I. 胃癌の疫学と発症の危険因子
1930年以前は.世界のほとんどの国で胃がんが死因の第1位でした。 1930年代以降.冷蔵庫の普及に伴い.食品の保存方法が塩蔵から冷蔵に移行したことに伴い.胃がんの有病率は減少に転じた。
2008年.全世界で新たに発生した胃がんは99万人（全がんの7.8％）.死亡者は73万8千人でした。 中国は毎年約40万人の新規患者が発生する胃がん多発国であり.2013年の統計によると.胃がんの発生率は男性が悪性腫瘍の中で2位.女性が4位で.患者の若年化が進んでいます。
ニトロソ化合物は.胃がんの発生と密接な関係があると考えられた最初の発がん性物質である。 ピロリ菌の感染は胃がんの発生と関連しており.WHO国際がん研究機関が1994年に発表した年鑑では.ヒト胃がんに対するカテゴリー1の発がん物質として挙げられています。
現在.胃がん発症の危険因子として.男性.胃がんの第一度近親者.40～45歳以上.ペプシノーゲン異常.ピロリ菌の長期感染などが考えられており.喫煙.保存食・燻製・塩分過多食品の過剰摂取.赤肉の過剰摂取と野菜の摂取不足.肥満などがあげられるが.これらの危険因子のうち.最も重要なものは.胃がんの発症である。
胃の前がん病変
1951年に導入され.1965年に改良されたLauren`s病期分類では.胃がんを腫瘍の発生部位によって腸管性胃がんとびまん性胃がんに大別しています。 より一般的な腸型胃がんについては.胃の前がん状態（慢性萎縮性胃炎などの前がん病）や前がん病変（主に異型過形成.すなわち上皮内新生物を指す）を前がん変化とみなす有名なCorrea理論が今でも使われています。 現在.欧米の学者たちは.慢性萎縮性胃炎（腸上皮過形成の有無にかかわらず）を広義の前がん病変と考えることが多いようです。
腸上皮化生タイピングの臨床的意義についても.不完全大腸型の腸上皮化生は発がん性が高いとされていたが.後に臨床的意義は腸上皮化生の範囲よりも低いと判明したり.Correaグループのメタアナリシスで.胃がんリスク予測における腸上皮化生タイピングの有用性が臨床的根拠の大半で支持されたりと.浮き沈みを繰り返してきた。
III.スクリーニングとフォローアップ
日本では.1970年代からバリウム食または血清ペプシノーゲンI・II検査が一次スクリーニングとして用いられ.その後内視鏡検査が行われるようになりました。 日本.韓国ともに内視鏡による検診は徐々に増えてきていますが.職員や自治体にとっては費用の問題があります。 その他.スクリーニングや早期警戒・早期診断に利用できるマーカーを表1に示す。 近年.血液や便.組織検体からより多くのマイクロRNA（microRNA）を検出し.スクリーニングや予後判定に利用できることが研究により明らかにされていますが.まだ成熟しているとは言えません。
IV. 診断
100年前.胃がんの術前診断は主にビスマスX線によるものであったが.1923年にイギリスの医師が胃液中の酸濃度を測定し.患者に炭を含む牛乳を食べてもらい胃排出障害を調べることで早期胃がんを診断するようになった。 1940年代に入ると.バリウム食が成熟し始め.体位を変えることで検査を改善する方法が経験されるようになった。
同時に.胃液の細胞診も試みられるようになった。 胃がんの診断に内視鏡が使われるようになったのは.1950年に日本で胃カメラが発明されてからのことです。 現在では.白色光内視鏡に加え.色素内視鏡など.さまざまな内視鏡が登場しています。 共焦点微小内視鏡の使用は臨床的価値が高いのですが.狭帯域画像拡大内視鏡が普及しているため.残念ながら現状ではまだ普及しているとは言えません。
2005年.国際萎縮研究グループは.胃粘膜の炎症反応と萎縮の程度について.New Sydney Gastritis Systemとは異なる以下のステージング基準を提案し.その後.国際ワーキンググループによりOLGA Grading and Staging Assessment Systemとしてまとめられました。 このシステムを用いると.III期およびIV期の萎縮性胃炎は.内視鏡的および病理学的な経過観察が必要となります。
病理診断については.2010年版の新WHO胃癌病期分類では.胃癌を腺癌.腺扁平上皮癌.髄質癌.肝細胞癌.扁平上皮癌.未分化癌の6タイプに分類しています。
V. 予防
胃がんの予防に本格的に注目されるようになったのは.ここ40年ほどのことです。 胃がん予防には.内視鏡による重度前がん粘膜の切除が有効である。 もう一つの簡単な予防法は.特に胃がんの発生率が高い地域で.ピロリ菌の除菌に変わりはありません。 最近の研究では.H. pylori除菌の長期的な予防効果が実証されています。 エポキシゲナーゼ2阻害剤もまた.潜在的に有効な化学予防剤であるが.心血管イベントの副作用を引き起こす可能性があるため.その使用は制限されている。 しかし.シクロオキシゲナーゼ2阻害剤との併用によるH. pyloriの除菌では.予防効果が高まらないことが研究で明らかにされています。
ビタミンの予防効果については何十年も前から議論されていますが.肯定的な見解の方が多いですね。 アリシン製剤とマルチビタミンの使用は.長期的な予防効果があることが文献で示唆されています。
VI. 併用療法
全米総合がんネットワーク（NCCN）は毎年.さまざまな悪性腫瘍の臨床実践ガイドラインを発表していますが.中国の学者たちは.胃がんの診断と治療のためのNCCN臨床ガイドラインの中国語版を翻訳し.出版しました。 また.「慢性胃炎に関する中国コンセンサス・オピニオン」（2012年.上海）や「早期胃がん検診と内視鏡診断・治療に関する中国コンセンサス・オピニオン」（2014年.長沙）もある程度.臨床の指針になっている。 現在では.腫瘍の病理学的種類や臨床病期と.患者の全身状態や臓器機能状態を組み合わせて治療する集学的チームワーク（MDIF）が採用されています。
1.内視鏡的治療
早期胃癌という概念は.1962年に日本の学者によって初めて紹介された。 リンパ節転移を認めない早期胃がんでは.腫瘍の浸潤深さに応じて内視鏡治療や手術が検討されます。 内視鏡治療は.従来の手術と比較して.有効性が同等であるだけでなく.低侵襲で合併症が少なく.比較的安価であることが特徴です。 そのため.早期胃がんに対する治療法の選択肢として推奨されています。 主な治療法は.内視鏡的粘膜切除術（EMR）と内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）です。
ポリープ状新生物の内視鏡治療は1968年に始まり.日本では1983年以降に内視鏡的粘膜切除術・剥離術が試みられるようになりました。 ESDはEMRに比べ全切除率が高く.局所再発率も低いが.穿孔などの合併症の発生率が高い。 近年.内視鏡医がロボットアームを用いて.片方のアームで粘膜を切り離し.もう片方のアームで粘膜を切除するという早期胃癌の内視鏡切除術が試みられており.その応用が期待されています。
2.外科的治療
1881年のBillroth胃切除術.1908年のRoux胃全摘術を基に.外科的アプローチは絶えず改良されてきました。 現在.一般的な手術方法としては.縮小手術.定位胃切除術.拡大手術があり.D2リンパ節の輪郭切除が胃癌の手術の標準とされています。
3.放射線治療
胃癌の放射線治療は1896年に始まり.当初はX線を用いていたが.高線量で損傷を受ける周辺臓器が多いこと.低線量では腫瘍が鈍感であることから.効果がなかった。 最近のメタアナリシスでは.化学療法との併用により.術前新アジュバント放射線治療と術後アジュバント放射線治療の両方が患者さんに有効であることが示されています。 私たちのガイドラインでは.放射線治療のターゲットとして.原発腫瘍の再発リスクの高い部位やリンパ節領域を特定するために.CTシミュレーションを使用することを推奨しています。
4.化学療法
1970年代にはマイトマイシンC.5-フルオロウラシル.アドリアマイシンによる化学療法レジメンが普及し.1987年にはエトポシド.シスプラチン（CDDP）レジメンが登場.ここ10年ほどはS-1単剤.イリノテカン（CPT_11）を中心としたレジメンが主流となってきている。 2010年のGASTRIC研究会では.新しい治療プロトコルの開発に取り組んでいます。
GASTRIC研究グループ（Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration）による2010年のメタアナリシスでは.アジュバント化学療法は無病生存率と全生存率を有意に改善し.5年生存率が約50％増加することが示されています。 5年生存率は約50％増加し.フルオロウラシルを含む化学療法レジメンは死亡率を有意に減少させました。 化学療法は現在.緩和化学療法.アジュバント化学療法.ネオアジュバント化学療法に分類されています。
5.生物学的療法
胃がんに対する全く新しい治療法で.主に非特異的免疫増強剤.サイトカイン療法.分子標的治療などがあります。 非特異的免疫増強剤は免疫機能の抑制が少なく.代表的な薬剤としてBCG（bacillus calmette-guerin）.Su streptococcal lyophilized powder（OK-432）などがあります。 サイトカイン療法には.IL-2.IFN.TNF.コロニー刺激因子.リンパカイン活性化キラー細胞（LAK細胞）などがあります。
分子標的治療薬は.現在人気のある治療法です。 胃がんの再発・転移を抑えるため.術後の不顕性病変や小さな残存病変の除去に適しています。 主な方式は以下の通りです。
EGFR（上皮細胞増殖因子受容体）に対する標的治療薬で.セツキシマブモノクローナル抗体.パニーモノクローナル抗体など.抗EGFRモノクローナル抗体が代表的。 また.ゲフィチニブなどのEGFR阻害剤も使用可能です。
(2) 胃がんの7～34％はヒト上皮細胞増殖因子受容体2（HER2）陽性であり.これに対するモノクローナル抗体が有効な場合が多く.その代表がトラスツズマブで.第3相臨床試験で生存期間中央値を有意に改善することが示されました。
最も代表的なモノクローナル抗体はトラスツズマブで.第III相臨床試験において患者さんの生存期間中央値を改善することが示されています。
結論として.胃癌の臨床管理は近年.国際的にも国内的にも大きく変化し.急速に進展しています。 胃がんを治す.完全に防ぐという目的はまだ達成されていませんが.今後の研究の道筋を示しました。