妊娠中や授乳期における抗甲状腺剤(ATDs)の使用は常に論争の的であったが.現在では多くの前向き臨床研究により.妊娠中や授乳期におけるATDsの使用が胎児や赤ちゃんに悪影響を及ぼすことなく正当化できることが立証されている。 I. 未治療の妊娠甲状腺機能亢進症のリスク 妊娠中のATDによる治療の長所と短所を論じ.未治療の妊娠甲状腺機能亢進症が母体と胎児に及ぼすリスクも考慮すべきである。 妊婦におけるコントロールされていない甲状腺機能亢進症の悪影響には.流産.早産.子癇前症.うっ血性心不全.甲状腺クリーゼ.胎盤剥離.感染症などがある。 胎児への影響としては.新生児甲状腺機能亢進症.子宮内発育遅延.未熟児.小児満期産.死産などがある。 甲状腺機能亢進症を効果的にコントロールすれば.妊娠の転帰を著しく改善することができる。 1989年に行われた妊娠中の甲状腺機能亢進症の女性181人を対象としたレトロスペクティブ研究では.研究集団を甲状腺機能正常でスタートし.正常のままであった女性(グループ1).甲状腺機能亢進症でスタートし.妊娠中にコントロールされた女性(グループ2).コントロールされていない甲状腺機能亢進症の女性(グループ3)の3つのグループに分けた。 甲状腺機能亢進症に関連した低出生体重児の危険因子は以下の通りであった：妊娠時に30週以上続いている甲状腺機能亢進症；20歳以前にバセドウ病を発症し.10年以上の病歴がある。 TSH結合阻害免疫グロブリン（TBII）値が30％以上。 また.早産のリスクは第2群で2.8.第3群で16.5であり.妊娠高血圧症候群のリスクは第3群で4.7であった。 1989年.Davisらは1972年から1988年の間に甲状腺機能亢進症の妊婦342人のデータを集め.解析した結果.死産.早産.甲状腺クリーゼ.胎児発育異常のリスクはATD治療群と甲状腺手術群の両方で高かったと報告している。 その結果.死産.早産.甲状腺クリーゼ.胎児発育異常の発生率は.ATD治療群.甲状腺手術群ともに未治療群より有意に低かった。 未治療の甲状腺機能亢進症と先天奇形の発生率との関係は不確かである。桃谷らは.未治療の甲状腺機能亢進症患者の胎児奇形の発生率が6%であったのに対し.ATD治療群では1.7%.甲状腺正常群では0.2%であったと報告している。 しかし.甲状腺機能亢進症は胎児奇形とは関係ないという報告もある。 妊娠中の甲状腺機能亢進症が未治療または治療不十分な女性では.先天奇形の発生率が軽度上昇する可能性があるという報告があるが.これを裏付ける追加情報が不足している。 II.妊娠中の甲状腺機能亢進症の治療には.PTUとMMIのどちらの薬剤が選択されるか？ 甲状腺機能亢進症の治療によく使われるATDには.プロピルチオウラシル(PTU)とメチマゾール(タバゾール.MMI)の2種類がある。 1.唯一のヒトin vivo試験によるプラセンタの報告では.妊娠8週から20週の女性7人に.妊娠終了2時間前に35S標識化合物を投与した。 臍帯血および胎児血清と母体血清の薬物濃度の比は.PTU服用者で0.27から0.35.MMI服用者で0.72から1.0であり.PTUの胎盤透過率はMMIのそれよりも低いことが示された。 単離灌流ヒト胎盤を用いた最近の研究では.PTUとMMIの胎盤透過率に差は認められなかった。 PTUとMMIの胎盤透過率に差はなかったが.PTUの蛋白結合率は高く.胎盤透過率は灌流液の蛋白濃度に依存しなかったことから.胎盤は結合していない薬物に対して選択性が高いことが示唆された。 このことは.使用した薬剤（甲状腺機能および先天奇形）に関係なく胎児の転帰は同様であるという臨床観察と一致している。 2.ATDに関連すると思われる先天奇形 妊娠中にPTUやMMIを投与しても.胎児の先天奇形の発生率が増加しないことが多くの研究で確認されている。 MMIは.真皮形成不全（先天性皮膚部分欠損症）や.先天性頭部皮膚欠損症.後鼻孔閉鎖症.気管を含む胚形成不全を引き起こすことが報告されている。 食道漏出.乳頭低形成.顔面異形.精神運動遅滞が報告されている。 これまでの研究で.妊娠中および授乳期の甲状腺機能亢進症にはプロピルチオウラシルが望ましい治療法であることが示唆されている。 現在.米国甲状腺学会(ATA)と中国医師会の妊娠中および産褥期の甲状腺疾患管理ガイドラインでは.妊娠初期(0〜12週)の甲状腺機能亢進症のみプロピルチオウラシルが望ましく.妊娠中期.後期および授乳期の甲状腺機能亢進症にはメチマゾールが望ましいと推奨している。 妊娠中のATDの使用については.妊娠性甲状腺機能亢進症の診断と管理に記載されている。 IV.ATDと授乳 伝統的な見解は.AIDsを服用している女性は授乳すべきでないというもので.母乳中のこれらの薬の濃度が胎児の甲状腺の機能に影響を与えるという考えから.授乳をやめるように勧められることが多い。 1980年.Kampmannらは非常に印象的なタイトルの報告を発表した。 「9人の授乳中の女性に200mgのPTUを投与し.血清中と母乳中の薬物濃度を4時間測定したところ.母乳中のPTU量は服用量の0.025%であった(範囲0.007%〜0.025%)。 乳汁中のPTU量は服用量の0.025％（範囲0.007％～0.077％）であり.同時間の乳汁中の薬物濃度は血清中の薬物濃度の10％であった。 この量に基づくと.母親が1日600mgのPTUを服用し.乳児に149μgを与えることに相当する場合.体重4kgの乳児のこの薬物濃度は.体重70kgの成人の1日3mgのPTUに相当することになる。 MMIの乳汁中薬物濃度と血清中薬物濃度の比が1.0であることから.服用8時間後の母乳中の薬物量は服用量の0.1％〜0.17％となる。 2000年のAziziの研究では.甲状腺機能亢進症患者が1日2O-3OmgのMMIを服用した場合.母親が服用した2時間後の乳児の血清中の薬物濃度は0.03mg/Lであり.作用中の薬物用量よりはるかに低いことがわかった。 PTUに比べてMMIの乳汁中排泄率が高いのは.血清蛋白とほとんど結合しないためであり.授乳期の甲状腺機能亢進症の治療にはPTUを優先すべきである。 授乳期間中にPTU 300mgまたはMMI 20mgを1日1回投与しても.胎児の甲状腺機能に大きな影響はないが.乳児の甲状腺機能をモニターする必要がある。授乳期間中にATDを服用した母親の子供には.知的または身体的発育への影響.顆粒球減少症.肝機能障害などの合併症は観察されていない。 母親は授乳後.次の授乳までに3～4時間の間隔をあけてATDを服用することが推奨される。 結論として.母親が授乳中にATD療法を使用することは.妊娠後に継続する場合でも.出産後に開始する場合でも安全である。