前立腺肥大症は.中高年男性に排尿障害を引き起こす最も一般的な良性疾患である。 主な症状は.前立腺の間質成分および腺成分の組織学的拡大.前立腺の解剖学的拡大.ウロダイナミック法による膀胱出口の閉塞.主に下部尿路の臨床症状である。 両者の間に有意な相関関係はなく.平均的な前立腺肥大症の患者はこれらの特徴を両方とも備えてはいない。
I. 病因と疫学
前立腺肥大症の病因はまだよく分かっていない。 前立腺肥大症が起こるには.加齢と精巣の機能の両方が必要です。 国内の学者による清朝の高齢宦官26人の調査では.21人で前立腺が完全にアクセス不能.または著しく萎縮していることが判明し.精巣からのアンドロゲン分泌が前立腺の成長.構造.機能的完全性の維持に重要な役割を果たすことが示唆されました。
前立腺肥大症は.体内のアンドロゲンとエストロゲンのアンバランスと密接に関係しています。 男性ホルモンの代表格であるテストステロンは.5-リダクターゼという酵素によってジヒドロテストステロンに変換され.前立腺に作用することが分かっています。 しかし.アンドロゲンによる前立腺肥大症のメカニズムはまだ明らかになっておらず.多くの学者は.間葉系細胞と上皮系細胞の増殖とアポトーシスのバランスの崩壊に関係していると考えています。 エストロゲン.成長因子.炎症性メディエーター.神経伝達物質.遺伝も前立腺肥大に関与しています。
剖検で見つかった組織学的前立腺肥大の民族性には地域差がほとんどないが.臨床的前立腺肥大の疫学にはかなりの差があり.アジア人は米国人に比べて中等度から重度の前立腺肥大に関連する症状を発症しやすいことが研究で示唆されている。 高齢者における前立腺肥大の発生率は年齢とともに増加し.通常は40歳以降に初発し.60歳以上では50％.80歳では80％以上に達することがデータから示唆されています。 しかし.これらの患者は常に臨床症状を示すわけではなく.現在では下部尿路症状.排尿困難および/または最大尿流速15ml/s未満を伴う前立腺肥大が臨床的に重要であると考えられている。
II.病理学
McNealは.前立腺をその発生学的起源により.尿道周囲腺.末梢.中枢および移動性ゾーンに分類している。 すべての前立腺肥大症結節は.前立腺の転移腺帯および尿道周囲に発生する。 間質性過形成は.前立腺肥大症の主な病理学的特徴である。 肥大した結節は.前立腺の他の部分を圧迫して「手術用包皮」と呼ばれるものを形成し.前立腺によって明確に区分されるため.前立腺切除術の際に切除されます。 また.前立腺肥大症は前立腺がんの前段階ではありませんが.約10％の割合で周辺部からの前立腺がんが見られます。
前立腺肥大症は膀胱出口閉塞の原因となりますが.閉塞の程度は前立腺の体積に比例するのではなく.前立腺肥大の位置や形状に直接関係します。 前立腺と膀胱頚部開口部には多数のa受容体が存在し.a1受容体の活性化により前立腺の尿道抵抗が著しく増加することが知られている。
前立腺肥大症は下部尿路閉塞を引き起こし.様々な病態生理的変化をもたらします。 一つは.尿管間隆起の膀胱側面への延長.尿管開口部の後面への移動.尿道を乗り越える抵抗の増大による強制尿管筋の代償性肥大.海綿体室や仮性尿管まで形成されることである。 閉塞が長期間解除されないと.強制排尿筋は徐々に脱力し.膀胱壁は薄くなり.収縮力が低下する。 膀胱鉗子の肥厚により尿管膀胱壁セグメントが長くなり硬くなり.尿管閉塞に至ることがある。 膀胱閉塞後は尿管膀胱壁セグメントが再び短くなり.閉塞による膀胱内圧上昇の影響で膀胱尿管逆流が起こり.最終的に水腎症.腎不全に至ることがある。
臨床症状
前立腺肥大症の症状は.病的変化とともに徐々に現れ.患者さんは50歳を過ぎてから発症する傾向があります。 症状の重さは前立腺の大きさに比例するのではなく.閉塞の度合いや感染の有無に比例します。
主な症状は下部尿路症状や併発症です。
1.LUTSの臨床症状には以下のようなものがあります。
蓄尿期の症状としては.頻尿.尿意切迫.尿失禁.夜間頻尿の増加.蓄尿期の症状としては.排尿の躊躇.排尿困難.間欠排尿.排尿後の症状としては.不完全排尿.排尿後の垂れ流しなどがあげられる。
2.合併症
(1) 血尿：前立腺肥大による前立腺表面の静脈瘤は.高齢男性に多い血尿の原因の一つである。
(2) 尿路感染症：下部尿路閉塞を引き起こす前立腺肥大症は.尿路感染症を引き起こす可能性が非常に高く.特に残尿がある場合は感染の確率が高くなります。
(3) 膀胱結石：長期にわたる下部尿路閉塞.特に残尿感の増大.尿中の結晶の膀胱への蓄積.尿路感染症の合併頻発などが膀胱結石の形成に寄与しています。
(4) 腎機能障害：主に前立腺肥大の晩期症状で.食欲不振.貧血.むくみ等として現れる。 したがって.原因不明の腎不全の症状がある高齢男性は.まず前立腺肥大症を除外する必要があります。
4.診断と鑑別診断
1.診断 LUTSを主訴とする50歳以上の男性患者は.まずPPHの可能性を検討する必要がある。 したがって.前立腺肥大症の臨床診断は.患者さんの症状から難しくなく.一般的には以下のような検査が必要となります。
(1)直腸触診：これは簡単だが重要な診断方法であり.すべての患者がこの検査を受ける必要がある。 肛門括約筋の緊張（神経因性膀胱機能障害を見分けるため）と前立腺の状態を確認し.前立腺の大きさ.形.感触.結節の有無.圧迫痛の有無に注意することが重要です。 前立腺肥大の場合.最初の徴候は前立腺中央部の溝が浅くなったり.消失したりすることです。 これをもとに前立腺肥大の初期診断を行うことができます。 前立腺に疑わしい結節や硬い感触が見つかった場合は.超音波ガイド下で組織生検を行い.前立腺がんを除外する必要があります。
(2) 超音波検査：超音波検査により.前立腺の形態や構造を把握し.前立腺の体積や残尿量を把握することができます。 また.初期の前立腺がんを発見し.超音波ガイド下での前立腺の組織生検を行うことができます。 経直腸的超音波検査は.経腹的ルートよりも前立腺の体積や内部構造を正確に把握することができ.現在では一般的に使用されています。
(3)尿流量：患者の尿量が150～200mlであれば.より正確な結果が得られる。 最も重要なパラメータは最大尿流量（Qmax）で.Qmax≧15ml/sが正常とされる。 また.尿流量は前立腺肥大症患者の治療前後の効果判定に最適なパラメータの一つです。
(4) ウロダイナミクス：圧流速曲線により.起立筋の機能を解析し.膀胱頸部閉塞の有無を判定する検査です。 特に.外科的治療を考えている患者さんには重要です。
(5) 膀胱鏡検査：膀胱鏡検査は前立腺肥大症の診断には必要ないが.尿道狭窄や膀胱内占拠性病変の合併が疑われる場合は推奨される。
(6) 血清中前立腺特異抗原（PSA）：前立腺がんの重要なスクリーニング指標である。 PSAが4.0ng/ml以上の患者は前立腺がんを考慮すべきであるが.前立腺肥大.尿路感染.前立腺穿刺.カテーテル留置など.PSAに影響を与える要因は多数存在する。
(7) 血中クレアチニン（クレアチニン）： BPHによる膀胱出口閉塞は.腎機能障害を引き起こす可能性がある。 この検査は.水腎症や尿管拡張のある患者さんの腎機能判定のために適応されます。
(8) その他：定期的な尿検査により.尿路感染症を検出することができる。 ウロダイナミック検査は.手術の効果を評価したり.特定の神経因性排尿障害との鑑別の手段として用いることができます。
2.鑑別診断
(1) 神経因性膀胱機能障害：臨床症状は前立腺肥大症とよく似ており.主に排尿困難.残尿感増加.水腎症.腎機能低下などが現れるが.前立腺は通常大きくなく.中枢・末梢神経系の障害歴があることが多い。ウロダイナミクス検査により診断が明確化される。
(2) 前立腺がん：前立腺肥大症の患者さんは.前立腺がんを合併している可能性があります。 したがって.前立腺肥大症患者における前立腺癌の臨床スクリーニング検査が必要である。 前立腺の直腸診で硬い結節を触知した場合.血清PSAが上昇した場合.経直腸的超音波検査で前立腺に疑わしい低エコー病変を認めた場合は.経直腸的前立腺生検を実施する必要があります。
(3)膀胱頸部閉塞症：発症年齢は若く.通常40代から50代です。 ウロダイナミクス検査で膀胱出口閉塞が認められるが.直腸触診や超音波検査で前立腺肥大が認められない場合.通常は慢性炎症性病変によるもので.膀胱鏡検査で同定することができる。