炎症性腸疾患（IBD）の患者さんでは.貧血が非常に多く.重篤な合併症となっています。
IBDは.貧血の頻度が高く.重篤な合併症である。 貧血は.IBD患者さんのQOLの低下や入院期間の延長と関連しています。 貧血は.長い間.臨床医がIBDの不可避な合併症とみなし.そのように扱われることはありませんでした。 近年.IBD患者様の貧血に伴うリスクが認識され始め.貧血の是正はIBD治療の明確な原則となっています。 IBDに伴う貧血の治療では.IBDや慢性疾患性貧血の発生メカニズムが重要なポイントになります。 前者は腸管粘膜の炎症性変化や潰瘍による慢性腸管出血が主な原因であり.後者は炎症性メディエーターを介した赤血球生成過程の阻害や鉄吸収時のその輸送経路の障害が主な原因で.ビタミンB12や葉酸不足.薬効.溶血が占める割合は少なくなっています。 IBD関連貧血患者の大多数は鉄剤治療によく反応しますが.経口鉄剤は短期間しか効果がなく.薬物不耐性のために21％近くの患者が経口鉄剤の服用を中止しています。 また.経口鉄剤の使用には様々な制約があります。 一方.スクロース鉄の静脈注射は.この集団に導入されて以来.非常に有効である。 鉄スクロース静脈内投与とエリスロポエチンの併用について
IBD関連貧血には.鉄スクロースとエリスロポエチン（EPO）の静脈内投与の併用が最も効果的な治療法として推奨されています。 2004年に発表されたシステマティックレビューでは.IBD患者における貧血の有病率は6%から74%に及んでいます。 IBD患者における貧血の有病率に関する研究のレビューでは.貧血の平均有病率は17％.外来患者におけるIBD関連貧血の有病率は16％.この値は.グループ研究に入院患者のみを含めると68％に上昇しました。 急性炎症性腸疾患の全身的な合併症として.貧血が最も一般的であろうという結論に達しました。 2.IBD患者における鉄欠乏の有病率：IBD患者においては.貧血よりも鉄欠乏が多くみられますが.これを確認するためにはさらなる研究が必要です。 IBD患者における貧血の主な原因は.食事制限.腸の炎症性変化による鉄の吸収障害.消化管出血.貧血に対する不適切な対応（例えば.ヘモグロビン値が正常でも体内の貯蔵鉄が十分であるとは限らない）などによる鉄欠乏です。 最近のシステマティックレビューの分析では.鉄欠乏症の有病率は36％から90％で.そのばらつきは主に地域の鉄欠乏症の定義と登録された被験者のタイプに影響されると言及されています。 また.IBDでは鉄欠乏が例外的ではなく.特に病気の活動期によく見られることが確認されました。 炎症性疾患の活動期には.吸収に関わる多くの複雑なメカニズムが存在しますが.IBD患者の貧血は.主に腸管粘膜の炎症状態における慢性的な腸管出血による鉄欠乏から生じます。IBD関連の貧血は多因子性で.鉄欠乏と慢性疾患貧血が複合していることが多く.前者が主要な要因となっています。 クローン病患者の中には.小腸の炎症性変化や広範な腸管切除の結果.ビタミンB12や葉酸の吸収障害により貧血がさらに進行したり.悪化したりする場合があり.これらの原因が相互に影響し合うことも少なくありません。 IBDの治療によく用いられる薬剤には.抗葉酸作用により間接的に造血に影響を与えるスルファサラジンや.骨髄を直接抑制する作用を持つアザチオプリンやメルカプトプリンなど.骨髄抑制作用を持つものもあります。 特にアザチオプリンは.葉酸（フォラシン）の取り込みや赤血球の成熟障害など.様々なメカニズムで赤血球生成に影響を及ぼします。 アザチオプリンやメルカプトプリンを投与された患者さんに見られる単純な貧血は.完全にこれらの薬剤が原因とは限りませんが.メルカプトプリンで治療した場合.患者さんのヘモグロビンがわずかに減少し.無症状で見られる場合があります。 そのため.IBD関連貧血の原因は比較的複雑で.鉄欠乏性貧血と慢性疾患による貧血が混在している場合が多くあります。 III.IBD患者における鉄欠乏の診断に関連するパラメータ 従来の鉄欠乏の診断は.血液学的および鉄代謝の関連指標を含む多くのパラメータを基準として組み合わせて行われるものである。 鉄欠乏症だけの場合.体内の血清鉄（血清
鉄（SI）.血清フェリチン（SF）.トランスフェリン
血清鉄（SI）.血清フェリチン（SF）.トランスフェリン飽和度（TS）の濃度は低下し.鉄トランスフェリンの濃度は上昇した。 しかし.IBD患者における鉄欠乏の診断は.特に鉄欠乏と慢性疾患性貧血の両方がある場合には.より困難です。 あるIBD患者では.炎症そのものが鉄代謝に関連するパラメーターの安定性に影響を与えるため.多くの検査項目が信頼できない状態になっています。 鉄欠乏の鋭敏な指標であるトランスフェリン値は.慢性炎症性変化があると上昇しないことがあり.低アルブミン血症の患者でもトランスフェリン濃度は低くなります。 同様に.血清鉄と総鉄結合（TIB）値も.炎症状態では増加しないことがあります。
てつじょう
を説明することは困難である。 血清フェリチン値は.炎症状態での貯蔵鉄量の評価に最もよく用いられ.体内の鉄欠乏の最も有力な指標でもありますが.重度の鉄欠乏でも正常あるいは上昇することがあります。 したがって.現在.フェリチンは鉄欠乏の評価に最も有効なパラメータと考えられていますが.IBDのような炎症状態における貯蔵鉄量を適切に評価するための十分な情報を提供するものではありません。 鉄欠乏性貧血や慢性疾患性貧血では.可溶性トランスフェリン受容体（sT
トランスフェリン受容体（sTfR）は.鉄欠乏性貧血や慢性疾患性貧血において.鉄の濃度が有意に上昇する信頼性の高い検査ですが.まだ広く使用されていません。 したがって.鉄欠乏症の診断基準は.変化する炎症状態に適応させる必要があるのです。 炎症状態に関連する生化学的指標（CRP など）や下痢などの臨床症状.内視鏡所見がない場合.血清フェリチン値が 30 未満であることを診断基準とする。
μg/L。しかし.炎症状態では.正常な血清鉄貯蔵量の低基準を100に引き上げるべきである。
専門家の中には.TSが16％未満で血清鉄の減少を伴う場合.低フェリチン血症の存在の可能性を考慮することを勧める人もいます。 貧血の臨床症状（疲労感.頭痛.めまい.息切れ.心拍の速さ）は.ヘモグロビンの急激かつ顕著な減少にのみ起こると考えられ.ヘモグロビンがゆっくり減少することで患者は徐々に適応していく.すなわち無症状貧血という概念が長い間存在したことをGascheらは述べており.IBD患者のQOLへの影響は顕著である。 無症候性貧血の概念。 実際.この「無症状状態」は.患者も医師も.この体の状態やQOL.認知機能の障害に十分気づいていない可能性があることを反映していると思われます。 このように.慢性貧血に対する患者の適応は.実は低い生活の質に対する適応なのである。 これらの概念は.他の疾患の患者さん.特に血液透析患者さんの治療において.鉄分の補給が重要な手段となっていることから.かなり進展しています。 IBDの患者さんのQOLは.貧血のある悪性腫瘍の患者さんのQOLと似ているかもしれません。貧血による慢性疲労は.腹痛や下痢と同じくらいこの患者さんを苦しめるので.IBDの貧血を改善することは.この患者さんの下痢症状のコントロールと同じようにQOLを向上させるという点では.注目されるべきでしょう。 IBD患者における貧血の治療 1.IBD疾患自体の治療：IBDの活動性と貧血の程度には関係があり.近年確立した慢性疾患性貧血や疾患活動期における鉄吸収機構の障害など.多くの要因が関与していると言われています。 したがって.IBD関連貧血の治療は.最終的にはその根本的な原因から始まりますが.実際の臨床ではこの段階が見落とされることがしばしばあります。 さらに.貧血の緩和の長期的な結果は.IBD自体の適切な管理にかかっており.臨床医による治療措置は.貧血の再発を阻止することを目的としています。 2.. 鉄剤治療：IBD患者において.ヘモグロビン値の低下（男性130g/L以下.女性120g/L以下）が確認された場合。
g/L）の場合.速やかな鉄剤の補給が必要である。 WHOの貧血の定義は.IBDの患者さんにも適用されます。 実際.貧血がなくても鉄欠乏症の患者さんには.積極的にそれなりの治療を行う必要があります。 結論として.IBD患者における貧血は.積極的に診断.分析.管理されるべきものである。 ヘモグロビン値の補正とは別に.私たちの治療の主な目的は.患者さんのQOL（生活の質）を向上させることです。 したがって.経口鉄剤による治療の目的は.ヘモグロビン値の改善だけでなく.貧血と鉄欠乏状態の完全な是正であるべきです。 ヘモグロビン値が110から増加した場合
g/Lから130g/Lになると.QOLが大きく向上する。 さらに.すべての患者さんは.貧血を補正し.体内の鉄貯蔵量を補充するために.十分な鉄分の補給を必要とします。 従来.鉄欠乏性貧血を改善するためには.微量栄養素の鉄を1日200mgまで（教科書によっては400mgまで）摂取することが必要とされていました。 1日の経口鉄分吸収量の上限は10～20mgなので.これは間違いかもしれません。
実際.IBD患者や非IBD患者における鉄欠乏性貧血の治療において.高用量の鉄を使用することを支持する実験的研究はない。 生理的な観点から見ると.鉄の吸収のプロセスは.たとえ効率が高くてもやがて飽和してしまう。 2価の鉄イオン製剤（硫酸第一鉄など）1錠だけで.腸が1回で吸収できる量の鉄を摂取できる
dは.腸で吸収できる量よりも多い。 しかし.吸収されなかった腸内の鉄塩は.それ自体が腸粘膜に毒性を持ち.IBDの活動そのものを悪化させる可能性があります。 また.鉄の大量摂取は下痢を引き起こす可能性があり.患者のQOLに影響を与えるだけでなく.臨床医がIBDの再発と区別することも困難です。 同時に.未吸収の鉄イオンはフィードバックにより腸での鉄吸収を阻害し.特に複数の経口薬を服用している若い患者さんでは薬剤耐性やアドヒアランスを低下させる可能性があります。 したがって.経口鉄剤を使用する場合は.50～100％の少量投与が推奨されます。
mg／dの基本要求量を満たしている。 経口鉄剤を使用する最大のメリットは.その手軽さです。 しかし.経口鉄剤は吸収が悪く.吸収されない鉄イオンはもともと毒性が強く.炎症性であり.IBD自体の活動性を高める可能性があるなど.多くの制約があります。
そのものです。 以前は.鉄は硫酸第一鉄.グルコン酸第一鉄.フマル酸第一鉄などの形で補給されることが多かったのです。
フマル酸の活性化により.すべての2価の鉄錯体が腸管内腔あるいは腸管粘膜に放出される。
これらの酸化した成分は.腸壁の粘膜に作用し.吐き気.腹部膨満感.下痢.心窩部痛などのさまざまな胃腸症状を引き起こします。 (2)IBDの活動は経口鉄の吸収に大きく影響し.急性クロノトロピック応答タンパク質であるヘプシジンはそのプロセスに重要な役割を果たす。 炎症因子を介した肝臓でのこのタンパク質の過剰発現は.十二指腸での鉄の吸収に大きく影響する。クローン病の患者の中には.病変組織自体が十二指腸に関与している場合でも.その前の腸の切除によって影響を受ける人もいる。 (3)経口鉄剤は患者の忍容性が低いことが多い。 IBD関連貧血の治療に関する最近の系統的レビューでは.経口鉄剤に対する不耐性（主に吐き気.腹痛.下痢による）が非常に広く認められ.21%以上の患者がこの治療を中止したことが報告されています。 さらに.IBDの患者さんは複数の内服薬を必要とすることが多く.経口鉄剤の副作用が多いことから.コンプライアンスが徐々に低下しています。 さらに.腸粘膜の慢性的な出血が続く患者さんの中には.腸の鉄が吸収される以上に鉄を失ってしまう人もいます。 非IBD患者における鉄欠乏性貧血の治療における鉄剤の静脈内投与の有効性は.多くの研究によって証明されています。 IBD患者における鉄剤の静脈内投与に関する研究は非常に限られていますが.その結果は驚くべきものです。50-91%の患者において.鉄ショ糖による鉄欠乏の是正が特に有効であることが示されています。 この鉄剤の静脈注射の使用は.鉄欠乏性貧血の治療において73％もの効果があることが記録されています。 以上のことから.スクロース鉄の静脈内投与は.IBD患者における忍容性を高めつつ.経口鉄よりも有意に速い作用発現と長い作用持続時間を有することがわかりました。 一般に推奨されているアルゴリズムによると.IBD患者における鉄欠乏性貧血の初期治療対応は.ヘモグロビンのレベルに基づいて行われます。 ヘモグロビン値100g/L以上または105以上の患者さん
g/Lであれば経口鉄剤治療を開始すべきであるが.これ以下のヘモグロビン値では一般に重症貧血と考えられ.この時点では点滴ルートによる鉄剤補給を積極的に選択すべきである。 ヘモグロビン値100g/L以上または105以上
g/Lで.経口投与に耐えられない場合は.静脈内鉄分補給も選択肢となる。 要約すると.静脈注射による十分な鉄分補給の適応は.以下の通りである：重度の貧血（一般にヘモグロビン100以下と定義される
g/L.ただし個人によっては105g/Lをカットオフポイントとする）.急速な補正を必要とする中等度の貧血.経口鉄剤に対する不耐性.経口鉄剤治療の失敗などが挙げられます。 IBDではショ糖鉄の点滴製剤が最もよく使用されており.他の新しい点滴鉄製剤も理論的には同等に使用でき.特に重篤な副作用の発生率は極めて低いのですが.IBD患者におけるデータが不足しています。 また.低分子鉄デキストランは.新しい分子構造で静脈内鉄分補給が可能であり.その薬物動態特性や予備臨床試験により.IBD患者に高用量で使用できることが確認され.広く利用されています。 ただし.鉄デキストランによるアレルギー反応の報告がある。 グルコン酸第一鉄は.一時的な毛細血管透過症候群を引き起こすことがあります。イオン状態の鉄は.吐き気.低血圧.動悸.呼吸困難.四肢の浮腫などの症状とともに.急性の内皮細胞障害を引き起こすことがあります。 一方.スクロース鉄はデキストラン鉄よりも安全性が高く.デキストラン鉄に副作用を示した患者さんでも.単回投与で最大300
単回投与では300mgまでの有害事象は報告されておらず.推奨される最大投与量は1週間あたり600mgである 3．
EPO療法：EPOは当初.慢性腎不全の患者さんに使用されていましたが.慢性疾患性貧血を伴う他の疾患でも同様に有効であることが示されています。 IBD患者におけるEPOの有効性を評価した研究がいくつかあり.その結果は有望視されています。 しかし.EPOは.重症貧血の第一選択薬として使用されるべき鉄剤の静脈注射よりも著しく高価であり.EPOは.患者の血清EPO濃度が低下した場合.または鉄剤の静脈注射を十分に行っても貧血が改善しない場合にのみ使用する必要があります。 IBD患者における貧血の原因となりうる他の要因についても.EPO投与前に除外または修正する必要があります。 最後に.EPOは免疫抑制療法を含む治療により疾患活動性そのものがコントロールされた後に使用されるべきものです。 EPOはあくまでもIBD関連治療の補助であり.その代替ではないことを強調しておく必要があります。 この時期には.全身の鉄貯蔵量が正常であっても.機能性鉄欠乏症.すなわち赤血球造血に利用できる鉄が不足することがあるため.EPOは常に鉄剤の静脈内投与と併用して使用する必要があります。 このようなクローン病の患者さんでは.葉酸とビタミンB12の濃度を頻繁にモニターし.欠乏した場合は速やかに是正する必要があります。 現在までのところ.すべてのEPOの臨床試験は.鉄分の補給をしながら行われている[1]。 治療期間中はEPOによる赤血球増加と鉄の必要量が増加するため.鉄の補給がより一層必要となります。 結論
貧血は.IBD患者.特にクローン病の治療中によく見られる合併症です。 鉄欠乏.ビタミンB12や葉酸の欠乏.吸収不良.栄養失調.炎症性変化.腸切除.薬物の影響などが貧血の原因として考えられ.臨床医にとって多因子で複雑なジレンマである。 貧血を伴う炎症性腸疾患の患者さんは重症化しやすく.QOLが低下するため.積極的かつ正確な診断と治療が必要です。 鉄欠乏症は圧倒的に点滴製剤で補うことが多く.鉄ショ糖は効果が高く.忍容性の良い製剤であることが分かっています。 鉄剤治療が効かない難治性貧血の再発に直面した場合.EPOを投与することが有効であることが示されています。 IBD患者さんの貧血が長期的に改善するかどうかは.腸の炎症性変化そのものを効果的に治療できるかどうかにもかかっています。