外科的治療を受けた後.患者は術後1ヵ月目に最初のフォローアップを受ける。 最初の経過観察では.患者の術後の全体的な回復と.術後早期に発生した可能性のある関連症状に焦点を当てる。 治療効果は術後3ヵ月目に評価することができます。 推奨される術後フォローアップ期間は1年である。 フォローアップには.症状スコア.超音波検査（残尿測定を含む）.尿流量.直腸診.前立腺特異抗原測定も含まれる。
風邪に対するセルフケア
晩秋から春先にかけては天候が不安定で.寒さが病状を悪化させやすい。 そのため.患者は風邪や寒気.上気道炎などの予防に注意を払う必要がある。
アルコールは絶対に避け.辛いものは控えましょう
飲酒は前立腺や膀胱頸部のうっ血や水腫を引き起こし.尿閉を誘発します。辛いものや刺激の強いものは.性器のうっ血を招くだけでなく.痔や便秘の症状を悪化させ.前立腺を圧迫し.排尿障害を悪化させます。
適度な飲水量
飲水量が少なすぎると.脱水症状を引き起こすだけでなく.尿道洗浄効果の尿路に好ましくない排尿を引き起こすだけでなく.尿の濃縮や不溶性結石の形成につながりやすくなります。 そのため.夜間の飲料水の適切な減少に加えて.睡眠後の膀胱の過充填を避けるように.日中はより多くの水を飲む必要があります。
薬物の慎重な使用
いくつかの薬物は排尿障害を悪化させる可能性があり.投与量が多い場合.急性尿閉を引き起こす可能性があり.その主なものはアトロピン.ベラドンナ錠.エフェドリン錠.イソプロテレノールなどである。