腸閉塞とは.腸の内容物が正常に機能しない.または通過が妨げられる状態のことです。 閉塞の原因により.機械的腸閉塞.動的腸閉塞.血行力学的腸閉塞に.腸壁の血流障害の有無により.単純腸閉塞.絞扼性腸閉塞に.閉塞の高さにより.高位腸閉塞.低位腸閉塞に分類されます。
単純な腸閉塞が起こると.腸の内容物の通過障害を克服するために.腸閉塞の上方で蠕動運動が増加する。 同時に.腸管腔は.主に胃腸の分泌物の滞留による液体とガスの蓄積によって拡張し.飲み込んだ空気.血液によって腸管腔内に拡散したガス.腸管内容物の細菌分解によって生じたガスによって腸管腔内に多量のガスが蓄積されることになります。 腸閉塞の部位が低いほど.また長いほど.腸管の拡張は顕著になります。 腸閉塞の下では.腸管は萎縮し.空っぽか.少量の糞便しか溜まっていません。
急性腸閉塞では.腸管が急速に拡張し.腸壁が薄くなって腸管内腔の圧力が上昇し.ある地点で腸壁への血流障害が発生します。 最初は静脈還流が阻害され.腸壁の毛細血管や小静脈が陥没し.腸壁がうっ血して浮腫み.肥厚します。 低酸素の結果.毛細血管の透過性が高まり.腸壁に出血斑ができ.血性滲出液が腸管内や腹腔内に漏出します。 血流障害の発生に伴い.その後.動脈血流の閉塞や血栓症が起こり.腸管の虚血性壊死を引き起こします。
腸閉塞の主な臨床症状は.腹痛.嘔吐.腹部膨満感や排便停止.疲労感などで.一般に閉塞部位が高いほど早期に嘔吐が起こります。 合併症によっては.より複雑な臨床症状を呈することがあります。
CTの普及とCT技術の進歩.特にスパイラルCTの応用により.CTは腸閉塞の診断においてますます重要な役割を果たしています。 CTは腹部単純撮影やバリウム注腸ではわからない腸壁の肥厚や腸壁への血液供給の異常.腸間膜や腹腔内の病的変化の有無などを明らかにでき.閉塞原因や閉塞部位の特定.絞扼性の判定に多くのメリットを持ち.状態の変化の観察.治療指針として重要な役割を担います。 変化を観察し.治療の指針にするために重要です。 したがって.CTが使用できる病院では.腸閉塞の検査に第一選択として使用することができます。
CT検査のタイミングは.閉塞部位や程度を正しく判断するために.消化管減圧術の前に実施するのがベストです。 腸閉塞か不完全閉塞か臨床的に明らかでない場合は.経口2～4％ヨード含有造影剤を使用することができる。 エンハンスメントスキャンは診断に大きな価値があり.腸閉塞のルーチン検査として行うべきものです。
I. 腸閉塞の基本的な徴候
X線による症状。
拡張した腸管の湾曲は.立位腹部平滑フィルムでアーチ状に確認されます。 腸管湾曲部の張力が低い場合.アーチ状の腸管湾曲部の液面が広く長く.液面の上の気柱が低く平坦で.液面がアーチ状の腸管湾曲部の下壁の上部に沈んでおり.これを長液平標識といい.腸管湾曲部の液面が狭く.気柱が高ければ短液平標識.あるいは液面が2つ隣接し.その上の膨らんだ腸管湾曲部は連続して逆「U」字型を示し.腸管内腔が 腸管弯曲部に大量の液体が溜まっている場合.腸管腔縁部の浮腫性肥厚粘膜ヒダの下にガスが溜まり.立位平板フィルムで腸管腔縁部に斜めに並んだ小さな液面を確認でき.これをビーズサインと呼びます。 垂直位では.大腸の液面のほとんどは長下行結腸にあるが.さらに液がたまると.大腸の肝・脾弯曲部にあふれ.横行結腸に広い液面を形成したり.両側の上行結腸または下行結腸の縁に.半月状ヒダの縁下に少量のガスが集まってできた小さな平行液面を見ることがある。
超音波の所見。
閉塞部上部の腸管は著しく拡張し.腸管内腔は多量の液体で満たされています。 閉塞部の近位端では蠕動運動が認められ.高速の液流.逆流.”gas over water “のサインを示します。 麻痺性腸閉塞では.蠕動運動が低下するか.消失します。 腸管側副血管の縦断面の粘膜ヒダは明瞭で.浮腫や肥厚を伴い.”piano key” や “fish spur” サインとして現れることがあります。 腸管側副血管の曲がりやねじれが “コーヒー豆サイン “を形成することがあります。
CT所見
腸閉塞が起こると.体液やガスが溜まって腸管腔が広がり.閉塞部位が低く.腔が拡張している時間が長いほど.閉塞部位の下の腔は萎縮して空になったり.少量の糞便があるだけで.顕著になります。 萎縮した腸管.特に腸間膜管は拡張した腸管の圧迫により変位する可能性があることに注意が必要である。低レベルの閉塞では.上部空腸は拡張しないことがある（特に胃腸の減圧後）。
直径が著しく大きくなった腸管の拡張は.気液面として見えるか.完全に液で満たされている場合もあり.腸壁は薄くなっている。 腸管遠位部の著しい崩壊と.腸管遠位部と近位部の著しい径の差は.腸閉塞の診断において非常に貴重な徴候である。
回盲弁の拡張は.強調画像でより強調され.腸管壁の肥厚が限定的であると錯覚するため.腫瘤と間違われやすいが.形態の対称性.上行結腸と回腸の両方の拡張の有無で鑑別が可能である。 右半月の閉塞はまた.液体を伴う虫垂の拡張を引き起こし.拡張した盲腸の下壁に付着した薄くて滑らかな壁の小さな管状構造として現れる。
クローズドカラー腸閉塞
閉塞性腸管閉塞は.腸管側副血管の腸管長軸方向の回転による腸管ねじれが主な原因ですが.腸管の一部分の両端を縮めた線維性バンドが癒着して閉塞性側副血管となることもあります。 小腸の一部.小腸の全部.S状結腸に見られることがあります。
レントゲン写真所見
腸間膜を軸として形成される小スパンの畳み込み腸管結節は.腸間膜の浮腫収縮により.結節が「C」型.「8」型.花弁型.バナナひも型などの特殊な配列を形成し.仰臥位で見るとわかりやすくなる。
閉じた側廊の近位腸管にガスや液体が充満すると.閉じた側廊が拡張して.コーヒー豆のように縁が滑らかな楕円形の側廊を形成するので.コーヒー豆徴候と呼ばれます。 閉じた腸管弯曲が完全に液体で満たされると.輪郭がはっきりした丸い軟部組織の塊に見え.これを偽腫瘍徴候といいます。
通常.空腸は左上腹部.回腸は右下腹部にありますが.小腸を180°または奇数回ねじると.回腸が左上腹部.空腸が右下腹部へ移動してしまいます。
閉塞性S状結腸捻転では.S状結腸は著しく拡張し.横径が10cmを超えることもあり.立位では2つの広い液面を見ることができる。 拡張したS状結腸は馬蹄形をしており.馬蹄の丸みを帯びた上部は中・上腹部に達しています。 バリウム注腸検査では.S状結腸の下部にバリウムが充満し.徐々に上に向かって薄くなり.先端が鳥のくちばし状に片側を向いています。
CTプレゼンテーション
スキャンしたレベルが閉じた冠状動脈を通過するとき.2つの拡張した腸管のループに見えることがある。 レベルが閉じた冠状動脈の根元に近づくと.隣接する2つの腸管のループの距離が徐々に近づくのが見え.閉じた冠状動脈がスキャンしたレベルと平行になると.拡張したU字形の冠状動脈として見える。 レベルが閉じたコラテラルの根元を通過すると.腸管の変形が見られ.腸捻転の場合は三角形の軟組織密度陰影として現れる。 スキャンが閉じたコラテラルの入力と出力を通過するとき.2つの隣接する萎縮した腸のループが見える。 閉じた冠状動脈の入力セグメントまたは出力セグメントの長軸がCTスキャンレベルと平行な場合.ねじれの結果.入力端は徐々に細くなり.出力セグメントは太くなり.CT画像上で「くちばしサイン」として表示されます。
閉塞性腸閉塞では.腸間膜血管束のCT画像にも一定の特徴があり.拡張した腸管側副血管の腸間膜血管が閉塞性副血管の根元に向かって放射状に収束し.腸管捻転時には収束した腸間膜血管が「whirl sign」を形成することがあります。 中央の軟部組織の密度影は.拡張した小血管に囲まれた上腸間膜動脈である。
閉塞性腸閉塞は.後述するように絞扼性腸閉塞に発展することがあります。
狭小腸管閉塞
CT所見
腸閉塞により腸壁の血流障害が生じた場合.腸閉塞の基本的な徴候に加え.以下のようなCT症状を伴うことがあります。
(1) 腸壁は円形で左右対称に肥厚し.厚さは約0.5~1.0cmで.分節的に分布していることがあります。 腸壁は層状になり.厚くなった粘膜下浮腫のサインである「ターゲットサイン」や「ダブルハローサイン」として現れるようです。 空腸では.拡張した腸管ループ（Kerckringの襞）の消失が見られる。
(2)強化スキャンで.腸壁が強化されないか.著しく弱くなっている。 遅延走査では.正常な腸壁はもはや強化されていないが.病変部の壁は時間の経過とともに正常な腸壁の程度まで強化されるようである。
(3) 腸捻転のsmooth beak signは.閉塞した腸壁の浮腫性肥厚と腸間膜の鬱血・浮腫によりserrated beak signとなる。
(4) 腸間膜血管は正常な構造を失い.徐々に太く放射状になり.閉塞部の外側に広がっていく。
(5)腹水が溜まっていること。 最初は少量で腹膜腔に集まり.次第に多量になって拡散分布し.腹膜腔や腸間膜の密度を上昇させる。
(6) 腸管壁の梗塞がある場合.腸管壁内に気泡が見られる。 また.腸間膜静脈や門脈にガスシャドウが見られ.腸間膜動脈・静脈血栓症が強調スキャンで検出されることがある。
局在性の診断
拡張した腸管側副血管の形態的特徴や.拡張・萎縮した腸管の移動部位から閉塞部位を特定することができる。 拡張した腸管側副血管の数が少なく.ほとんどが上腹部にある場合.閉塞部位は空腸であり.拡張した腸管の空腸円形襞を確認することができる。 拡張した回腸側副血管の大部分が腹部全体を覆い.さらにガスや液面があり.大腸にガスがないか少量のガスしかないが.拡張や液面がない場合.閉塞部位は回腸遠位部である。 大腸の閉塞は.閉塞部近位端の気液平面による拡張で現れ.拡張した大腸には大腸袋や半月状ひだが認められる。 小腸はほとんど拡張していないか.あまり拡張していない。
動的腸閉塞は.ほとんどが小腸と大腸のびまん性膨張・拡張として現れ.大腸はより顕著で.その中にガスや液面が見られ.胃にも大量のガスが見られることがあります。
病因診断
腸閉塞の原因は.腸管癒着.原発性・続発性腫瘍.クローン病.血管病変.寄生虫.結石.便塊.腹部ヘルニア.慢性大腸憩室炎.腸重積.腸捻転など複雑で多様であります。 CTは腹部プレーンフィルムと比較して.閉塞の病理診断に大きな役割を果たすことができます。
腸管癒着は閉塞の約1/3を占め.ワイドウィンドウ法を用いることで.癒着のコード.位置.周囲の腸管や腹壁との関係などをよく観察することができます。
腫瘍による腸閉塞の場合.通常.CTにより腫瘍の位置や周囲の組織・臓器への浸潤の程度を正確に把握することができます。 エンハンスメントスキャンは診断に非常に重要で.肝転移.リンパ節腫脹.周囲の腸や臓器への浸潤など.腫瘍の他の徴候を探すことに注意を払う必要があります。
炎症性狭窄では.腫瘍による狭窄よりもCTで腸管内腔の狭窄が明らかである。
胆石性腸閉塞はあまり一般的ではなく.そのCT表示にはRigler triadと呼ばれる一定の特徴があります。
(1)腸管側副血管の液剤による気化・拡張。
(2)下腹部の異所性石灰化胆石。
(3)胆嚢または胆管に少量のガスがあること。
CTによる腸閉塞の診断では.腹腔内・腹腔外ヘルニアの有無.2つ以上の病因の有無（腸捻転を伴う癒着.腹部ヘルニアなど）.2つ以上の腸閉塞部位の有無（結核による腸の多発狭窄.広範囲の癒着腸閉塞など）.先天的腸管奇形の有無も考慮する必要があります。