急性期脳血管障害
脳血管障害とは.脳の血管病変および/または全身の血液循環障害により.脳組織への血液供給障害.脳機能異常.構造障害などを引き起こす脳疾患の総称であり.神経系の疾患としては一般的かつ頻度の高いものです。 急性期脳血管障害は.臨床的には虚血性脳血管障害と出血性脳血管障害に分類される。 虚血性脳血管障害には.主に一過性脳虚血発作.脳梗塞（脳血栓症.脳塞栓症.ラクナ梗塞）が含まれます。
I. 出血性脳血管障害
出血性脳血管障害には.主に脳出血とクモ膜下出血があります。
脳出血は.原発性脳実質内出血を指します。 50歳以上の中高年に多く.大脳基底核に約70％.小脳葉.脳幹.小脳にそれぞれ約10％ずつ発生します。 意識障害.頭痛.神経症状が特徴です。 軽度の脳出血は治療により大きく改善しますが.重症の場合は死亡率が高くなります。
クモ膜下出血は.脳の底部または表面の血管が破れ.血液が直接クモ膜下腔に入り込んだ状態です。 脳実質からの出血や脳室からクモ膜下腔への出血は.二次性クモ膜下出血となります。 若年層から中年層に多く.一過性の意識障害を伴う突然の激しい頭痛と嘔吐.髄膜刺激性の陽性症状.血性脳脊髄液が見られます。 再出血.脳血管攣縮.交通事故による脳内液などがよくある合併症です。
脳出血の原因としては.高血圧が最も多く.次いで動脈硬化が多い。 また.脳動脈瘤.脳血管奇形.脳腫瘍.血液疾患.脳動脈炎.梗塞後脳出血.抗凝固.血栓溶解療法などで見られることがあります。 精神的.肉体的ストレスが引き金となり.血圧が急激に上昇し.血管が破裂して出血し.脳内に大小さまざまな出血巣が形成されるのです。 高血圧性脳出血は.通常30分以内に停止します。
くも膜下出血の原因としては.先天性動脈瘤が最も多く.次いで血管奇形.高血圧.動脈硬化.動脈炎.血液疾患などが挙げられます。 精神的ストレスや過労時に発症する傾向がある。
脳出血の急性期治療は.出血の防止.頭蓋内圧の低下.脳浮腫の抑制.生命機能の維持.合併症の予防.回復期治療は.機能回復.脳機能の向上.後遺症の軽減.再発の防止を行うことです。 くも膜下出血の急性期治療は.出血の原因を取り除き.二次的な脳血管攣縮を予防・管理し.さらなる出血を止め.再発を防止することである。
(i) 看護アセスメント
健康状態
(1)高血圧症.動脈硬化症または脳動脈瘤.脳血管奇形.出血性疾患の既往歴がある。
(2) 今回のエピソード以前に.感情的ストレス.過度の緊張.労作.緊張.排便のための緊張.その他の身体的ストレスがあった場合。
(3)頭痛.運動障害.知覚障害.意識障害などの発症と主症状。
フィジカルアセスメント
脳全体に発現する。
(1) バイタルサインの異常.呼吸は通常速く.重症の場合は深く遅い呼吸.あるいは潮音呼吸.ため息呼吸など；血圧は出血初期に上昇することが多く.血圧が不安定で低下が続くのは中枢循環不全の兆候；高熱は出血後にしばしば見られ.熱が常に低い場合は出血後の吸収熱かもしれません。
(ii) 頭痛.嘔吐 意識のはっきりしている者.あるいは軽度の意識障害のある者は.しばしば焦点側の重い頭痛を訴える。意識不明の者.あるいは浅い昏睡状態の者は.健康な手で焦点側の頭部に触れることがある。嘔吐は.ほとんどが噴霧状で.吐物は胃内容またはコーヒー色のものである。
(3) 意識障害 軽度の場合は.落ち着きのなさ.意識の混濁.重度の場合は.昏睡.大きないびき.眼の正中位固定.顔の紅潮・青白.大量の発汗.尿失禁・残尿感など。
焦点側の瞳孔が拡張して光に反応しない場合は小脳ヘルニア.両側の瞳孔が徐々に拡張して光に反応しない場合は両側小脳ヘルニア.後頭孔ヘルニア.深昏睡.両側の瞳孔が狭くなっているかピンポイントになっている場合は先脳出血のサインである。
局所的な神経症状。
(1) 大脳基底核の出血：病変の対側に様々な程度の片麻痺.半盲症.病的反射を陽性とする。 両目が病変の側に偏位することが多い。 また.利き手側の半球に出血がある場合は.失語症や構音障害が起こることがあります。
脳橋出血：出血側に末梢性顔面神経麻痺と対側四肢麻痺（交差性麻痺）が多く.出血が両側に広がると両側末梢性顔面神経麻痺と四肢麻痺が起こり.両側の瞳孔がピンポイントで病巣と反対側に両目が逸脱し.体温上昇.少数ながら脱脳緊張（発作性脱脳緊張として数秒から数分間両上肢屈曲と両下肢伸展.脱脳緊張としては四肢伸展）を呈することがあります。 (a)脱力性脳緊張発作：発作のほとんどが脱力性である。
(葉状出血：多くは病変の反対側の単麻痺または軽度の半麻痺.あるいは局所的な四肢の痙攣や感覚障害。
(iv) 心室出血：重篤で.しばしば強直性痙攣と髄膜刺激性の徴候を伴う。 第三脳室出血が視床を侵すと.両目が下を向いているように見えることがあります。
小脳出血：片側または両側の後頭部痛.めまい.目のかすみ.吐き気・嘔吐.歩行不安定.眼振.運動失調.口ごたえ.末梢性顔面神経麻痺.錐体筋緊張.頸部強直が昏睡を伴わない場合に認められることがあります。 脳幹が圧迫された場合.脱神経エピソードを伴うことがあります。
くも膜下出血
(1)突然の激しい分裂性頭痛。
意識障害や一過性の意識消失.重症例ではせん妄や昏睡など.その程度はさまざまです。
(iii) 髄膜刺激性の陽性徴候。
心理・社会的アセスメント
患者さんは.うつ病.ストレス.不安.悲観.絶望.治療に対する自信喪失などを起こしやすい。 家族が治療に積極的に協力し.患者を適切にケアできるかどうか。 地域医療サービスが退院後も継続して医療を提供できるかどうか.患者のリハビリ訓練に適した環境条件であるかどうか。
アンシラリー検査
(1）第一選択であるCT頭蓋検査は.出血部位を高密度に映し出し.血腫の位置.大きさ.形状.脳室への侵入の有無を判断することができます。
(2) CTで確認できない脳幹や小脳の小出血の発見.発症4～5週間後のCTで確認できない脳出血の鑑別.古い脳出血と脳梗塞の鑑別が可能な頭部のMRI。
(3）脳血管の変化を検出できるDSA（Digital Subtraction cerebral angiography：デジタルサブトラクション脳血管撮影）。
(4)脳脊髄液検査 クモ膜下出血では脳脊髄液圧が上昇し.ほとんどが均一な血性であるが.限定脳出血では脳脊髄液も外観上正常であることがある。
(ii) 看護診断と連携問題
(1)意識障害 脳出血に伴うもの。
(2) 痛み：頭痛 出血性脳血管障害による頭蓋内圧亢進に伴うもの。
(3) 出血性脳血管障害による麻痺に伴う体性移動障害。
(4) 言語中枢を含む出血性脳血管障害病変に伴う言語コミュニケーション障害。
(5）体温調節中枢が関与する出血性脳血管障害に伴う高体温症と感染症に対する抵抗力の低下。
(6)感染症のリスク 呼吸器分泌物の排出不良に関連する。
(7) 起こりうる合併症：脳ヘルニア.上部消化管出血.褥瘡。
(iii) 期待される目標
生命機能の維持.合併症の予防.早期の機能訓練.後遺症の軽減.再発の防止を図る。
(iv) 看護対策
一般的なケア
(1) 安静にしていること.病室を静かで清潔に保つこと.適切な温度と新鮮な空気.頭痛のある患者の部屋には柔らかい光を当て.面会を制限し.十分な休息を確保すること。 脳出血の患者さんは.急性期.特に発症から24～48時間以内は絶対に寝たきりにしてください。 くも膜下出血の場合.4～6週間は絶対安静とし.血圧や頭蓋内圧の上昇を引き起こす可能性のあるすべての要素を避ける。
(2)食事は.高カロリー.高タンパク.高ビタミン.適度な繊維質.低塩.低糖.低脂肪.低コレステロールの食品を与えるべきである。 意識障害や消化管出血がある場合は.24～48時間の絶食後に経鼻流動食を投与する。
(呼吸困難.チアノーゼ.意識障害.重度の脳組織血液供給障害のある人には.組織の低酸素状態を緩和するために.通常の酸素濃度で鼻カニューレ.鼻栓またはフェイスマスクで酸素を投与することができる。
(4) 呼吸器を妨げないようにする.嘔吐があるときは頭を片側に傾ける.意識がないときは義歯にすることで誤嚥による呼吸器の閉塞を防ぐ.意識がないときは肩の下にパッドを入れることで舌根が下がって呼吸器を閉塞しないようにする.痰が排出しにくいときは.効果的に咳を指示する.胸を張る.気道の湿潤.機械吸引などの方法を状況に応じて使い.タイムリーに呼吸器分泌物を除去できるようにします。
(5) 口腔ケア 口腔を清潔に保つことに留意し.朝晩の歯磨き.食後の洗口は時間をかけて行う。
(6) 心理的なケア。 患者さんの緊張感をなくすために.きめ細かく.忍耐強く.親切な看護を心がける。 十分なケアと精神的なサポートを行い.患者の自己心理的な適応を導き.不安を軽減させる。
(7) 状態を観察し.意識.頭痛.瞳孔の変化に注意し.体温.呼吸.心拍.心拍リズム.血圧の変化を把握し.24時間の水分出入量を正確に記録し.病棟回診を強化し.状態の変化を発見次第.医師に報告すること。
対症療法
(1) 血圧の上昇 脳出血の急性期において.収縮期血圧が220mmHg以上.拡張期血圧が120mmHg以上.平均動脈圧が130mmHg以上の場合は.発症前の血圧をやや上回る.あるいは180/105mmHg前後を維持するように頭蓋内圧を下げながら慎重かつ安定した血圧低下治療ができる。収縮期血圧は170～200mmHg.拡張期血圧は100～110mmHgとする。 当面は降圧剤を使用する必要はなく.まず脱水して頭蓋内圧を下げ.血圧をよく観察して.必要なら降圧剤を使用するようにします。 血圧を下げすぎると脳梗塞を起こす可能性があるため.血圧は下げないようにします。 収縮期血圧165mmHg未満または拡張期血圧95mmHg未満は.血圧降下療法を必要としない。 平均動脈圧125mmHg以上または収縮期圧180mmHg以上のくも膜下出血では.血圧を正常値または開始前のレベルまで下げるために血圧モニタリングを行う場合があります。
(2) 胃腸出血 胃腸出血は経鼻栄養のたびに吸引し.不規則な逆流.腹部膨満.コーヒー色の胃液.黒い便の溶解があれば.胃腸出血を考え.直ちに医師に連絡して止血剤を投与すること。
(3) 失語症ケア 非言語コミュニケーションは.失語症患者にとって有効なコミュニケーション手段であり.手振り.顔の表情.うなずきや頭の振り.単語カード.筆記.物などを用いて行うことができる。
(4) 圧迫性潰瘍 頻繁に体位を変えるよう患者に援助し.柔らかくてゆったりした衣服を着るよう患者に助言し.マットレスを柔らかく.平らで清潔に保ち.皮膚を清潔に保つこと。
(5) 排泄ケア
(1) 失禁した場合は.会陰部を洗浄し.下着や寝具を交換し.汚れを落とし.パッドで清潔に保つ。
必要に応じて下剤や浣腸を使用するが.頭蓋内圧が上昇している患者には.さらなる頭蓋内圧の上昇を防ぐため.大量の液体浣腸は避けること。
(6)中枢性温熱療法 物理的冷却が推奨される。
メディケーションケア
(1) 脳浮腫の抑制と頭蓋内圧の低下
一般的には脱水剤（20％マンニトール.10％グリセロールフルクトース）.利尿剤（フロセミド）などが使用されます。 これらの薬剤は水・電解質障害を起こすことが多いので.使用時には主に摂取量と排出量.血清電解質の変化を観察する必要があります。 また.20％マンニトールは沈殿を避けるため電解質溶液と混合しないこと.低温によりマンニトールが結晶化した場合は加熱溶解すること.点滴は浸透圧利尿により治療目標を達成するため迅速に投与するが.注入が速すぎると一過性の頭痛.霧視.めまい.悪寒.発熱.注射部の痛み等が起こる。また.患者によってはアレルギー反応が起こることがあり.私たちは 急性腎障害に注意すること。 マンニトールとグリセロールフルクトースを交互に使用することで.マンニトールの投与量を減らし.マンニトールの副作用を軽減することができます。 グリセロールフルクトースは腎機能を損なわず.体内で代謝後のエネルギーを供給することができ.インスリンを必要としない。
(2) 止血剤：高血圧性脳出血の多くは止血剤を必要としない。 心室出血やくも膜下出血には止血剤が日常的に使用されます。 6-アミノヘキサン酸.止血用芳香族酸.リドスタットなどの抗線溶薬がよく使われ.腎障害や深部静脈血栓症の予防に注意します。
(3) カルシウム拮抗薬：カルシウム拮抗薬は.脳血管の痙攣を抑え.脳への血液供給を改善することができ.一般的にはニモジピン.塩酸フルナリジンなどが使用される。 本剤の使用により.頭痛.めまい.脱力感.血圧低下.心拍数増加等の副作用が生じることがありますので.血圧の変化を観察し.ゆっくりと体位を変え.血圧が低すぎる場合には注意するか.医師の指示によりドブタミン.アラミン等の血圧を上げる薬剤を使用するようにしてください。
(v) 健康教育
高血圧.動脈硬化.脳動脈瘤.脳血管奇形.血液疾患.出血性脳血管疾患は密接に関連していることを患者さんやご家族に説明する。 緊張や興奮.過労を避け.リラックスした気分を保つことが必要です。
タバコをやめ.アルコールを控え.ビタミンを多く含む食品を多く摂り.快便の習慣を身につけましょう。
患者さんの病後の生活への適応力を養う。 病状が安定したらできるだけ早く運動し.回復期に入ったら.セルフケアのための訓練を指導する。
P.S. 腰椎穿刺の注意点
腰椎穿刺とは.腰椎腔からクモ膜下腔に腰椎穿刺針を刺し.脳脊髄液を採取して薬剤を注入する臨床技術である。 腰椎穿刺は.神経疾患の診断や治療のために.簡便かつ安全に行うことができる方法です。
適応症と禁忌症
(1) 効能・効果
(1) 脳血管病変。
(ii) 中枢神経系の種々の炎症性病変。
(iii) 脳腫瘍。
(iv) 中枢神経系白血病
脊髄病変
(2) 禁忌事項
(i) 穿刺部位の皮膚.皮下軟部組織または脊椎の感染症。
(ii) 頭蓋内圧の著しい上昇又は脳ヘルニアの徴候が既に認められる場合。
高位頸部脊髄腫瘤または脊髄外傷の急性期。
(四 重篤な全身感染症.重篤な状態.興奮状態にあるもの等。
(3) 合併症 低頭蓋圧性頭痛は腰椎穿刺後に最も多く.2～8日間続くことがあります。 頭痛は.平らな姿勢で横になることで緩和されます。 水をたくさん飲み.必要であれば生理食塩水を静脈内投与することができます。
治療操作のための看護
(1) 術前準備
準備するもの：腰椎穿刺キット（腰椎穿刺針.5mlおよび10mlシリンジ.7ゲージ注射針.キャビティタオル.ガーゼ.試験管.マノメトリチューブ）.2％リドカイン注射液.滅菌トレイ.手袋.粘着テープ.培養液（必要量
患者の準備：患者に腰椎穿刺の目的.注意事項を紹介し.家族の穿刺に対する同意書に署名する.患者の尿・便を空にする.患者の緊張を取り除く。
(3)環境整備：静か.清潔.暖かい.スクリーンがある。
(2) 術中連携
硬いベッドに寝かせるか.硬い板を下に敷いてください。
術者が患者の腰椎穿刺の姿勢を維持し.穿刺部位を露出させるのを補助する。
穿刺部位の消毒.手袋.タオル.2％リドカインによる局所麻酔を行う ③穿刺部位の消毒.手袋.タオル.2％リドカインによる局所麻酔を行う。
穿刺が成功したら.脳脊髄液の流れが遅いかどうかを観察する。
不快感の有無を患者に尋ね.顔色.呼吸.脈拍.瞳孔などを観察し.異常があれば直ちに医師に連絡し.穿刺を中止し.適宜対処する。 下肢に電気ショックのような痛みを感じた場合は.針先が馬尾に触れているためで.治療の必要はないことを伝える。
(6) 脳脊髄液3～5mlを滅菌済み試験管に採取し.検査に回す。 細菌培養が必要な場合は.試験管と綿栓を火炎滅菌すること。
(vii) 術後.穿刺針を抜いたら.穿刺部位をヨードファーで消毒し.ガーゼで覆って粘着テープで固定する。 備品の整理をする。
(3) 術後のケア
頭蓋内圧亢進性頭痛を防ぐため.4～6時間は頭を上げず.寝返りをうつように指示します。
(2)生理食塩水の点滴で24時間まで安静を延長する。
穿刺部位に脳脊髄液の漏れ.出血.感染などがないか観察し.異常があれば医師に連絡し.適切な処置を受けること。
添付資料：操作方法
(1) 腰椎穿刺位置：背中をベッドに垂直にし.腰部をできるだけ後方に凸にし.椎間が広がるように前かがみで膝を抱えるようにする。
(2) 穿刺位置：一般に.後上腸骨棘と後正中線との交点に相当する第3または第4腰椎腔を穿刺位置とする。
(3) 穿刺部位を消毒し.手袋.タオル.局所麻酔用の2％リドカインを着用する。
(4) 穿刺部の皮膚を左手で固定し.穿刺針（針芯をつけたもの）を滅菌ガーゼに包み.針先を頭側にやや偏らせながら脊椎と直角方向に.成人で約4～6cm.小児で約2～4cmの深さでゆっくりと椎間孔から刺入する。 脳ヘルニアができないように.ゆっくり針を抜いてください。
(5) 頭蓋内圧はマノメトリー管を装着して測定する（正常な脳脊髄液圧は80～180mmH2O.毎分40～50滴）。くも膜下腔に閉塞があるかどうか調べるためにパワーテスト（頸静脈圧迫テスト）が必要な場合.すなわちマノメトリー後.頸静脈を1本10分程度圧迫して測定する。 正常な圧迫の直後に脳脊髄液圧が上昇し.圧迫解除後10～20秒で元の値に戻る場合は陰性といい.クモ膜下腔が開いていることを示す。頸静脈の圧迫後に脳脊髄液圧が上昇しない場合は陽性で.クモ膜下腔が閉塞していることを示す。頸静脈の圧迫後に脳脊髄液圧がゆっくり上がり.圧迫緩和後にゆっくり下がる場合も陽性で.クモ膜下腔が完全に閉塞していないことを示している。 (6) マノメトリーチューブを取り外す。
(6) マノメトリーチューブを外し.脳脊髄液3～5mlを試験管2～3本に採取し.適時検査に出す。
(7) 手技の最後に.針芯を挿入した後.穿刺針を抜去する。
(8) 枕をはずした状態で.頭を上げずに4～6時間横になるようお願いします。