大腸癌の肝転移は.臨床の現場ではよく見られることです。 ステージIVの大腸がん患者の約25％が肝転移を併発しており.約50％の患者が最終的に肝転移を起こす。肝転移を有する患者の85％は診断時に切除不能とされ.切除不能患者の10年生存率は10％未満である。 現在.大腸がんの肝転移の患者さんには.条件によってはラジオ波焼灼療法などの治療がより有効であることが示されていますが.外科的切除が唯一の治療手段と考えられているのです
現在.肝転移の治療には.内科的腫瘍治療と外科的腫瘍治療の併用（オンコサージ）が日常的に行われています。 全身化学療法は.切除不能な肝転移を切除可能な病変に変えるために用いられ.患者さんの治療目標を緩和から治癒に変える可能性があります。 “ネオアジュバント化学療法 “です。
大腸癌の肝転移の治療は.外科医として多くの要因を考慮する必要があり.その結果.治療方針が決定されることが多い。
1.原発巣の病期分類 肝転移の治療成績は病期が遅いほど悪く.リンパ節転移はOSとDFSの独立した陰性予後因子である。
2.術前CEA値。 一般にCEAの値が高いほど予後は悪く.CEA>200ng/mLを予後不良因子とする研究もある。
3.肝転移の数.大きさ。 数が多い（＞4）.直径が大きい（＞5CM）ほど腫瘍の負荷が重く.治療成績が悪いと予測されますが.腫瘍の数や大きさは.完全切除が可能かどうかの判断基準にはなりえません R0切除が可能であれば.患者さんはまだ利益を得ることができます。
4.同時転移と無病期間。 原発巣の切除から肝転移の発生までの期間が12ヶ月未満であれば.腫瘍の攻撃性が高いと予測されます。
5.肝外転移。 従来.肝外転移（EHD）は肝切除の禁忌とされてきた。 しかし.現在の技術の向上は.例えば孤立性肺転移を併せ持つような.一部の選択性の高い患者さんに恩恵をもたらしています。
6.手術断端 R0切除は有効性を保証するものであるが.近年の化学療法の進歩により.局所再発率は上昇すると思われるが.限界微小転移の残存（R1）切除や高周波等による治療は.全生存期間（OS）にほとんど影響を与えない。
7.術中・術後因子 術中出血や術後合併症は.体の免疫機能に影響を与えたり.術後化学療法の使用を遅らせたりして.治療効果を上げられない場合があります。
8.術前化学療法に対する腫瘍の画像的・病理学的反応の評価。 化学療法後の腫瘍の縮小は.RECIST評価で判断し.特に縮小後に転化した患者はより恩恵を受ける。しかし.ベバシズマブと化学療法を併用する場合.ベバシズマブの抗血管新生作用のために.その性能は腫瘍の体積変化ではないので.RECIST基準はこの状況の評価に適していない.代謝やその他の画像評価の他の検知がより正確になることに注意すべきです。
肝転移の治療後に画像上完全寛解（rCR）が可能であり.一部の患者さんにとっては良好な治療成績となります。 しかし.画像上の完全寛解と病理上の完全寛解（PCR）が一致しないことを考えると.やはり術後補助化学療法と併用して.元の腫瘍部位を可能な限りR0に切除することが望まれます。 また.術後検体の腫瘍退縮度（TRG）は治療に対する腫瘍の反応を予測し.腫瘍の完全寛解はより良い治療結果を予測する。
9.その他.分子生物学的な指標をいくつか。 例えば.KRAS.BRAF.循環腫瘍細胞（CTC）等も予後と関連する可能性がある。
肝転移が切除可能かどうかの判断には.さまざまな要素が絡んできます。 切除不能または切除可能な患者さんには.包括的な評価が必要です。 中山大学医学部付属病院の大腸がんMDTチームは.このようなすべての患者さんに対して包括的な分析と評価を行っています。 MRIは1CM以下の病変ではCTよりも検出率が高いことから.現在.肝転移の転移巣の画像評価はMRIで行われている。 原発巣が根治的に切除可能であること.または過去に切除されていること.全身状態がそれを可能にすること.切除不能な肝外転移がないことが肝切除の前提条件となる。 肝転移のR0切除を行うかどうかの判断は.肝臓の解剖学的基盤や病変の範囲.残存肝量（FLR）が30％以上となるように肝機能をできるだけ温存し.2つの連続した肝区画が存在することが前提になります。 切除の判断基準には相対的なものがありますが.実際には一律の基準を設けることは難しく.このことが.この領域における現在の臨床研究の結果に大きなばらつきがある大きな理由の一つとなっています。 例えば.肝門部に位置する転移は.数や大きさは少ないものの.切除不能と定義され.PRが達成されなくても10％減で化学療法後にうまく転化できる可能性があります。 以前は手術の禁忌とされていた両葉多発性腫瘍やバルキー腫瘍も.手術手技や化学療法の発展により.切除可能な腫瘍の適応となりつつあります。 もちろん.技術的に切除可能だからといって必ずしも生存率が向上するわけではありません。例えば.転移が多い患者さんや腫瘍が大きい患者さんは.腫瘍の生物学的性質もより攻撃的で.私たちはこれを生物学的に切除不能と呼んでいます。
R0肝切除をよりよく達成するために.全身化学療法に加えて.術前治療に多くの戦略が用いられている：門脈塞栓術（PVE）.段階的肝切除.門脈結紮（PVL）肝切除（ALPPS）in situ分離術併用術.肝転移に対するラジオ波（RFA）.肝動脈灌流（HAI）などの戦略により.転換率は向上させることができる。
1.PVEは.境界型FLR患者において.手術の安全性を高めるための術前治療として使用することができます。 PVEの禁忌は.腫瘍の門脈への浸潤.門脈血栓症.重度の門脈圧亢進症などである。 段階的肝切除は.まず小手術でFLR肝区域を温存してすべての転移を除去し.その後4～6サイクルの化学療法または待機を行い.その間にPVEを導入して画像評価後に二次処置を行えば.切除不能または切除可能な腫瘍が切除可能になる場合があります。 は役に立ちません。
2.ALPPSは.PVEに代わる新たなFLR増加のための技術です。 ALPPSはPVEよりも早くFLRを増加させる方法であり.PVEが失敗した後でも試みることができ.in situ肝切除法を用いて3日間で平均63％の容積増加を示唆する文献もある。
3.RFAは熱傷で腫瘍細胞を死滅させるため.経皮的.腫瘍摘出.術中でありながら.より良い肝臓温存を達成することができます。 周術期の化学療法に有効で.転移が3個以下.腫瘍径が3CM以下.CEA値が低いとRFA治療の有効性が予測される。
HAIは.全量全身化学療法やRFAと併用することで.90%を超える奏効率と24%〜47%の転換切除率を達成することができます。
切除可能な患者におけるネオアジュバント化学療法の現在の理論的根拠は.EORTC 40983試験に基づいており.周術期のFOLFOXレジメンはPFSを改善したが.最終OSを有意に改善しなかったことから.化学療法は現在.特に孤立性転移の場合.切除可能な患者には慎重に使用されている。 最近行われたセツキシマブと化学療法の併用に関するNew EPOC試験では.切除可能な患者さんでは標的薬剤の使用がマイナスに働く可能性が示唆されており.切除可能な患者さんへの標的薬剤の使用は.切除可能かどうかということも含めて総合的に検討する必要があると考えられます。
切除不能な患者さんでは.ダウンステージを目的とした化学療法が行われます。 フランスで行われたAdamの研究では.化学療法により12.5%の患者さんが当初切除不能であったのが切除可能に変化しました。 セツキシマブ化学療法を併用したCELIM試験の結果.R0切除率は34％であった。 全身化学療法の適用は.病変の完全奏効よりも切除不能病変を切除可能病変に転換することを目的としています。 少なくとも4サイクルの化学療法を必須とし.2カ月ごとの審査で切除可能状態が確認され次第.外科的切除を行い.4カ月後の化学療法実施後に病変が進行した場合は.2次化学療法への変更を検討することが必要です。 現在.FOLFOX.FOLFIRI.FOLFOXIRI.bevacizumabとcetuximabの併用などのレジメンが検討できる。 根治切除後の補助化学療法は依然として推奨されており.周術期（術前・術後）化学療法を6ヶ月完了することが推奨される。
ベバシズマブは.VEGFに対するヒト化モノクローナル抗体で.転移性大腸がんにおいて肝切除率および奏効率を改善することが示されています（ORR78％.転換率40％）。 大腸癌MDTチームが.近年.当院で肝転移に限局した大腸癌患者の治療をまとめた。 患者さんはbevacizumab投与群と非投与群に分けられ.XELOX.FOLFOX.FOLFIRIの3つの化学療法レジメンが投与されました。 ベバシズマブ群と化学療法単独群に分けると.PRとSDはそれぞれ59.4%.40.6%.38.6%.50%であり.ベバシズマブ併用白金製剤含有化学療法レジメンは.非白金製剤含有化学療法レジメンより肝転移の切除率が高い（80% vs 50%.p=0.08）ことが分かった。 安全性については.bevacizumab群では許容範囲内の副作用（12.5％）が認められました。
大腸がんの肝転移に直面する外科医にとって.その意思決定は集学的チーム（MDT）の支援に裏打ちされたものである必要があります。 大腸がん治療では.外科腫瘍学.内科.放射線治療.画像診断.病理学などの各分野の専門医.口腔外科医.栄養士などの関連専門家がチームを組み.患者さんを中心に総合的に判断し.患者さんに最適な治療計画を提供するようにしています。