ほとんどの患者さんは.手術や131 I治療が不向きで困難であり.妊娠中や授乳中の母子の健康を確保するための薬物療法は容易ではありません。
本論文では.妊娠・授乳期における甲状腺機能の変化に注目し.さまざまな抗甲状腺薬（ATD）の経胎盤・乳腺への拡散パターンを検討する。 この記事では.前向きな臨床研究と合わせて.この2つの時期にATDを正しく使用するためのアドバイスを提供します。
甲状腺機能亢進症が妊娠に及ぼす影響
母体への影響
(1) 妊娠中.母体のTおよびB細胞反応性は変化する
補助T細胞（Th）がTh1（ΥインターフェロンやIL-2産物を介し.細胞傷害性や細胞溶解性が期待できる）からTh2（IL-4.IL-5.IL-10産物を介し.相対的免疫寛容性や免疫抑制効果がある）に変わり.炎症性サイトカイン形成が減少していること。
上記の変化により.妊娠にしばしば関連する免疫抑制状態となり.T細胞や抗体が高度に認識できる形で制御され.循環甲状腺自己抗体価は低下し.GDは減少する。
(2)免疫抑制状態により.拒絶反応を最小限に抑え.父親抗原を持つ成長期の胎児に最大限の寛容性をもたらす
(3) 放置した場合の合併症の増加
うっ血性心不全は.甲状腺機能亢進症の未治療妊婦の62％（5/8）に発生するが.治療妊婦ではわずか3％（1/36）である。
胎児への影響
(1) 低出生体重児.早産.死産の割合の増加
甲状腺機能亢進症妊娠181例のレトロスペクティブスタディの解析
グループ1：最近甲状腺機能亢進症の既往があるが.出生前の爪の機能が正常であり.妊娠中も正常であった34例
結果：低出生体重児の発生率は正常な妊娠と同じであった
グループ2：出生前に甲状腺機能亢進症があったが.薬物療法でコントロールされていた90例
結果：正常児の低出生体重児の割合は2.4倍.早産児の割合は2.8倍で.1群に比べ
グループ3：未治療またはコントロール不能の甲状腺機能亢進症 57例
結果：低出生体重児の発生率は通常群の9.2倍.早産の発生率は1群の16.5倍.子癇の発生率も3.7倍.死産の発生率は約50％であった。
(2)先天性奇形の発生率の増加
日本のあるグループの報告
妊娠初期の甲状腺機能亢進症：6％の胎児に奇形が発生（3/50.それぞれ肛門閉鎖症.無脳症.口唇裂）。
治療したもの：奇形の1.7％（2/111.外耳道奇形.臍部突出症）
爪の機能が常に正常であった治療例：奇形1例(1/126)
これらの観察は.内分泌学者.産婦人科医.遺伝学者が関心を寄せるものである。
しかし.米国からの一連の報道では.確認されていない
妊娠初期に
甲状腺機能亢進症がコントロールされている妊婦とコントロールされていない妊婦における最終的な胎児奇形発生の違いについて
妊娠中は.甲状腺機能亢進症に似た症状が数多く現れることがあります。
新陳代謝の活発化：食欲増進.発汗過多.心拍数増加
甲状腺の肥大化.甲状腺への血流増加
無月経
血清TSHのわずかな減少（甲状腺を刺激するHCGの増加により.特に妊娠8～14週目に下垂体TSHの分泌が抑制される）。
血清TT4の増加（エストロゲンはTBGを増加させ.T4との結合を増加させます。）
また.重度の妊娠反応（激しい嘔吐）により.TT3およびTT4が増加する可能性があります。
これらは互いに区別されるべきものである
妊娠中の甲状腺機能亢進症の診断
FT3.FT4の増加
TSH 0.1mU/L以下
眼症状.甲状腺腫.TSAbまたはTRAbが陽性であれば.鑑別診断に有用である。
甲状腺刺激抗体は胎盤を通過するため.妊娠中に陽性が続くと
新生児甲状腺機能亢進症の可能性を示唆することが多い
妊娠中の軽度のTSH低下（0.1-0.5mU/L）だけでは.甲状腺機能亢進症または潜在性甲状腺機能亢進症の診断にはならない。
甲状腺機能亢進症や潜在性甲状腺機能亢進症の診断にはならない
抗甲状腺薬の選択
現在使用されている抗甲状腺剤
プロピルチオウレイル(PTU)
メチマゾール（MMI.タバゾール）
カルビマゾール（カルバマゾール）
特に最初の2つは.より一般的に使用されています
これらの薬剤はすべて胎盤を通過し.胎児の循環に入ります
高用量では胎児甲状腺腫および甲状腺機能低下症を引き起こす可能性がある
MMIは.胎児の先天性頭皮低形成を引き起こすこともある
MMIは胎盤通過率が0.72～1.0と高く
つまり.母体のMMIの72%から100%が胎児の循環に入るということです
一方.PTUの通過率は27％～35％である
理由：PTUはMMIよりはるかに高い確率でアルブミンと結合し.脂溶性であること
また.両薬剤の代謝・排泄速度の違いも関係しています
このため.臨床ではMMIの代わりにPTUを使用することが通例となっています。
しかし.近年.いくつかのin vitro試験や臨床観察では.確認できなかった
PTUとMMIの胎児への影響に有意な差はない
軽度の場合は放置しても大丈夫です
PTUは胎盤を通過しにくいが
PTUは胎盤を通過しにくいが.胎児内の濃度は母体の1/4以上となり.それでもある程度の効果が期待できる
軽度の場合は.胎児を注意深く観察し.薬を投与することはできません。
軽症とは？
正確な定義はありません。
一般的には.妊娠の経過が順調でFT4が2.5ng/dl程度しかない場合（正常高値が2.0ng/dlの場合）は
月1回の爪の機能のモニタリングで.細かく観察することができる
を念頭に置いてください。
甲状腺機能亢進症が胎児に与える影響は.母親の血液中の甲状腺ホルモンの濃度に依存する
それは.母体の症状や徴候ではなく
妊娠が進むと.甲状腺機能亢進症は自然に治ることがある
中等症から重症の甲状腺機能亢進症に対するATD療法
診断確定後.MMI投与中.妊娠中.妊娠準備中の場合はPTUに変更。
PTUの開始用量は100mg.1/8h（むしろ100mg.3/日）です。
文献上では.以下のレジメンが推奨されています。
PTUの中等量（すなわち200-300mg/日）から開始する。
患者の甲状腺機能をできるだけ早く正常化させるために
その後.50〜100mg/日に減量する
甲状腺機能が徐々に改善し.本剤を1日50～100mgに減量した場合
甲状腺機能パラメータは依然として良好であり.特にTSHは正常化した。
この時点で.PTUの低用量投与はもはや意味をなさない
完全に停止することができる
治療中は毎月甲状腺機能をモニターする必要があります。
FT4が正常上限値をわずかに上回る程度にとどまるように投与量を調整する（TT4は指標として用いない）。
非常に重度の甲状腺機能亢進症の場合
PTUは迷わず450mg-600mg/dayに増量すべき。
800mg/dayでも文献に記載されています
通常.すぐに動作する
妊娠中に症状が悪化し.PTUの大量投与が必要な場合
最終的には甲状腺切除術が必要となることが多い
レボチロキシンの併用は推奨されない
理由：L-T4は胎盤通過率が低く.胎児を保護しない。
L-T4との併用により.胎児に有害なPTUの投与量を増加させる可能性がある。
PTUの用量を直接調整し.適切な時期に完全に中止する戦略がより適切である
β遮断薬の併用は不可
子宮内胎児死亡の危険性あり
ATDの透過型分散液
ATDによる治療は母乳育児をしてはいけないというのが従来の常識であった
しかし.試験によるエビデンスは乏しく
PTUで治療した母親
1980年代の研究者たちの観測
女性9名（甲状腺疾患なし7名.すでにPTUで治療中の甲状腺機能亢進症2名）
PTU 200mg を投与
母乳から排出されるPTUを測定し算出
結果
母乳中のPTU濃度は血清中のそれの10％であった
牛乳から排泄されるPTUの量は.摂取量の0.025%であった
これらのデータを用いて計算したところ.以下のようになりました。
母親がPTU200mgを3/日使用した場合
母乳から乳児に移行するPTUの量は1日あたり149ugとなる
乳児の体重が4kgの場合
体重70kgの成人の場合.PTU3mgに相当する量を摂取することになります。
PTUの1/17錠に相当します。
MMIで治療した母親
状況は大きく異なる
母乳からのMMIの排泄率はPTUの約4-7倍である
母親がMMIを毎日40mg服用した場合
母乳中に70ugのMMIを摂取することになります。
これは体重70kgの成人の場合.MMIの1.2mgに相当します。
これは.MMIの1/4錠に相当します。
泌乳期におけるATDの適用
妊娠中期にATDの服用を中止し.爪の機能が正常である場合
出産後.母乳育児は通常通り行うこと
しかし.出産後.妊娠中の免疫抑制が解消されると
甲状腺機能亢進症がコントロールされている場合.症状が悪化する可能性があり.ATDの投与量を増やすことがあります。
従来は.以下のように考えていました。
ATDによる治療を受けた人は.母乳育児をやめるように説得されるべきです。
ATD療法が必要な場合
MMIやCAよりもPTUを選ぶべき
最近行われた7年間の前向き追跡調査では
PTUまたはMMIを投与されている甲状腺機能亢進症の女性で授乳中の方
子孫の爪の機能に悪影響がないこと
同年齢の子供たちのIQに差はない
授乳中にATDを服用する場合
新生児の血液でTSHの増加とT4の減少を測定することができる
これらの異常は.ATDの高用量（例：PTU 600-750mg/日）で最もよく見られる。
で.最初の1週間は続くことがあります。
が.1ヶ月で元に戻ることもある
という文献もあります。
ATD中の母親が母乳を与えなければならない場合
PTUの投与量は450mg/日以下とする。
と.授乳を先行させるべきであること
次の授乳は服用から3〜4時間以上あけてください。
これらは最適な治療法ではありません
大規模.多施設.長期
ランダム化二重盲検プラセボ対照
臨床試験でさらに確認
概要
(1) 妊娠中の甲状腺機能亢進症は母体の免疫抑制状態と関連する
(2) 甲状腺機能亢進症による胎児への主な影響は.低出生体重児.早産.死産.胎児奇形である。
(3)胎盤通過率および泌乳口通過率はMMIの方がPTUより高い
(4) PTUとMMIの胎児・新生児への影響の違いを確認する強力な証拠はないものの
しかし.妊娠中および授乳中の甲状腺機能亢進症に対しては.MMIよりもPTUが日常的に推奨されている
(5) 軽度の甲状腺機能亢進症は放置しておいてもよい
(6)甲状腺機能を正常上限値かそれよりやや高い値に調整し.治療を受けている人には中等量を推奨する。
(7) L-T4とβ-ブロッカーの併用は推奨されない